Les 2: ADHD

kernkenmerken ADHD

-        Aandacht: wegdromen, afleidbaar, oppervlakkig, kortstondig

-        Hyperactiviteit: wriemelen, prutsen, niet stilzitten, druk

-        Impulsiviteit: ongeduldig, praatgraag, onnadenkend

presentaties ADHD

-        ADHD, overwegend aandachtsdeficiënt – ADD (I)

-        ADHD, overwegend hyperactief/impulsief (HI)

-        ADHD, gecombineerde representatie (C)

DSM-5 diagnostische criteria

1. inattention: 6 of meer

2. hyperactivity: 6 of meer samen met volgende

3. impulsivity

inattention (DSM-5)

6 or more of the following:

• Lack of attention to details / careless mistakes

• Difficulty sustaining attention

• Does not seem to listen

• Does not follow through on instructions (easily side-tracked)

• Difficulty organizing tasks and activities

• Avoids sustained mental efforts

• Loses and misplaces objects

• Easily distracted

• Forgetful in daily activities

hyperactivity (DSM-5)

• Fidgetiness (head or feet) / squirms in seat

• Leaves seat frequently

• Running about / feeling restless

• Excessively loud or noisy

• Always “on the go”

• Talks excessively

impulsivity (DSM-5)

• Blurts out answers

• Difficulty waiting his or her turn

• Tends to act without thinking

ADHD presentaties ifv leeftijd

o   Vanaf kinderleeftijd is de onaandachtige presentatie het meest prevalent

o   Grootste proportie gecombineerde type is op kinderleeftijd

o   In de hulpverlening liggen de verhoudingen anders: meer gecombineerde type aangezien zij meer problemen ondervinden

1 dimensie model

De kans dat symptomen gerelateerd zijn, is klein → slechts 1 dimensie, dus 3 types zijn niet nodig

2 gecorreleerde factoren

Er zijn 2 dimensies, gecombineerde type is gewoon een samengaan v 2 dimensies

3 gecorreleerde factoren

3-dimensioneel model

2e orde modellen

een algemene factor en daarmee deels correlerende aparte factoren

4: De 2 zijn waar, al die symptomen vormen 1 problematiek en het kan zijn dat die problematiek zich splitst in 2 dimensies (pijl v boven naar onder)

5: idem, maar 3 dimensies

bij adolescenten

bifactor modellen

met een onafhankelijke algemene factor

6: Gezamenlijke clustering staat los v aparte dimensies → er bestaan 3 “ziektes”: 1 waar je alle symptomen hebt, 1 ziekte aandachtsprobleem en 1 ziekte hyperactiviteit

7: idem, maar 4 “ziektes”

bij kinderen

ADHD en emotionele problemen ifv leeftijd (studie)

• ADHD voorspelt emotionele problemen consistent doorheen de kindertijd tot in de adolescentie, terwijl emotionele problemen niet leiden tot meer ADHD

• Deze prospectieve associatie bleek volledig gemedieerd door genetische factoren

ernstverloop ifv leeftijd (studie)

• ADHD-symptomen verminderen met de leeftijd

• 2 trajecten: childhood limited (zwart) en persistent (blauw)

genetische risicoscore

alle genen die we kennen met een associatie op ADHD

o   Meten → veel: meer kans op persistentie (wordt echter niet gedaan in praktijk, want duur)

Vooral voorspellend voor persisterende vormen

multicomorbiditeit

op jonge leeftijd al veel comorbiditeiten (gedrags-, emotionele problemen…) zegt iets over de ernstgraad en onmacht vh kind om met gedrag om te kunnen gaan

prevalentie ADHD

meer dan de helft van de K&J met een diagnose bereiken die diagnose niet meer in volwassenheid

dunedin study

prospectieve geboortecohorte v 0 tot 38j

-        Op kinderleeftijd veel meer jongens, maar bij volwassenen is dit gelijk aan meisjes → alle meisjes persistent en maar 1/3 jongens??

-        Op kinderleeftijd veel comorbiditeit met neurocognitieve problemen

 

follow forward

diegenen die op kinderleeftijd voldeden aan criteria, hoe zit het daarmee als zij volwassen zijn

-        85% voldeed niet meer

-        Slechts 3 vd 61 voldeden nog volledig aan de criteria → hoe zit het dan met de rest (die 3%)?

feedback

hoe scoorden volwassenen op kinderleeftijd op de criteria

-        78% voldeed niet aan criteria op kinderleeftijd

-        10% wel → de 3%

adult onset

ADHD die ontstaat op volwassen leeftijd

studie (Cooper et al)

• Deel vd adult onset cases heeft subklinische niveaus v ADHD op kinderleeftijd

• Deel vd adult onset cases heeft op kinderleeftijd een heel ander profiel:

  • Geen verhoogde niveaus v ADHD symptomen

  • Geen associatie met gekende cognitieve profiel (EF)

studie (Riglin et al)

• Parent rated late onset ADHD geassocieerd met cognitief profiel bij kinderen en met polygene risicoscores en betere ondersteuningsbronnen (individueel en gezien verbaal IQ, leesVH’en, gezinsinkomen, onderwijsniveau moeder) op kinderleeftijd

• Self rated late onset ADHD vertoonde die associaties niet

full remission

o   Symptomen onder cut-off volgens alle informanten

o   Geen impairment meer

o   Geen lopende behandelingen meer

persistentie

≥ 5 symptomen en impairment

partiële remissie

er tussenin

ADHDynamisch

remissie ≠ recovery

biomarkers

biologische meetbare parameters

erfelijkheid ADHD

zeer hoog, 75%

hetzelfde als bij schirofrenie

genetische bepaaldheid

proportie vd variantie die kan verklaard worden door genetische factoren

volumevermindering hersenen

puur anatomisch

o   Vnl thv frontale kwab, hersenkernen en cerebellum

o   Meisjes hebben sowieso kleinere hersenen

o   Volumetrisch (inhoud) verschil bij ADHD → laagste lijn altijd de ADHD groep

o   Verschillen even groot bij jongens en meisjes

oppervlaktevermindering hersenschors

o   Breed verspreid over de hersenschors

informatieverwerking

verloopt minder accuraat

inhibitie-opdracht

activatie van andere gebieden ipv ACC

o   ACC moet de remming doen zodat je je kan concerteren op een opdracht  niet bij ADHD

PETscan

zegt iets over welke stukken vd hersenen er aan het werken zijn

verminderde connectiviteit

o   # verbindingen tss hersendelen → minder bij ADHD, minder snelheid in samenwerken v versch hersendelen

o   Verbindingen zorgen ervoor dat versch delen vd hersenen kunnen samenwerken → door zaken veel te doen en ze te leren, vormen deze verbindingen en wordt iets automatisch

executieve functies (EF)

onderactief

o   Aandacht: frontopariëtaal → minder actief bij ADHD

mind-wandering

overactief

o  Bij ADHD default netwerk meer actief = dromerig netwerk

ADHD en hersenen

1. globale volumevermindering vd hersenen

2. oppervlaktevermindering vd hersenschors

3. informatieverwerking verloopt minder accuraat

4. activatie v andere gebieden bij inhibitie-opdracht ipv ACC

5. verminderde connectiviteit

6. executieve functies onderactief

7. mind-wandering overactief

default netwerk

• actief bij interne mind-wandering (= je gedachten de vrije loop laten)

• Bij ADHD meer aan het werk en krachtiger → moeilijker om vh ene naar het andere te schakelen, makkelijker in hun hoofd met vanalles bezig

taak georiënteerde netwerken

actief bij extern gericht cognitieve inspanning

• Vooral vooraan, maar ook verspreid over de hersenen

• Tegengestelde v default netwerk

ventral-attention netwerk

regelt het switchen tss beide

• Wat is belangrijk en relevant → intrinsieke motivatie

• Minder makkelijk te activeren bij ADHD

• “eens dat bij bezig is met iets dan gaat het, maar de switch maken om te starten is moeilijk”

neurotransmissie

hersencellen produceren elektrische signalen → die elektrische potentialen worden verspreid in netwerken door axonen → het signaal wordt vd ene naar de andere cel doorgegeven → die overdracht gebeurt thv de synapsen

dopamine transmissie

Speelt een belangrijke rol bij…

o   Initiatie en coördinatie v beweging

o   Bekrachtigingsverwerking

o   Executieve functies

Dopamine-banen vooral tss dieperliggende kernen en frontale kwab + banen die naar cerebellum gaan → delen vd hersenen die actief zijn als je nadenkt

dopamine en neuropsychiatrie

• ziekte v Parkinson, schizofrenie, ASS

• ADHD

• verslaving (ook getriggerd door oa cocaïne)

dopamine-hypothese bij ADHD

verminderde prikkeloverdracht in de dopamine-netwerken leidt tot disfuncties in EF en motivationele functies

ADHD geassocieerd met

• Dopamine-gerelateerde gen-polymorfismen

• Minder dopamine-receptoren in de hersenkernen

• Verhoogd # dopamine-transporters (DAT) in +/- 70% v ADHD

methylphenidaat (MPH)

in meest bekende medicatie voor ADHD, bv Rilatine

amfetamines (AMF)

1 product in België, wel vaker AMF echt als poeder voorgeschreven, ook in sport gebruikt als pepmiddel om uithouding te verbeteren

dubbele werking: zelfde als MPH + meer dopamine productie → hierdoor krachtigere werking

stimulantia

-        Stimuleren de kinderen niet, maar stimuleren op hersenniveau

-        Informatieverwerking verloopt minder krachtig en dat gaan ze stimuleren

-        Daardoor worden kinderen rustiger

-        Omdat info die v buiten naar binnen komt relevant wordt en ze hier iets mee kunnen doen

rechtstreekse meting hersenen

• via EEG, ERP

• via functionele scans: PET-scan, fMRI-scan

onrechtstreekse meting hersenen

Via neuropsychologisch onderzoek v functies met een vermeende neurologische achtergrond: EF, motivatie …

frontale kwab en ADHD

-        Dorsolaterale prefrontale cortex (DPFC)

-        Anterior cingulate cortex (ACC)

-        Orbitofrontale cortex (OFC)

EF en ADHD

• WG: houdt info vast

• overige EF: bewerken v info

executieve controle (EC)

• Consistente bevinding dat K&J met ADHD slechter presteren op een reeks v EF taken

• Relatie ADHD en EC is kwantitatief dimensioneel: hoe ernstiger ADHD, hoe groter EF-deficit

• Er is variatie in sterkte vd associatie tss ADHD en AC, maar geen enkele taak/parameter is meer dan matig geassocieerd

• Een combinatie v EC-taken is een betere maat voor ADHD, maar momenteel is er nog geen standaardprofiel

• Er is niet 1 EC-proces dat een meer specifieke associatie toont

stroop responsinhibitietest

·       Geneigd om het woord te zeggen, maar je moet iets wat minder geautomatiseerd is eerder zeggen

·       Pre-potent: pregreprorameerde (lezen) is het snelste en sterkste  krachtig, potent: meeste impact

·       Iets wat iemand met ADHD constant ervaart

·       Als je iets moet inhiberen, dan gaat dit moeilijker bij mensen die hoog scoren op ADHD

stop-signaal taak

voor inhibitie

Geprogrammeerd om meteen te duwen, maar dit moet onderdrukt worden

uitstel v beloning bij ADHD

• Kiezen voor snelle, kleine beloningen eerder dan voor uitgestelde, grotere beloning

• Effect v beloning dooft sneller uit in de tijd

• Kunnen weinig uitstel v beloning verdragen, zelfs als deze groter is

escape delay incentive task (EDI)

test gebeurt in scanner waar kinderen soms wachten kunnen vermijden en op andere momenten kan dat niet → wat gebeurt er in de hersenen als kinderen door hebben dat ze moeten wachten

delay aversion

Insula activeert meer bij kinderen met ADHD wanneer ze niet kunnen ontsnappen aan het wachten

Het wachten op beloning is dus lastig en zelfs aversief

ADHD en tijdsperceptie

• Kinderen met ADHD maken meer en grotere fouten hierin, de tijd lijkt trager te gaan

• Dat in combinatie met iets dat aversie opwekt, maakt dit nog lastiger

• Dagelijks leven: denken dat je nog veel tijd hebt en dan te laat ergens aan beginnen: uitstelgedrag, te laat komen …

complexiteit ADHD

elk ind met ADHD kan meer dan 1 disfunctie vertonen

heterogeniteit ADHD

versch ind’en met ADHD kunnen versch combinaties v deficits vertonen

contextafhankelijkheid ADHD

prestaties en disfuncties bij ADHD variëren ifv de context (bv met of zonder beloning, toezicht, tijdsdruk…)

transdiagnostische ADHD

zelfde neuropsychologische disfuncties zijn ook geassocieerd met andere neuropsychiatrische aandoeningen

kandidaat omgevingsfactoren

• geluidshinder

• luchtverontreiniging, loodvergiftiging

• omega-3 vetzuur tekort

• kleurstoffen en bewaarmiddelen

• verwaarlozing

• perinataal

• roken tijdens zwangerschap

passieve gen-omgevingscorrelatie

als je geboren bent met veel ADHD-kenmerken en ze zijn hoog genetisch, dan is de kans reëel dat 1 v je ouders ook die kenmerken heeft → omringd door 1 of meer mensen die ook hyper etc zijn → zaken worden minder makkelijk aangeleerd, omdat je ouders hier ook moeite mee hebben

actieve gen-omgevingscorrelatie

als je de hele tijd onaandachtig bent en veel wiebelt en rondloopt, dan ga je minder oppikken vd leerstof

reactieve gen-omgevingscorrelatie

de lkr gaat je beu worden, je opmerkingen en straffen geven

gen-omgevingsinteractie (GxE)

Er gebeurt toevallig iets in je leven en als je daar gevoelig voor bent (bv depressie) dan zal je een probleem ontwikkelen

differential susceptability

in een betrokken ouderlijke omgeving zal ADHD zich enkel ontwikkelen indien hoog-genetisch, bij lage betrokkenheid zal ADHD al tot uiting komen bij een lagere genetische lading

niet-farmacologische behandelingen ADHD

-        Restrictief eliminatiedieet: hypo-allergische voeding, indivdiueel aangepast

-        Dieet met uitsluiting v kunstmatige kleurstoffen

-        Vetzuur supplementen

-        Cognitieve training: WG training, aandachtstraining, EF training

-        Neurofeedback (EEG-biofeedback) training

-        Gedragsinterventies: gebaseerd op sociaal leren of operante technieken

dieet

ADHD gedrag owv allergie v bep voeding → kunnen we dit gedrag identificeren en weglaten uit het eten zodat het gedrag verbeterd → 2 fasen:

1)     Hypoallergeen dieet: op een paar voedingsstoffen gezet waar zo goed als niemand allergisch voor is (bv rijst) → 5 saaie producten → gevraagd: verandert er iets? (als nee, dan geen nut om er mee verder te gaan)

2)     Telkens meer voedingsstoffen toevoegen → bij sommige kinderen verergerde het gedrag na toevoeging v product x, maar niet voor ieder kind hetzelfde (bv vaak citrus, chocolade…) → niet zo dat je kon zeggen aan welke voeding het algemeen ligt

E-nummers voeding

aan een groep kinderen extra drankjes gegeven met veel kleurstoffen ivm een groep met natuurlijke stoffen

o   Alle kinderen verschuiven een beetje naar rechts → kleurstoffen maken ons allemaal een beetje drukker

cognitieve training EF

redelijke effecten door bril v ouders, klein effect door bril v lkr’en

omega-3

heel klein effect

neuro-feedback

kind voor laptop zetten en dat verbinden met hersenen → automatisch feedback over alertheid v hersenen

o   Vliegtuig vliegt omhoog bij veel concentratie

o   Als dit naar beneden gaat, word je automatisch terug alert door hier op te focussen

o   Opdracht: houd het vliegtuig 20min omhoog (is mogelijk), dit een # x per week doen, ¾ x per week

o   Lijkt te werken volgens ouders <> lkr’en zien niks

gedragstherapie

ouders technieken leren, zoals onmiddellijk bekrachtigen, dingen door de vingers zien, door bril kijken met kennis v ADHD…, zodat ze het beter verdragen

o   Poging om pos relatie tss ouders en kinderen met ADHD sterk te houden (zodat ze dit gedrag niet persoonlijke interpreteren, want dit kan het gedrag nog versterken)

o   Bewijs dat dit effect heeft voor de relatie en het niet-ontstaan v gedragsproblemen

preschool ADHD treatment

Wat bij heel kleine kindjes zonder echte diagnose?

o   Soms zodanig hyper en slechte concentratie dat ze niks leren

o   Vooral werken met oudertraining om relatie goed te houden en om ze te leren kalmte te bewaren

o   Medicatie als het een gevaarsituatie wordt, eerder niet

Enig bewijs v MPH-effect vanaf 4j

o   Kleinere, maar significante verschillen

o   Meer bijwerkingen

o   Lagere doseringen

→ Geen formele indicatie in België

stimulantia

groei

• 1 cm/j minder in eerste 1-3j v behandeling (gem gesproken, dus ook kinderen met grotere achterstand)

• Dose-response associatie

• Volledig ingehaald 2j na stop

hersenontwikkeling

• 2 tonen geen verschillen in hersenstructuur

• 4 tonen meer normalisatie met medicatie: nucleus caudatus, witte stof, dikke hersenschots, cingulate anterior gyrus

vaak neveneffecten

jommeke-effect

je probeert iets goeds te doen, maar er zijn neveneffecten  goede zaak: de poort is niet zomaar open om voor iedereen op elk moment medicatie voor te schrijven  balans tss nood en gevaren vd behandeling

langetermijn effecten medicatie

Vergelijking ongevallen tijdens periodes met/zonder medicatie (Zweden, 5-18j, jongens en meisjes)

• Redelijk groot verschil: bijna 1SD met medicatie

Vergelijking criminaliteit tss periodes met/zonder medicatie (Zweden)

• Reductie met 32% bij mannen en 41% bij vrouwen

ADHD op kinderleeftijd

een dimensionele, heterogene, multicausale, dynamische en diagnostische realiteit. Die zowel in heden als toekomst een hypotheek legt op heel wat ontwikkelingsdomeinen en dus klinische zorg verantwoordt