Les Insuffisances Rénales Aiguës (IRA)

Flashcards au format question-réponse basées sur la leçon consacrée aux Insuffisances Rénales Aiguës (IRA) rédigée par le Service de Néphrologie du CHU Sahloul.

Sur quelles recommandations internationales repose actuellement le diagnostic de certitude du caractère aigu d'une insuffisance rénale ?

Il repose sur les recommandations internationales KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012, basées sur l'augmentation de la créatinine sérique et/ou la diminution de la diurèse. Le critère de certitude est la présence d'une valeur normale de la fonction rénale dans les 3 mois précédents.

Quelle est l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) à l'hôpital et dans les unités de soins intensifs ?

L'incidence est de 18% à l'hôpital et dépasse 30% dans les unités de soins intensifs.

À partir de quel taux de potassium sanguin l'hyperkaliémie représente-t-elle un risque vital immédiat justifiant l'hémodialyse en urgence ?

Lorsque son taux dépasse $6.5\,mEq/l$.

Quelles sont les anomalies observées à l'ECG lors d'une hyperkaliémie progressive ?

Ondes T hautes, pointues et symétriques; allongement de l'espace PR avec aplatissement de l'onde P; élargissement des complexes QRS; blocs sino-auriculaires ou auriculo-ventriculaires; et troubles de la conduction intra-ventriculaire pouvant évoluer vers la tachycardie/fibrillation ventriculaire et l'arrêt cardiaque.

Quelles pathologies chroniques peuvent présenter des reins de taille normale ou augmentée à l'échographie, simulant une IRA ?

Le diabète, le myélome, l'amylose rénale et la polykystose rénale.

Quel est le mécanisme physiopathologique principal entraînant la chute de la filtration glomérulaire dans l'IRA obstructive ?

Un obstacle sur les voies excrétrices augmente la pression hydrostatique intra-tubulaire, ce qui annule la pression de filtration glomérulaire lorsque la pression intra-tubulaire rejoint celle du capillaire glomérulaire.

Quelles sont les techniques de dérivation urinaire en urgence pour un obstacle du haut appareil urinaire ?

La pose d'une sonde urétérale (extériorisée transvésicale ou de type double J) et la néphrostomie per-cutanée.

Quelle est la limite de pression artérielle moyenne (PAM) en dessous de laquelle l'autorégulation rénale n'est plus possible, favorisant l'IRA fonctionnelle ?

En dessous d'une PAM de $80\,mmHg$.

Quels sont les indices urinaires caractéristiques d'une IRA fonctionnelle (pré-rénale) ?

Osmolarité urinaire $\ge 500\,mosmol/kg$, $Na^+_u < 20\,mmol/l$, rapport $Na^+_u / K^+_u < 1$, fraction excrétée du sodium ($FeNa$) $< 1\%$, rapport $Urée_U / Urée_P > 10$ et rapport $Créat_U / Créat_P > 40$.

Quel indice urinaire permet de diagnostiquer une IRA fonctionnelle chez un patient recevant déjà des diurétiques ?

La fraction excrétée de l'urée ($Fe Urée$), qui doit être $< 35\%$.

Quelle proportion des IRA organiques est représentée par la Nécrose Tubulaire Aiguë (NTA) ?

La NTA représente 80% des IRA organiques.

Quels sont les paramètres biologiques urinaires et plasmatiques caractéristiques d'une Nécrose Tubulaire Aiguë (NTA) ?

Osmolarité urinaire $< 350\,mosmol/kg$, $Na^+_u > 20\,mmol/l$, rapport $Na^+_u / K^+_u > 1$, $FeNa > 2\%$, $Fe Urée > 35\%$  et rapport $Urée / Créat\,plasmatique < 60$.

Quelles sont les 4 phases évolutives d'une Nécrose Tubulaire Aiguë (NTA) ?

La phase initiale (48 premières heures ou phase d'agression), la phase d'état (5 à 21 jours ou phase d'urémie confirmée), la phase de récupération (reprise de la diurèse) et la phase de convalescence (guérison).

Quelles sont les mesures préventives systématiques à adopter avant une injection de produit de contraste iodé chez un sujet à risque ?

L'arrêt préalable des diurétiques et des médicaments modifiant l'hémodynamique rénale, l'administration d'une perfusion de solution salée isotonique ($1\,ml/kg/h$ pendant 12h avant et 12h après) et l'utilisation de faibles doses de produit iso ou hypo-osmolaire.

Quels sont les signes cliniques et biologiques évocateurs d'une Néphrite Interstitielle Aiguë (NIA) immunoallergique ?

Signes généraux: fièvre modérée, rash cutané et arthralgies. Signes biologiques: hyperéosinophilie, hyperéosinophilurie, cytolyse hépatique, hématurie, diurèse conservée, et absence d'HTA ou d'œdèmes.

Quels sont les éléments clinico-biologiques d'une Glomérulonéphrite Rapidement Progressive (GNRP) nécessitant une PBR en urgence ?

Une insuffisance rénale rapidement progressive associée à une hématurie microscopique ou macroscopique constante, une protéinurie modérée ($< 3\,g/24h$) et une absence ou discrétion de l'HTA.

Quels sont les délais d'action respectifs du Gluconate de Calcium et du Kayexalate dans la prise en charge de l'hyperkaliémie ?

Le Gluconate de Calcium agit en 1 à 2 minutes, tandis que le Kayexalate agit en 2 heures.

Quels sont les apports caloriques et hydriques recommandés chez un patient atteint d'IRA ?

Besoins caloriques de base de $35\,kcal/kg/j$ (jusqu'à $50\,kcal/kg/j$ en cas de comorbidités), apports protidiques $> 1\,g/kg/j$, et apports hydriques moyens calculés à: diurèse + $500\,cc/j$.

Quelles sont les indications absolues de l'épuration extra-rénale (EER) en urgence au cours de l'IRA ?

Une hyperkaliémie menaçante ou $> 6.5\,mmol/l$, une acidose métabolique sévère ($pH < 7.15$ et/ou bicarbonates $< 10\,mmol/l$), un œdème aigu du poumon (OAP) résistant aux diurétiques, ou une azotémie/urée plasmatique $> 30\,mmol/l$.