💊5. gyak.: Fejfájásra ható szerek és Köszvény kezelésében használatos gyógyszerek

A13

Fejfájás kötelező hatóanyagok

Sumatriptan

Eletriptan

Lasmiditan

Rimegepant

Galcanezumab

Cinnarizin

Propanolol

Verapamil

Valproate

Amytriptyline

Primer fejfájások

Ismeretlen eredetű fejfájás szindróma, nem más kórállapot kísérő tünete

Másodlagos fejfájások

Más elsődleges kórállapot kísérő tünete, a kórállapot maga akár életveszélyes is lehet (pl. trauma, hipertónia, tumor)

Primer fejfájások típusai

Migrén: aurával, aura nélkül, egyéb szubtípusok

Trigemino-autonom fejfájások: cluster, krónikus paroxismalis hemicrania (→ indomethacin)

Tenziós

Fájdalomcsillapító túlhasználatából eredő fejfájás

Migrén

Epizodikusan fellépő, ismétlődő fejfájás, amely tüneti jellegű, erős, féloldali fájdalom és sajátos menetrendű kísérő tünetegyüttes jellemzi

Migrén kísérő tünetegyüttes

Pszichomotoros és neurológiai tünetek

Hányinger, hányás

Fotofóbia

Hangkerülés

Sápadtság

Migrén klasszikus szakaszai

1. Előfázis (prodroma): 1-2 nappal a roham előtt

2. Aura: neurológiai jelenségek (pl. látászavarok)

3. Fájdalmi fázis: féloldali fájdalom, gyakran vegetatív tünetekkel

4. Utófázis: irritábilitás, kimerültség

Migrén triggerek

Fizikális és pszichés

Hormonális okok

Időjárás

Diéta

Betegségek

Gyógyszerek (pl. nitrátok)

Migrén mechanizmusa

Még csak részben ismert

• Meninxek, cerebralis cranialis artériák fala - érzőneuronok (trigeminus)

• Centrális neurális zavar

Előfázis:

• Perivascularis szerotonerg neuronokból szerotonin felszabadulás

• Hatás az endothel 5HT receptorain → NO szabadul fel

• Izgatódnak a szenzoros idegvégződések és CGRP, SP, NK-A szabadul fel

Fájdalmi fázis:

• CGRP, SP, NK-A, bradykinin, hisztamin, prosztaglandiok hatnak

• → Vasodilatatio, fájdalom

Triptánok hatásmechanizmusa

5HT1-receptor agonisták (mindhárom fehérje G_i-protein kapcsolt)

• Vasoconstrictio

• Trigeminus gátlás → CGRP, VIP, SP…felszabadulás gátolt

5HT1B: intracranialis erek constrikciója, KIR

5HT1D: KIR, trigeminus idegvégződések

5HT1F: trigeminus idegvégződések

Triptánok kinetikája

Általában rövidhatásúak

Sumatriptan: rossz orális biohozzáférhetőség (15%), injektálható, nazálisan is adható

Többi (pl. Eletriptan): jobb orális biohozzáférhetőség → per os

Triptánok mellékhatásai

Coronariaspazmus (kontraindikáció!)

Hypertonia

Csökkentik a görcsküszöböt

Triptánok interakciói

Szerotonerg szerekkel (TCA, SSRI), MAO-inhibitorokkal, lítiummal tilos együtt adni → Serotonin szindróma veszély

Migrén kezelése: Rohamoldás

NSAIDok, Metoclopramid (hányáscsillapítás)

Triptánok

Lasmiditan

Ergot-származékok

Kismolekulájú CGRP antagonisták

Migrén kezelése: Rohamoldás - NSAIDok

Ibuprofen, naproxen, paracetamok, aspirin

+Metoclopramid → hányáscsillapító

Migrén kezelése: Rohamoldás - Triptánok

Sumatriptan, eletriptan

Hatásmechanizmus: 5HT_1B,D agonisták

Gátolják a vazokonstrikciót és a trigeminus jelátvitelt, a protein extravazációt

Mellékhatásként koronária spazmus lehet (iszkémiát, anginát provokálhat)

Migrén kezelése: Rohamoldás - Lasmiditan

Hatásmechanizmus: 5HT_1F agonista

Mellékhatás: szédülés

A koronáriaspazmus viszont ritka → előnyör iszkémiás szív-, és Raynaud betegekben

Migrén kezelése: Rohamoldás - Kismolekulájú CGRP antagonisták

Rimegepant

Profilaxisra is jó

Migrén kezelése: Profilaxis

Megközelítés: vazodilatáció indukció és a triggerelés csökkentése

Béta-blokkolók

Ca²⁺-csatorna blokkolók

Antidepresszánsok

Antiepileptikumok

Lisinopril, candesartan

Ösztrogén

CGRP megkötése monoklonáris antitesttel

Migrén kezelése: Profilaxis - Béta-blokkolók

Propanolol

Előnyös, ha a páciens stresszes, szorong

Migrén kezelése: Profilaxis - Ca²⁺-csatorna blokkolók

Cinnarizin: antihisztamin hatású → megelőzi a vesztibuláris provokáló faktorokat és tüneteket (pl. vertigo)

Verapamil mellkékhatások: sich sinus szindróma, bradycardia, hipotenzió

Migrén kezelése: Profilaxis - Antidepresszánsok

Amytriptylin: antikolinerg mellékhatások

Nem ismert a pontos mechanizmus, az antidepresszív dózisnál kisebb adagban is hatékonyak

Migrén kezelése: Profilaxis - Antiepileptikumok

pl. Valproate

Migrén kezelése: Profilaxis - Ösztrogén

Ciklushoz és posztmenopauzához asszociált migrén esetén

Migrén kezelése: Profilaxis - CGRP megkötése monoklonáris antitesttel

Galcanezumab

Havi 1x kell adni, s.c. és nagyjából 3 hónap alatt alakul ki a hatás

A mellékhatások jól tolerálhatók, de előfordulhat lokális reakció, kiütés, szédülés, obstipáció

Cluster típusú fejfájás

Migrénhez hasonlóan egyoldalo, retroorbitális, megsemmisítő fájdalom.

Gyakran kísérik szisztémás és lokális vegetatív tünetek:

• Azonos oldali orrfolyás

• Kivörösödő szem

• Könnyezés

• Ödéma

• Hányinger, hányás

Cluster típusú fejfájás terápia

Rohamoldás:

• Oxigén

• Triptánok (intranazálisan vagy subcutan)

• Ergot származékok

Profilaxis:

• Provokáló faktorok elkerülése

• Verapamil nagy dózisban

• Antiepileptikumok

• Galcanezumab

• (Lithium?, Melatonin?)

Tenziós fejfájás

Ez a leggyakoribb fejfájás típus

Tünetek: kétoldali, övszerűen szorító fejfájás, rendszerint vegetatív tünetek nélkül

Provokáló faktor: stressz

Terápia: NSAID, antidepresszáns, izomrelaxánsok

Köszvény kezelése kötelező hatóanyagok

Colchicin

Allopurinol

Rasburicase

Febuxostat

Húgysav

A purin anyagcsere végterméke

A normál szintje a vérben: 0,3-0,4 mmol/l

Filtrálódik a glomerulusban, de a proximális tubulusban reabszorbeálódik, a distalis tubulusban aktíval szekretálódik (~500 mg/nap)

Hyperurikaemia lehetséges okai

Fokozott húgysavtermelés

• Genetikai anyagcsere-rendellenesség (Lesch-Nyhan szindróma)

• Fokozott sejtszétesés (tumorok, citosztatikumok, sugárterápia)

Csökkent kiválasztás (~90%)

• Genetikai ok

• Húgysavval a kiválasztásért versengő gyógyszerek (pl. aspirin, diuretikumok)

• Metabolikus eltérések

Köszvényes roham patomechanizmusa

Rosszul oldódó mononatrium-urát (MSU) kristályok kicsapódnak

A kristályokat fagociták veszik fel

Lizoszomális károsodás

Sejtkárosodás → lizoszomális enzimek és urát kristályok szabadulnak fel

=> pH csökken (→ kicsapódás), szövetkárosodás, gyulladás, fájdalom

Gyulladás köszvényes rohamban

Az egyik központi eleme az NLRP3-inflammaszóma aktiválódása és IL-1béta termelődése

Akut köszvényes rohamban használatos szerek

NSAIDok

Glükökörtikoidok

Colchicin

IL-1R antagonista (anakinra)

IL-1béta ellenes monoklonáris antitest (canakinumab)

Akut köszvényes rohamban használatos szerek - NSAIDok

Pl.: indometacin, naproxen

Csökkentik a prosztaglandin szintézist és gátolják a Na-urát kristályok fagocitózisát

NEM: aspirin és egyéb szalicilátok (versengés az eliminációnál)

Akut köszvényes rohamban használatos szerek - Glükokortikoidok

Pl.: prednisolon

Komplex mechanizmussal gyulladáscsökkentő hatás

Adás gyors abbahagyása köszvényes rohamot válthat ki

Colchicin hatásmechanizmus

Mikrotubulus gátló

Csökkenti a leukociták migrációját és fagocitózisát

Csökkenti az LTB4 és az IL-1béta szintézist

Colchicin farmakokinetika

Jó orális felszívódás

~9ó a felezési idő

CYP3A4 metabolizálja → CYP gátlókkal veszélyes interakciók

Colchicin mellékhatások

Gyakoriak, különösen a korábbi iv. adást követően

Gasztrointesztinális: gyomor-bélrendszeri nyálkahártya károsodás → hányinger, hányás, hasmenés, vérzéses gasztroenteritisz

Neurotoxicitás: akár bénulás, légzésleállás

Myeloszupresszió

Vesekárosodás

Májkárosodás

Colchicin indikáció

Akut köszvényes roham

(Alacsony dózisban fenntartó kezelésre is alkalmas lehet)

Krónikus hyperurikaemiában használatos szerek

Húgysav keletkezésének gátlása

• Allopurinol

• Febuxostat

Húgysav eliminációjának serkentése

• Rasburicase

• (Urikozúriás szerek)

Allopurinol

Hipoxantin analóg

Csökken a hipoxantin és a xantin lebontása → kiürülnek a vesén keresztül, nem képződik belőlük húgysav

Allopurinol kinetika

Jó abszorpció

~40 perces felezési idő

Aktív metabolitja képződik: oxipurinol (30 órás felezési idő)

Allopurinol mellékhatások

Ritkák (1-2%)

Köszvényes roham provokálása: főleg a kezelés kezdetén fordulhat elő → ilyenkor NSAIDal, colchicinnel kombinációban kell adni

Allergiás reakciók: súlyos túérzékenységi szindróma léphet fel, elsősorban bőrtünetek formájában

Gyomor-bélrendszeri rendellenességek

Allopurinol indikáció

Krónikus hyperurikaemia esetén profilaktikus terápiában elsőként választandó

Febuxostat

A xantin-oxidáz működését gátolja → a hypoxantin-xantin és a xantin-húgysav átalakulás gátolt

Nem purin szerkezet

Febuxostat kinetika

Jó felszívódás

Májban metabolizálódik és inaktív metabolitok keletkeznek

Febuxostat indikáció

Fenntartó kezelés krónikus hiperurikémiában

Febuxostat mellékhatások

Hányás

Hasmenés

Májműködési zavarok

Kardiovaszkuláris toxicitás (?)

Rasburicase

Rekombináns urát-oxidáz (=urikáz)

Katalizálja a húgysav allantoinná történő lebontását → serkenti a húgysav eliminációját

Rasburicase farmakokinetika

I.v. adagoljuk

Rasburicase indikáció

Tumorlízis szindróma okozta hyperurikaemia

Profilaktikusan kemoterápia során

Rasburicase mellékhatás, kontraindikáció

MH: allergia, láz

KI: G6PDH hiány