Tutoria SCA

Qual é o primeiro evento na fisiopatologia da aterosclerose?

Lesão endotelial (por HAS, DM, tabagismo, LDL alto) permitindo entrada de LDL oxidado na íntima

Como se forma a célula espumosa?

Macrófagos fagocitam LDL oxidado na parede arterial

O que caracteriza uma placa aterosclerótica vulnerável?

Capa fibrosa fina sobre núcleo lipídico necrótico rico em Fator Tecidual

Qual citocina inibe a síntese de colágeno pelas células musculares lisas na placa?

Interferon-gama, liberado por linfócitos T

O que as metaloproteinases dos macrófagos fazem na placa instável?

Degradam a matriz extracelular, afinando a capa fibrosa

Quais são os três mecanismos de trombose intracoronária?

Ruptura de placa; Erosão de placa; Nódulo calcificado

Qual mecanismo de trombose está mais associado ao IAMCSST?

Ruptura de placa, com trombo vermelho rico em fibrina, tipicamente oclusivo

Qual mecanismo de trombose é mais comum no IAMSSST e Angina Instável?

Erosão de placa, com trombo branco rico em plaquetas, geralmente não oclusivo

Como ocorre a erosão de placa?

Perda do endotélio sem ruptura da capa profunda, mediada por shear stress, TLR2 e NETs de neutrófilos

Como ocorre a trombose por nódulo calcificado?

Fragmentos de cálcio perfuram a placa e o endotélio de dentro para fora pelo estresse mecânico pulsátil

Qual a diferença fisiopatológica entre Angina Instável, IAMSSST e IAMCSST?

AI: isquemia sem necrose; IAMSSST: necrose subendocárdica; IAMCSST: necrose transmural

Qual o padrão de troponina e ECG na Angina Instável?

Troponina normal; infra de ST ou inversão de T (pode ser normal)

Qual o padrão de troponina e ECG no IAMSSST?

Troponina elevada; infra de ST/inversão de T, sem supra

Qual o padrão de troponina e ECG no IAMCSST?

Troponina elevada; supra de ST

Descreva o Tipo 1 do Infarto na Classificação Universal

IAM espontâneo por ruptura/erosão/fissura de placa ou nódulo calcificado, com trombo coronariano

Descreva o Tipo 2 do Infarto na Classificação Universal

IAM por desequilíbrio oferta-demanda sem trombose coronariana (espasmo, embolia, dissecção, hipotensão, anemia, bradi/taquiarritmia)

Descreva o Tipo 3 do Infarto na Classificação Universal

Morte súbita cardíaca com sintomas isquêmicos, sem tempo de coletar biomarcadores

Descreva os Tipos 4a, 4b e 4c do Infarto

4a: associado a ICP (≤48h); 4b: trombose de stent; 4c: reestenose intra-stent

Descreva o Tipo 5 do Infarto

Associado à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM)

Qual o mecanismo da dor torácica isquêmica?

Metabólitos (adenosina, lactato, bradicinina) liberados pela isquemia/necrose estimulam nociceptores quimiossensíveis

Por que a dor cardíaca irradia para braço esquerdo, mandíbula e pescoço?

Convergência neural: fibras aferentes cardíacas entram na medula em T1-T5, mesmos segmentos das aferências somáticas dessas regiões

Qual a duração típica da dor na Angina Instável vs IAMSSST/IAMCSST?

AI: geralmente

Qual o mecanismo da sudorese fria na SCA?

Descarga simpática de catecolaminas estimulando glândulas sudoríparas + vasoconstrição cutânea alfa-1

Por que náusea e vômito são mais comuns no IAM inferior?

Aferências vagais do miocárdio inferior/diafragma ativam o centro do vômito bulbar e o parassimpático GI

Qual a causa da confusão mental em idosos durante IAM?

Hipoperfusão cerebral associada à maior sensibilidade do cérebro senil à hipóxia; pode ser manifestação única de IAM

Qual o sintoma mais frequente de isquemia miocárdica em idosos?

Dispneia, mais frequente até que a dor torácica típica

Quais grupos apresentam maior chance de SCA com apresentação atípica (sem dor clássica)?

Idosos >75 anos, mulheres, diabéticos, renais crônicos, dementados

Quais achados de história aumentam mais a probabilidade de SCA (maior LR+)?

Irradiação para braço/ombro direito ou esquerdo (LR+ 4,7); irradiação para ambos os braços (LR+ 4,1)

Quais achados diminuem a probabilidade de SCA na dor torácica?

Dor pleurítica, piora com movimento, dor em agulhada, reproduzida à palpação (todos LR+ baixo)

O que significa o mnemônico MOVE no atendimento inicial de dor torácica?

Monitorização não invasiva, Oxigênio se SatO2<90%, Veia (acesso + coleta), ECG em até 10 minutos

Em quanto tempo deve ser realizado o ECG de 12 derivações na dor torácica aguda?

Em até 10 minutos do primeiro contato médico

Quais são os 3 caminhos possíveis após avaliação sem critérios de instabilidade?

Rule in (admissão), Observação (risco intermediário), Rule out (alta com investigação ambulatorial)

Quando administrar oxigênio suplementar na SCA?

Apenas se SatO2 <90% ou desconforto respiratório evidente; não é rotina universal

Qual a dose de ataque de AAS na SCA?

150-300mg VO, mastigado, sem cobertura entérica, independente da estratégia

Por que a morfina não deve ser usada rotineiramente na SCA?

Retarda a absorção de antiplaquetários orais e pode mascarar sintomas

O que significa o mnemônico MONABICHE?

Monitorização, Oxigênio, Nitrato/morfina, AAS, Betabloqueador, IECA, Clopidogrel, Heparina, Estatina

Qual é o determinante mais importante do prognóstico no IAMCSST?

Tempo total de isquemia (do início dos sintomas até reperfusão bem-sucedida)

Qual a meta de tempo porta-balão para ICP primária?

≤60-90 minutos

Qual a meta de tempo porta-agulha para fibrinólise?

≤30 minutos

Se o tempo estimado até ICP for >120min em hospital sem hemodinâmica, qual a conduta?

Fibrinólise no local, com meta porta-agulha ≤30min

Quais são os 3 pilares do diagnóstico de SCA?

Apresentação clínica, ECG, marcador de injúria miocárdica (troponina)

Quais são os critérios de supra de ST em homens ≥40 anos nas derivações V2-V3?

≥2mm

Quais são os critérios de supra de ST em mulheres nas derivações V2-V3?

≥1,5mm, independente da idade

Qual o corte de supra de ST considerado diagnóstico nas derivações complementares V7, V8, V9, V3R, V4R?

≥0,5mm

Quais são os critérios de Sgarbossa modificados para IAM com BRE?

Elevação concordante do ST ≥1mm; infra concordante ≥1mm em V1-V3; elevação discordante ≥5mm ou razão ST/S ≤−0,25 (Barcelona/Smith)

Descreva o padrão eletrocardiográfico do infarto posterior isolado

Infra de ST em V1-V3, onda R proeminente e larga, onda T positiva terminal, confirmado por supra ≥0,5mm em V7-V9

Descreva o padrão de De Winter e seu significado

Infra do ST ascendente >1mm em precordiais com T altas apiculadas; equivalente de oclusão proximal da DA

O que caracteriza as ondas T hiperagudas e sua importância clínica?

T amplas, simétricas e apiculadas; podem preceder o supra clássico, indicando isquemia precoce

Descreva o padrão de Aslanger

Supra de ST em DIII (não nas demais inferiores) + infra em V4-V6 com T positiva terminal + supra em V1 maior que V2; sugere oclusão aguda com doença multiarterial

O que é a distorção terminal do QRS e o que sinaliza?

Ausência de onda S abaixo da linha isoelétrica e de onda J em V2/V3; sinaliza isquemia mais grave

Descreva a Síndrome de Wellens e sua importância

Ondas T bifásicas (tipo A) ou profundamente invertidas simétricas (tipo B) em V2-V3, sem onda Q; indica obstrução crítica da DA proximal com alto risco de IAM anterior extenso iminente

Por que a Síndrome de Wellens é uma pegadinha de prova?

O paciente pode estar assintomático e o ECG parecer benigno, mas representa lesão crítica proximal da DA — não deve ser liberado

O que significa supra em aVR associado a infra difuso em ≥6 derivações?

Isquemia subendocárdica circunferencial, sugerindo obstrução de tronco de coronária esquerda ou doença triarterial

Como diferenciar Angina Instável de IAMSSST, já que são clinicamente indistinguíveis?

Exclusivamente pela troponina: normal = AI; elevada com ascensão/queda >20% acima do percentil 99 = IAMSSST

Qual é o algoritmo de troponina de escolha nos protocolos acelerados?

Algoritmo 0-1h: troponina na admissão + delta em 1h define descarte/observação/rule in

O que define injúria miocárdica aguda?

Ascensão e/ou queda de troponina de alta sensibilidade >20% entre medidas, com pelo menos um valor acima do percentil 99

Além da injúria miocárdica, o que mais é necessário para definir IAM?

Pelo menos 1: sintomas isquêmicos, nova alteração isquêmica no ECG, imagem com nova perda de miocárdio viável, ou evidência angiográfica/necropsia

Qual o mecanismo de ação do AAS na SCA?

Inibição irreversível da COX-1, bloqueando a síntese de tromboxano A2

Qual a característica farmacológica do Clopidogrel?

Tienopiridínico irreversível, pró-fármaco que necessita ativação hepática pelo CYP2C19, resposta variável

Quando o Prasugrel é contraindicado?

AVC/AIT prévio; evitar se idade >75 anos ou peso <60kg

Qual a característica do Ticagrelor que o diferencia dos tienopiridínicos?

Não tienopiridínico, reversível, não depende de ativação hepática; pode causar dispneia transitória

Qual a dupla antiagregação preferencial na estratégia de ICP primária?

AAS + Ticagrelor ou Prasugrel (Prasugrel preferível especificamente para ICP)

Qual a dupla antiagregação preferencial na estratégia de fibrinólise?

AAS + Clopidogrel, com ajuste de dose pela idade (>75 anos)

Quando são indicados os inibidores de glicoproteína IIb/IIIa?

Uso restrito como adjuvante na ICP em grande carga trombótica ou no-reflow; não usar rotineiramente

Qual o anticoagulante preferencial na ICP primária?

HNF em bolus no laboratório de hemodinâmica, suspensa após o procedimento

Qual o anticoagulante preferencial na fibrinólise?

Enoxaparina (preferencial) ou HNF, mantida por ≥48h

Quais as contraindicações à Nitroglicerina na SCA?

PAS<90mmHg, suspeita de IAM de VD, ou uso recente de inibidor de PDE5

Por que os betabloqueadores devem ser usados com cautela em Killip>1?

Risco de precipitar IC aguda, baixo débito ou choque em pacientes já com disfunção ventricular

Quando associar IECA/BRA no pós-IAM traz maior benefício?

FEVE≤40%, IAM anterior, diabetes ou HAS (mas com benefício mesmo sem esses fatores)

Qual a meta de LDL após SCA e a conduta se não atingida?

LDL <55-70mg/dL; se não atingida, associar ezetimiba ou inibidor de PCSK9

Por que usar IBP de rotina em pacientes com SCA?

Pacientes em dupla antiagregação + anticoagulante têm maior risco de sangramento digestivo

Quais classes de fármacos reduzem mortalidade na SCA?

AAS, inibidor de P2Y12, betabloqueador, IECA, estatina de alta intensidade, antagonista de aldosterona (se IC), fibrinolítico

Quais intervenções na SCA são apenas sintomáticas, sem reduzir mortalidade?

Nitratos, morfina, oxigênio (se sem hipóxia), bloqueadores de canal de cálcio, antiarrítmicos profiláticos

Qual a meta de tempo porta-balão para ICP primária direta em hospital com hemodinâmica?

≤90 minutos (ideal ≤60min)

O que define falha de fibrinólise, indicando ICP de resgate?

Ausência de queda >50% do supra de ST em 90 minutos, com dor persistente ou instabilidade elétrica/hemodinâmica

Qual fibrinolítico não é fibrinoespecífico e não deve ser repetido?

Estreptoquinase, pois ativa plasminogênio circulante e gera anticorpos

Qual fibrinolítico é preferível em pacientes >75 anos?

Tenecteplase (TNK), bolus único com dose ajustada

Cite contraindicações absolutas à fibrinólise

AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico/AIT nos últimos 3 meses, neoplasia intracraniana, sangramento interno ativo, suspeita de dissecção de aorta

Cite contraindicações relativas à fibrinólise

HAS não controlada (PAS>180 ou PAD>110), uso de anticoagulantes orais, gestação, úlcera péptica em atividade

Qual artéria irriga a parede anterior, septo e ápice no ECG (V1-V6)?

Descendente Anterior (DA)

Qual artéria irriga a parede inferior (DII, DIII, aVF) na maioria dos casos?

Coronária Direita (CD), em 85% dos casos

Qual artéria irriga a parede lateral (DI, aVL, V5-V6)?

Circunflexa (Cx)

Quais derivações avaliam o ventrículo direito e quando devem ser sempre solicitadas?

V3R, V4R; sempre que houver IAM inferior

Quais derivações avaliam a parede posterior/dorsal e quando devem ser solicitadas?

V7, V8, V9; quando há infra de ST em V1-V3 sugerindo imagem em espelho

Por que o IAM anterior tem maior mortalidade entre as topografias?

A DA irriga 40-50% do ventrículo esquerdo, causando maior queda de FEVE e maior incidência de IC

Quais complicações são mais associadas à oclusão da DA proximal?

Choque cardiogênico, IC grave, FV/TV, bloqueios de ramo, ruptura septal, trombo mural apical

Qual complicação é típica da oclusão da DA distal?

Trombo mural apical (acinesia focal), aneurisma apical; choque cardiogênico e rupturas mecânicas são raras

Quando >15% e >40% do miocárdio são acometidos, o que ocorre?

15%: já há queda de FE; >40%: surgem sinais clínicos de IC/choque

Por que o IAM inferior geralmente tem melhor prognóstico que o anterior?

Menor massa miocárdica acometida, exceto quando há envolvimento do VD

Quais os três mecanismos de bradicardia/BAV no IAM inferior?

Isquemia direta do nó AV, hipertonia vagal local, reflexo de Bezold-Jarisch

Descreva o reflexo de Bezold-Jarisch

Tríade de hipotensão + bradicardia + vasodilatação periférica por estimulação de fibras C vagais cardiopulmonares

Qual o tipo de BAV mais comum no IAM inferior e seu prognóstico?

Mobitz I (Wenckebach), lesão suprahisiana nodal, transitório e de bom prognóstico

Qual a característica do ritmo de escape no BAV alto grau do IAM inferior?

QRS estreito, FC>40bpm, baixa mortalidade apesar de maior extensão isquêmica

Por que nitratos e diuréticos são contraindicados no infarto de VD?

O VD isquêmico depende quase exclusivamente da pré-carga (pressão venosa central) para gerar débito pulmonar

Qual a conduta inicial no infarto de VD com hipotensão?

Reposição volêmica; se não melhorar, suporte inotrópico com dobutamina

Qual complicação mecânica típica do infarto de VD?

Insuficiência mitral aguda por disfunção/ruptura do músculo papilar posteromedial

Como o IAM posterior se manifesta no ECG de 12 derivações convencionais?

Infradesnivelamento do ST em V1-V3 (imagem em espelho), ondas R proeminentes e largas, ondas T positivas simétricas

Qual o corte de supra de ST diagnóstico para IAM posterior em V7-V9?

≥0,5mm

Quais complicações mecânicas são específicas do IAM posterior?

Ruptura do músculo papilar posteromedial, ruptura do septo interventricular, ruptura de parede livre, pseudoaneurisma

Qual a janela típica de ruptura de septo interventricular e de parede livre?

3º-5º dia pós-IAM (janela de fragilidade por degradação macrofágica)