Rheumatologie

RA zeichen

Leitsymptome +

Rheumahand: Schwanenhalsdeformität oder Knopflochseformität)

Rheumafuß: krallenzehen und Hammerzehen

Bakersyste (kniebeuge)

Gaenslen Zeichen - schmerzhafter Händedrück

Patologjite Rheumatologjike principe te pergjithshme

Per diagnozen: Röntgen, gelenksonografie dhe gelenkpunktion FÜR ALLE

Per terapine e atakeve akute: NSAR, gkk per schwere verlauf.

Per chronifizierung: DMARDs (metotrexat ose sulfasalazine), und biologische bDMARDS (IL inhibitoren , b zell therapie etz)

Klinik: außer Gelenke , rheumatologische erkrsnkungen betreffen auch:

Lunge: interstit lung erkr, pleuritis

Herz und gefäße: perikarditis, vaskulitis

Auge: uveitis, episkleritis, sicca symptomatik

Haut:exanthem, psoriasis, raynaud syndrom, ulzera

Niere: GN, niereninsuffizienz

Nervensystem: polyneuropathie

Gastrointenstinale und allgemeinesymptome.

Spezifsche Laborwerte der RA

• Anti-CCP-Antikörper (ACPA) → hohe Spezifität (~95–98 %) für RA; können schon früh positiv sein.

• Rheumafaktor (RF) → deutlich weniger spezifisch, kann auch bei anderen Autoimmunerkrankungen und chronischen Infektionen positiv sein.

• CRP und BSG → Entzündungsmarker, aber nicht spezifisch.

RA Behandlung Langfristig

Disease-modifying anti-rheumatic Drugs (DMARD).

• 1. Wahl Methotrexat (Tabletten: 7,5/ Woche p.o.

Gabe von 5mg Folsäure 24std nach Metrothexate um NW zu (Knochenmarkdepression, Nephrotoxizität). !! nach Metrothexate Gabe kein weder Penicilin noch NSAR- Gabe

• 2. Wahl: Leflunomid oder Sulfasalazin für Frauen mit Kinderwunsch oder Schwanger

• Andere: Hydroxychloroquin

• Biologicals: nur nebenbei mit Metrotexate und meisten bei schweren Verläufen oder Therapieresistenz.

– TNF-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab) kann zu einer latenten Tuberkulose reaktivieren oder

schweren Infektionen führen !!!!

– CD20-Inhibitor: Rituximab

– IL6-Inhibitoren: Tocilizumab

RA Behandlung Akuttherapie

Kälte, Bewegung

• NSAR oder Coxibe (wird bevorzugt wegen spezifischer Hemmung der COX-2.

NW: Kardiovaskuläre Risiko und Nierenschädigung

• GKK systemisch

• PPI + Vitamin D + Ca++ (wegen NSAR und GKK) !!!!

Kollagenosen

Eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen das eigene Immunsystem chronisch das Bindegewebe im Körper angreift. viele haben positive Antinukleären AK (ANA).

- SLE

- Systemische Sklerose: generalisierte Entzündung des Bindegewebes mit starker Fibrosierung der Haut ( Mikrostomie und mimische Starre des Gesichts) und der inneren Organe (z.B. Lungenfibrose oder Herzbeteiligung mit Myokarditis) ebenfalls Arthralgien und Myositis.

- Polymyositis und Dermatomyositis: Muskelschwäch im Bereich der Schulter-/ Beckenmuskulatur, bei Dermatomyositis zusaätzlich charakteristische Hautveränderung (z.B. Erytheme im Gesicht)

- Sjögren-Syndrom: chronische Entzündung vor allem der Speichel- und Tränendrüsen mit Xerostomie und Xerophtalmie, sog. Sicca-Symptomatik.

- Sharp-Syndrom (Mischkollagenose)

SLE antikörpern

• ANA sensitiv, aber nicht spezifisch

• Anti-dsDNA → relativ spezifisch für SLE,

• Anti-Sm (Smith-Antikörper) → sehr spezifisch für SLE

SLE Labor

Bei SLE können wir im Blutbild typische Zytopenien sehen:

• Leukopenie → häufig, insbesondere Lymphopenie

• Thrombozytopenie

• Anämie

  • häufig Anämie bei chronischer Entzündung

  • bei Autoimmunhämolyse: Coombs-positiv, ↑ Retikulozyten, ↑ LDH, ↓ Haptoglobin

• In schweren Fällen: Panzytopenie

Zusätzlich im Labor sehr wichtig: ↓ Komplement (C3/C4) und bei Lupusnephritis Proteinurie + Hämaturie.

SLE Behandlung

—!!Dauerhaft mit Chloroquinolonderivaten- Hydroxychloroquin oder chloroquin.

Leicht bis mittelschwere Verlauf: NSAR, Hydroxychloroquin, GKK bei Schüben

Schwere Verlauf: hochdosiertes GKK, immunsupressiva , biological.

Supportive therapie: einstellung der kv Risikofaktoren, osteoporoseprophylaxe, impfungen.

Harnsäure werte

Harnsäure-Normalwerte im Serum

• Frauen: ca. 2,4–6,0 mg/dL

• Männer: ca. 3,4–7,0 mg/dL

Hyperurikämie

• Klassisch: > 6,8 mg/dL

Hyperurikämie/Gicht Diagnose

• Anamnese und KU

• Bei einem akuten Anfall, Entzündungsparameter und Harnsäure im Blut und Urin kann erhöht oder normal sein. Deswegen wird im Intervall nach Abklingen empfohlen.

• Röntgen Gelenke (Tophi, im chronischen Gicht)

• Arthrozentese/Gelenkpunktion

Gicht Behandlung

Akuttherapie:

✓ Ruhigstellung und Hochlagerung der Gelenke

✓ Kühlen (fördert Kristallbildung aber schmezlindernd)

✓ Analgesie und Entzündungshemmung: Mittel der ersten Wahl: NSAR (!keine ASS, da die Nierenausscheidung verschlechtert)

✓Glukokortikoiden (z.B.Prednisolon) +PPI

✓Reservemedikament: Colchicin

Rezidivprophylaxe:

Lebensstiländerung: purinarme Kost (Muscheln, Garnelen, Innereien wie Leber), kein C2-Abusus, ggf. Gewichtsabnahme

Medikamentös: Ziel: Harnsäure <6mg/dL und klinische Remission

• 1. Wahl Urikostatika: Allopurinol hemmt Abbau von Purinen zu Harnsäure

• 2. Wahl Urikosurika: Probenecid (Urikosurik, hemmen Rückresorption von Harnsäure in Niere und fördern damit Harnsäureausscheidung)

•3. Ureolytikum: Rasburikase (besonders bei Tumorlyse- Syndrom, Chemotherapie, Strahlentherapie, myelo- oder lymphproliferativen Erkrankungen)

Die harnsäuresenkende Therapie sollte einschleichend begonnen werden, unter gleichzeitiger antiinflammatorischer Behandlung mit NSAID ggf.innerhalb der ersten 14 Tage. Im Gegensatz zu früher Empfehlungen ist eine Therapiebeginn auch während des akuten Gichtanfalls möglich.

Reaktive Arthritis

• Auslöser: vorausgegangene Infektion, z. B. Chlamydien oder enterale Erreger.

• Prinzip: Immunreaktion nach der Infektion → Gelenkentzündung.

• Gelenk selbst: meist steril, keine lebenden Erreger im Gelenk.

• Typisch: asymmetrische Oligoarthritis, v. a. Beine.

• Kann mit Urethritis, Konjunktivitis und Enthesitis einhergehen.

• Behandlung: Nsar, falls chlamydie: doxycyklin und partnerbehandlung!. Gkk für schwere verlaf. Mtt oder sulfasalazin für cheonifizierung.

PMR

Entzündliche rheumatorische Autoimmunerkrankung.

Symptomen: symmetrische myalgien in: schultergürtel, nacken und beckengürtel. Bewegungseinschränkungen, muskelschwäche, morgensteifigkeit 45-60 min. Begleitsympt: abgeschlangenheit, subfebrile Temp, gewichtsverlust, depression, nachtschweis.

Behandlung: prednisolon 15-24 mg für längere Zeit + osteoporose prophylaxe und blutdruck und zuckerwerte kontrolle. Bei unzureichende oder nw von gkk werden MTT oder biologika verwenden)

PMR und Riesenzellarteritis sind entzündliche Großgefäßerkrankungen und treten häufig gemeinsam auf. Ca. 40–60 % der Patienten mit RZA haben PMR-Symptome; umgekehrt haben einige PMR-Patienten eine (oft klinisch weniger offensichtliche) RZA.

Riesenzellarteritis symptomatik

Vaskulitis der mittelgrösen bis große Gefäße mit befall der Aorta und insb. A.Temporalis.

Ist autoimmunerkrankung, (alterserkrankung >70 jahre), bei ca.50% besteht zusätzlich eine PMR.

Symptomatik:

Allgemein: Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl, subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, depressive Verstimmung

Neue aufgetretene temporale Kopfschmerzen: Bohrend oder pulssynchron, meist anhaltend und als sehr stark empfunden + Gesteigerte Empfindlichkeit der Kopfhaut

Transiente oder permanente Sehstörungen (ca. ⅓ der Personen): Plötzliche, vollständige Erblindung (Amaurosis fugax wenn der Px sofort wieder sehen kann) - Amaurosis fugax, Flimmerskotome und flüchtige Gesichtsfeldausfälle sind Warnsymptome einer Erblindung!

Schnerzen beim Kauen (claudicatio masticatoria)

Riesenzellarteritis Diagnostik und Behandlung

1. Anamnese und KU:

• ältere Leute Insb. wichtig Palpation Temporalarterien bds.Typischerweise prominent tastbare, verhärtete, druckschmerzhafte und/oder pulslose Arterien

• Überprüfung periphere Pulse!!

• BD-Messung an beiden Armen: Blutdruckdifferenz (≥20 mmHg)

• Prüfung der Schulter- und Hüftbeweglichkeit (Polymyalgia rheumatica)

2. Labor:

Entzündungswerte: CRP↑ und BSG↑↑

Blutbild: Ggf. Leukozytose, Thrombozytose, Anämie —- Von entzündung

3. Bildgebung: Bei kranieller Symptomatik

- 1. Wahl: Duplexsonografie der Temporalarterien + Axillararterien (Gefäßstenosen oder -verschlüsse, Nicht- komprimierbares Halo-Zeichen- echoarme konzentrische wandverdickung durch Ödem der Arterienwand)

- Alternativ: HR-MRT der oberflächlichen Schädelarterien

-Biopsie der Temporalarterien (granulomatose Entzündung der Gefäswand, riesenzellen, intimeproliferstion/verdickung, zerstörung der Lamina elastica interna dadurch Lumeneinengung.

Behandlung:

Bei Augenbeteiligung innerhalb von wenigen Stunden bis ≤24 h

-Stationär hochdosiertes Methylprednisolon (500–1.000 mg/d i.v. 1-0-0 über 3–5 d,)

-Anschließend Prednisolon 40–60 mg/d p.o. 1-0-0 nach Erreichen der Remission

Ohne Augenbeteiligung: Glucocorticoide p.o.Ausschleichschema: Individuell über 1–2 Jahre. Wenn gkk sind KI: 1. Wahl: Tocilizumab.

Sarcoidose/ Löfgren syndrom

Die Sarkoidose ist eine multisystemische, granulomatöse Entzündungserkrankung unbekannter Ursache.

• 🫁 Lunge

• hiläre/bilaterale mediastinale Lymphknoten

👁 Augen → Uveitis

❤ Herz → Herzrhythmusstörungen, AV-Block, Herzinsuffizienz

🧠 Nervensystem → Neurosarkoidose

🧴 Haut → Erythema nodosum, Lupus pernio

🦴 Gelenke → Arthralgien/Arthritis

🫘 Niere → Hyperkalzämie/Hyperkalziurie → Nephrolithiasis - frage renale manifestationen der sarcoidose und zusammenhang zu hyperkalzämie

Pathophysiologie

Die genaue Ursache ist unbekannt. Vermutet wird eine überschießende zelluläre Immunreaktion, insbesondere durch T-Lymphozyten und Makrophagen.

➡ Dadurch entstehen Granulome.

2. Löfgren-Syndrom - Das ist eine akute Verlaufsform der Sarkoidose und hat eine sehr gute Prognose.

Klassische Trias: 1. Erythema nodosum + 2. bihiläre Lymphadenopathie + 3. akute Arthritis/Arthralgien, typischerweise Sprunggelenke

Zusätzlich häufig:

• Fieber

• Müdigkeit

• Gewichtsverlust

• erhöhte Entzündungswerte

Histologie - nichtverkäsende epitheloidzellige Granulome

Das ist ein sehr wichtiger Unterschied zu: Tuberkulose → typischerweise verkäsende Granulome.

Bei Sarkoidose können sich in Granulomen sogenannte Schaumann-Körperchen finden.

Labor

• ↑ ACE (Bei der Sarkoidose enthalten die Granulome viele Makrophagen. Diese können ebenfalls ACE produzieren.) - nicht spezifisch!!

• ↑ CRP/BSG

• ggf. Hyperkalzämie

• ggf. Hyperkalziurie

• ggf. erhöhte alkalische Phosphatase bei Leberbeteiligung

Warum Hyperkalzämie?

Makrophagen in den Granulomen können 1α-Hydroxylase exprimieren.

25-OH-Vitamin D → 1,25-(OH)₂-Vitamin D (Calcitriol) ↑ → Calciumaufnahme im Darm ↑ → Hyperkalzämie→ Nierensteinen

Bildgebende Verfahren:

Röntgen Thorax - bilaterale bihiläre Lymphadenopathie. Die Sarkoidose wird radiologisch häufig nach Scadding eingeteilt:

Stadium	Befund
0	normales Röntgen
I	bihiläre Lymphadenopathie
II	bihiläre Lymphadenopathie + pulmonale Infiltrate
III	pulmonale Infiltrate ohne Lymphadenopathie
IV	Lungenfibrose

CT-Thorax → genauerer Nachweis von Lymphknoten und pulmonalen Veränderungen

Bronchoskopie ggf. mit Lymphknotenbiopsie oder transbronchialer Biopsie.

Lungenfunktion - Bei pulmonaler Sarkoidose können auftreten:

• ↓ Vitalkapazität

• ↓ Diffusionskapazität

• restriktive Ventilationsstörung

Aber: Die Lungenfunktion kann anfangs auch normal sein.

Therapie

Nicht jede Sarkoidose muss behandelt werden!

Löfgren-Syndrom hat eine spontane Remission.

Bei milden Beschwerden: NSAR zur symptomatischen Therapie z. B. Ibuprofen.

Bei schweren Beschwerden: ➡ Glukokortikoide z. B. Prednisolon.

Bei chronischer/organbedrohender Sarkoidose:

1. Wahl: Glukokortikoide z. B. Prednisolon.

Bei Steroidabhängigkeit oder fehlendem Ansprechen können Immunsuppressiva eingesetzt werden, z. B.:

• Methotrexat

• Azathioprin

Bei refraktären Verläufen ggf. Biologika wie Infliximab.

Vaskulitiden Einteilung

Vaskulitiden = Entzündung der Blutgefäße → Gefäßwand wird entzündet → Stenose, Thrombose oder Aneurysma → Ischämie/Organschäden.

1. Großgefäßvaskulitiden

• Riesenzellarteriitis

• Polymyalgia rheumatica → häufig zusammen mit Riesenzellarteriitis

• Takayasu-Arteriitis → junge Frauen, Aorta und große Äste, abgeschwächte Pulse/Blutdruckdifferenzen

2. Mittelgefäßvaskulitiden

• Polyarteriitis nodosa (PAN) → mittelgroße Arterien, Niere/Haut/Nerven; keine Glomerulonephritis

• Kawasaki-Syndrom → v. a. Kinder; Gefahr von Koronaraneurysmen

3. Kleingefäßvaskulitiden (ANCA-assoziierte Glomerulonephritiden- nierenbeteiligung)

• Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) → HNO + Lunge + Niere;

• Mikroskopische Polyangiitis (MPA) → Niere + Lunge;

• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) → Asthma + Eosinophilie;

• IgA-Vaskulitis/Henoch-schönlein→ Purpura, Bauchschmerzen, Gelenke, Niere; v. a. Kinder (((( IgA‑Vaskulitis (Henoch–Schönlein) zeigt die klassische Trias: Purpura, Arthralgien und Bauchschmerzen, plus IgA‑Nephritis.))))

Vaskulitis ursachen und klinik.

• Primäre Vaskulitiden: Ursache meist unklar/idiopathisch → fehlgeleitete Autoimmunreaktion gegen Gefäßstrukturen.

• Sekundäre Vaskulitiden: ausgelöst durch eine andere Erkrankung oder einen Trigger:

  • Infektionen (z. B. Hepatitis B/C)

  • Medikamente → z. B. medikamenteninduzierte Vaskulitis - Penicilline, Cephalosporine, Sulfonamide, Allopurinol, Thiazide, Hydralazin, Propylthiouracil (PTU) und TNF-α-Hemmer.

  • Autoimmunerkrankungen → z. B. SLE (kollagenosen)

  • Maligne Erkrankungen → selten

  • Immunkomplexe → Ablagerung in Gefäßwänden

Pathophysiologisch: Immunreaktion → Entzündung der Gefäßwand → Gefäßverengung/Verschluss oder Gefäßwandzerstörung → Minderdurchblutung und Organschäden.

Körperliche Untersuchung bei Vaskulitis

Bei einer Vaskulitis untersuchen wir den Patienten vor allem systematisch nach Organbeteiligungen, weil Vaskulitiden praktisch jedes Organ betreffen können.

• Allgemein: Fieber, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Nachtschweiß

• Haut: Purpura, Petechien, Ulzera, Nekrosen, Livedo - nicht wegdrückbare purpra sind in igA vaskulitis zu sehen! - v. a. an

  den Unterschenkeln und am Gesäß. Ulcus cruris!!

• Pulse & Gefäße: Pulse beidseits vergleichen, Blutdruck an beiden Armen, Strömungsgeräusche

• Neurologisch: Sensibilitätsstörungen, Paresen → Hinweis auf Mononeuritis multiplex

• Niere: Blutdruck, Ödeme → Hinweis auf Nierenbeteiligung

• Lunge: Dyspnoe, Hämoptysen → mögliche pulmonale Kapillaritis

• HNO: chronische Sinusitis, Nasenulzera, Epistaxis → typisch bei GPA

• Augen: Visus prüfen, Augenentzündung (Episkleritis, Uveitis,Iritis/Iridocyclitis) ggf. auch Retinitis/Vaskulitis der Netzhaut)

• Gelenke/Muskeln: Arthralgien, Arthritis, Muskelschmerzen

• Abdomen: Bauchschmerzen → mögliche intestinale Ischämie

Besonders wichtig bei Großgefäßvaskulitiden:

• Riesenzellarteriitis: Temporalarterie palpieren → druckschmerzhaft, verdickt, pulslos? + Visus prüfen

• Takayasu: Pulse und Blutdruck an beiden Armen vergleichen + Gefäßgeräusche über großen Arterien

Vaskulitis Diagnostisches Vorgehen und behandlung

Anamnese + klinische Untersuchung

Labor

• BSG, CRP

• Blutbild

• Kreatinin/eGFR

• Urinstatus + Sediment → Hämaturie, Proteinurie, Zylinder

• ANA, ANCA

• Komplement C3/C4

• ggf. IgA, Kryoglobuline

• Hepatitis B/C je nach Verdacht

Bildgebung je nach betroffenen Gefäßen

• Duplexsonografie

• CT-/MR-Angiografie

• ggf. PET-CT bei Großgefäßvaskulitis (Mit FDG- fluordesoxyglukose- entzündete Zellen nehmen mehr fdg auf)

Biopsie, wenn möglich → häufig entscheidend für die Diagnose z. B. Temporalarterienbiopsie bei Riesenzellarteriitis oder Nierenbiopsie bei Glomerulonephritis.

Therapie – Grundprinzip

Sekundäre Vaskulitis: Ursache behandeln/Trigger entfernen → z. B. auslösendes Medikament absetzen, Infektion behandeln.

Primäre/systemische Vaskulitis:

• Glukokortikoide sind häufig Basistherapie

• bei schwerer Organbeteiligung zusätzlich Immunsuppression, z. B.:

  • Rituximab

  • Cyclophosphamid

  • Methotrexat/Azathioprin je nach Erkrankung und Phase