CR ziekteleerboek circulatiestelsel cardiale bijgeluiden

Wat wordt bedoelt met de puncta maxima?

De puncta maxima zijn de plaatsen op de thoraxwand waar de sluiting van de diverse kleppen (de harttonen) het best kunnen worden gehoord. Bij afwijkingen kunnen in deze gebieden ook hartgeruisen het best gehoord worden.

Wat veroorzaakt cardiale bijgeluiden (souffles)?

Cardiale bijgeluiden (souffles) ontstaan door wervelingen van het bloed die turbulentie veroorzaken. Er zijn cardiale en extracardiale oorsprongen van hartruizen. Ze worden veroorzaakt door veranderingen in de stroomsnelheid of viscociteit van het bloed —> hoe sneller bloedstroom en hoe dunner het bloed hoe harder het bijgeruis.

Aan de hand van welke kenmerken worden souffles beschreven?

• Intensiteit —> op schaal van 1 tot 6 inclusief het wel of niet waarneembaar zijn van een fremitus.

• punctum maximum

• tijdstip van de souffle (systolisch/diastolisch/continu)

• toonhoogte

• aard van de souffle (rauw/blazend/fluitend)

Waardoor worden functionele en pathologische hartgeruisen veroorzaakt?

• Functionele —> lage viscositeit van het bloed of (bij paard en kat) morfologische veranderingen van het hart. Het punctum maximum is dan vaak op de aortaklep.

• Pathologische —> stenose, klepinsufficiëntie of shunt.

Wat kan er over een souffle vastgesteld worden op basis van het punctum maximum, het tijdstip en de intensiteit van een bijgeruis?

Punctum maximum en tijdstip geven informatie over:

• De soort afwijking —> leggae (insufficiëntie), stenose of shunt

• De afwijkende klep (bij stenose of insufficiëntie) —> mitralis, tricuspidalis, aortaklep of pulmonalisklep

• De lokalisatie van de shunt

De intensiteit geeft informatie over de ernst van de afwijking. Algemeen:

• Bij stenose of insufficiëntie —> hoe luider hoe ernstiger

• Bij ventrikelseptumdefect —> hoe luider hoe kleiner het defect

Hoe wordt de oorzaak van een bijgeruis vastgesteld?

Met een echocardiogram met kleuren en spectraaldoppler.

Bij welk dier komen fysiologisch/functionele bijgeluiden (ook wel flow murmurs) vaak voor, waarom en om welke afwijkingen gaat het dan?

Bij paarden komen fsyiologische bijgeluiden vaak voor. De oorzaak is niet helemaal duidelijk, maar gedacht wordt dat de grootte van het paardenhart, grote circulerende volume en de viscositeit van het paardenbloed bijdrage aan de oorzaak. De afwijkingen die in paarde fysiologisch kunnen zijn (niet altijd):

• Gespleten eerste harttoon —> niet gelijktijdig sluiten van AV-kleppen

• Gespleten tweede hartttoon —> niet gelijktijdig sluiten van pulmonalisklep en aortaklep

• Atrial en ventricular premature depolarisation (APD en VPD)

• Continue souffle bij veulens (tot 3 dagen) door het nog niet volledig gesloten zijn van de ductus arteriosus.

• SA-blok

• Tweedegraads AV-blok

Welk fysiologisch hartgeruis kan er voorkomen bij pups en kittens (2-3 maanden) en hoe ontstaat deze?

Bij 15-30% van de pups komt een zachte systolische hartruis voor met een maximale intensiteit van 1-2/6 en punctum maximum bij de aortaklep. De oorzaak is een fysiologische anemie, omdat de Ht-waarde bij jonge dieren lager ligt.

Welk fysiologisch bijgeruis komt bij volwasse katten voor en hoe ontstaat deze?

Een zachte systolische hartruis die bij auscultatie niet te onderscheiden is van een pathologische hartruis. De oorzaak is onbekend.

Wat zijn voorbeelden van normale extracardiale bijgeluiden die te horen zijn bij hartauscultatie?

• Normale ademhalingsgeluiden

• De bruits de glou glou (klotsgeluiden) ten gevolge van een traumatische pericarditis bij het rund

• De krakende geluiden bij een pleuritis bij het rund

• Borborygmi (geluiden uit MDK)

Leiden kleplekkages bij paarden altijd tot klinische problemen?

Nee, geringe tot matige kleplekkages leiden over het algemeen niet tot klinische problemen bij paarden. Zo lang er geen klepafwijkingen zijn of andere hartafwijkingen komt het vaak symptoomloos voor.

Hoe kunnen systolische hartruizen veroorzaakt worden?

• Insufficiëntie van de mitralis- of tricupidalisklep

• Stenose van de aorta of a. pulmonalis

• Ventrikelseptumdefect

Hoe kan insufficiëntie van de mitralisklep veroorzaakt worden?

• Primaire klepaandoeningen

  • myxomateuze klepdegeneratie

  • congenitale malformatie

  • bacteriële endocarditis

  • Ruptuur van de chordae tendinae

  • Doorbuigen van de AV-kleppen

• Secundair aan een dilaterende cardiomyopatie of myocarditis. Bij katten vaak door systolic anterior motion (SAM) van de mitralisklep door hypertrofie van het linkerventrikel (bij hypertrofische cardiomyopathie).

Wat is systolic anterior motion (van de mitralisklep) en hoe ontstaat dit?

Bij systolic anterior motion (SAM) van de mitralisklep beweegt de septale blad van de mitralisklep richting het septum tussen de ventrikels. Hierdoor ontstaat aan de ene kant een mitralisklepinsufficiëntie en aan de andere kant een dynamische obstructie van de linker ventrikel uitstroombaan (DLVOTO). Het ontstaat meestal door een concentrische hypertrofie van het linkerventrikel (bv bij hypertrofische cardiomyopathie). Hierdoor verandert de positie van de papillairspieren (spiertjes aan de AV-kleppen), waardoor het centrale blad open wordt getrokken.

Hoe kan een tricuspidalisklepinsufficiëntie ontstaan

Het heeft vergelijkbare oorzaken als mitralisklepinsufficiëntie. Bijvoorbeeld:

• Klepdegeneratie

• Klepdysplasie

• Dilaterende cardiomyopathie

• Aritmogene cardiomyopathie van de rechterventrikel

• Pulmonale hypertensie

• Ernstige pulmonalisstenose

• Endocarditis (bij rund)

Bij geringe insufficiënties zal er geen souffle gehoord worden.

Bij welke diersoorten komen aorta- of pulmonalisstenose vaak voor en hoe ontstaat dit?

Bij de hond is het de meest voorkomende aangeboren afwijking. Aortastenose is bij paard, rund en kat erg zeldzaam en als het wel ontstaat is het meestal als gevolg van klepafwijkingen ten gevolge van endocarditis.

Van wat voor shunting (links-rechts of rechts-links) is er sprake bij een ventrikelseptumdefect en waar is het punctum maximum van de souffle (en waarom)?

Bij ventrikelseptumdefect vindt links-rechts shunting plaats (omdat de druk in het rechterharthelft lager is dan in het linkerharthelft). De souffle is te horen in het gebied van de tricuspidalisklep, omdat de bloedstroom van links naar rechts turbulentie veroorzaakt in het gebied waar ook de tricuspidalisklep te vinden is.

Veroorzaakt een atriumseptumdefect een souffle?

Meestal niet, omdat het drukverschil tussen de twee atria te gering is om een turbulente bloedstroom te veroorzaken. Bij een groot defect met links-rechts shunting kan wel een pulmonalisstenose ontstaan, waardoor een zacht systolisch geruis te horen is (punctum maximum in pulmonalisklep).

Welke aandoeningen kunnen een diastolische souffle veroorzaken?

• Fenestraties van de aortaklep

• Aortaklep-insufficiëntie

• Pulmonalisklep insufficiëntie

• Stenose van de AV-kleppen

• Patente foramen ovale (een atriumseptumdefect) —> bij rund

Waarom worden diastolische bijgeluiden (bij hond en kat) zelden ontdekt?

Omdat deze zeer zacht zijn en omdat de aandoeningen die diastolische bijgeluiden veroorzaken zeer zeldzaam zijn. Als er wel een diastolisch bijgeluid aanwezig is gaat dit vaak ook gepaard met een veel luider systolisch geruis.

Wat is kenmerkend voor een aortaklep-insufficiëntie bij paard?

Het is een veel voorkomende afwijking die zich kenmerkt door een luide holodiastolische souffle gepaard met een steile pols.

Bij welk tijdstip in de hartcyclus kan je het bijgeluid van een persisterende ductus arteriosus (met links-rechts shunting) horen?

Een persisterende ductus arteriosus veroorzaakt een continu bijgeluid en is dus tijdens de gehele hartcyclus te horen.

Wat is ‘galop’ (als het gaat om auscultatie van het hart bij hond en kat)?

Galop is wanneer er een hoorbare derde of vierde harttoon is bij asucultatie van het hart bij hond/kat. Deze extra harttonen zijn te horen tijdens de diastole.

Wat zin de eerste, tweede, derde en vierde harttonen en welke zijn bij de verschillende diersoorten onder fysiologische omstandigheden te horen?

• Eerste harttoon → sluiten AV-kleppen (begin systole)

• Tweede harttoon —> sluiten aortaklep en a. pulmonalisklep (begin diastole)

• Derde harttoon —> (snelle) vulling van het hart in vroege diastole

• Vierde harttoon —> samentrekking van de boezems in late diastole

In alle dieren zijn in fysiologische omstandigheden de eerste en tweede harttoon te horen. Bij paarden kunnen ook de derde en vierde harttoon gehoord worden en bij rund kan bij 10% de derde en bij 30% de vierde harttoon gehoord worden. Bij hond en kat zijn alleen 1 en 2 te horen.

Waardoor kan een derde en vierde harttoon bij hond en kat veroorzaakt worden?

• Derde harttoon —> ernstige volumebelasting van de linker ventrikel (meestal door een dilaterende cardiomyopathie). Komt het meest voor bij hond.

• Vierde harttoon —> diastolische disfunctie van de linker ventrikel (bv door hypertrofische cardiomyopathie). Komt het meest voor bij kat.

Bestaan er extra harttonen tijdens de systole?

Ja, bij de hond kan in het vroegste stadium van een myxomateuze mitralisklepdegeneratie een extra systolische harttoon gehoord worden (systolick click).

Met welke aanvullende diagnostiek kan makkelijker het onderscheid gemaakt worden tussen galop, systolick click en gespleten harttonen?

Met fonocardiografie (PCG) kan een grafische weergave gemaakt worden van de harttonen.