ANATOMOPATHOLOGIE - Tumeurs malignes non épithéliales

Sur quoi repose la classification des tumeurs ?

Sur le type cellulaire dont elles dérivent. Le diagnostic anatomopathologique consiste à évaluer le degré de ressemblance entre le tissu tumoral et le tissu d'origine.

Quelles sont les tumeurs épithéliales les plus fréquentes ?

Les carcinomes et adénocarcinomes, qui dérivent des épithéliums de revêtement ou glandulaires.

Pourquoi les cellules épithéliales sont-elles en renouvellement constant ?

Du fait des expositions et abrasions répétées et de la présence de cellules souches basales très actives.

Quelles sont les familles de tumeurs non épithéliales ?

Les tumeurs mélanocytaires, les tumeurs mésenchymateuses, les tumeurs du système nerveux central et périphérique.

Quelles sont les tumeurs mélanocytaires ?

Bénignes (nævus) ou malignes (mélanome).

Quelles sont les tumeurs mésenchymateuses ?

Elles touchent les tissus mous (conjonctif, musculaire, vasculaire, adipeux). Ex : lipome (bénin) / liposarcome (malin), rhabdomyome (bénin) / rhabdomyosarcome (malin), angiosarcome.

Quelles sont les tumeurs du système nerveux ?

Schwannome, neurofibrome, MPNST (Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor).

D'où dérivent les tumeurs mélanocytaires ?

Des mélanocytes.

Quelle est la localisation principale des tumeurs mélanocytaires ?

La peau, mais aussi la rétine (exposition aux UV) et les muqueuses orales, génitales et digestives.

La majorité des mélanomes produisent-ils de la mélanine ?

Non, ce qui rend leur identification à l'œil nu impossible.

Quels marqueurs de différenciation mélanocytaire utilise-t-on ?

PS100 et SOX10.

Ces marqueurs sont-ils spécifiques des mélanocytes ?

Non, ils sont aussi exprimés par les dérivés des cellules de Schwann (schwannome, neurofibrome).

Quels sont les marqueurs plus spécifiques ?

HMB45 et MelanA.

Quelles sont les caractéristiques d'un nævus (bénin) au microscope ?

Cellules régulières, symétrie de prolifération.

Quelles sont les caractéristiques d'un mélanome (malin) au microscope ?

Atypies cytonucléaires, mitoses, asymétrie de prolifération.

Quel pourcentage des cancers représente le mélanome ?

2 à 3% de l'ensemble des cancers.

L'incidence du mélanome est-elle en hausse ?

Oui, en hausse constante depuis 50 ans, du fait de l'augmentation de l'exposition solaire.

Combien de nouveaux cas de mélanome cutané en France en 2019 ?

15 000 nouveaux cas.

Quel est le pic d'incidence du mélanome ?

Autour de 45 ans.

Le mélanome est-il fréquent chez l'enfant ?

Extrêmement rare, nécessite généralement plusieurs années d'exposition aux UV, sauf exception d'un développement sur un nævus congénital.

Où se développe le mélanome ?

Principalement la peau, mais aussi les muqueuses (cavité orale) et l'œil (rétine/uvée).

Le mélanome se développe-t-il de novo ou sur un nævus ?

De novo dans environ deux tiers des cas, sur un nævus préexistant dans le tiers restant.

Quel est le principal facteur de risque environnemental du mélanome ?

L'exposition aux UV, responsable de deux tiers des mélanomes.

Quel est le risque majeur lié aux UV ?

Les coups de soleil sévères pendant l'enfance et l'utilisation des cabines UV.

Quels sont les facteurs de risque individuels ?

Phototype clair (peau claire, yeux clairs, difficulté à bronzer, coups de soleil fréquents), antécédents familiaux de mélanome, immunodépression.

Qu'est-ce que le mémo ABCDE ?

Asymétrie, Bord irréguliers, Couleur inhomogène, Diamètre > 6 mm, Evolution.

Que faut-il faire devant une lésion cutanée pigmentaire suspecte ?

Ne jamais réaliser de biopsie à l'aiguille. On procède à une exérèse chirurgicale avec de petites marges.

Que fait-on si le diagnostic est confirmé ?

Une reprise chirurgicale complète avec des marges plus larges.

De quoi dépend le pronostic du mélanome ?

Du niveau d'infiltration de la peau, mesuré par l'indice de Breslow (épaisseur de la tumeur).

De quoi dépend le T du pTNM ?

De l'épaisseur de la tumeur et de la présence d'une éventuelle ulcération superficielle.

Que permettent le TNM et le stade ?

De déterminer le traitement.

Qu'est-ce que les tumeurs mésenchymateuses ?

Un groupe très hétérogène, classé selon la localisation. Ce sont des tumeurs ubiquitaires.

Qu'est-ce qu'un sarcome ?

Une tumeur mésenchymateuse maligne.

Quelle est la fréquence relative des tumeurs mésenchymateuses bénignes vs sarcomes ?

Les tumeurs bénignes sont environ 100 fois plus fréquentes que les sarcomes.

Quelles sont les deux catégories de sarcomes ?

Les tumeurs agressives localement mais à très faible risque métastatique (malignité intermédiaire) et les tumeurs à fort potentiel métastatique (haut grade de malignité).

Pourquoi le diagnostic de sarcome doit-il être revu par un expert ?

Car c'est une tumeur rare. Le diagnostic doit être revu par un expert du réseau national de référence en sarcomes (REPS, rattaché à l'INCA).

Pourquoi une prise en charge dans des centres spécialisés ?

Car la rareté et la dangerosité imposent une prise en charge spécialisée pour éviter toute perte de chance pour le patient.

Quelle est la correspondance pour le fibroblaste ?

Fibrome (bénin) / Fibrosarcome (malin).

Quelle est la correspondance pour la cellule musculaire lisse ?

Léiomyome (bénin) / Léiomyosarcome (malin).

Quelle est la correspondance pour la cellule musculaire striée ?

Rhabdomyome (bénin) / Rhabdomyosarcome (malin).

Quelle est la correspondance pour l'adipocyte ?

Lipome (bénin) / Liposarcome (malin).

Quelle est la correspondance pour la cellule endothéliale ?

Angiome (bénin) / Angiosarcome (malin).

Quelle est la correspondance pour la cellule cartilagineuse ?

Chondrome (bénin) / Chondrosarcome (malin).

Quelle est la correspondance pour la cellule osseuse ?

Ostéome (bénin) / Ostéosarcome (malin).

Que comprend la prise en charge macroscopique des sarcomes ?

Congélation d'un fragment de tumeur (essentiel), orientation de la pièce opératoire, description des rapports anatomiques et de la taille des structures, encrage des limites chirurgicales, prélèvement des zones d'intérêt.

De quoi dépend la prise en charge microscopique des sarcomes ?

Du type de sarcome. Les sarcomes présentent une grande diversité de types et sous-types (5 sous-types pour les liposarcomes par exemple).

Que fait-on pour déterminer la lignée cellulaire ?

On étudie la morphologie pour déterminer la lignée cellulaire en comparant au tissu sain.

Que précisent les marqueurs immunohistochimiques ?

La différenciation.

Que recherche la biologie moléculaire ?

Des altérations génétiques spécifiques.

Que fait-on sur la pièce opératoire pour évaluer le pronostic ?

On évalue la réponse post-thérapeutique, la qualité des limites chirurgicales et le grade de la FNCLCC.

Qu'est-ce que le grade de la FNCLCC ?

Un système international d'évaluation de l'agressivité d'un sarcome, reposant sur 3 items.

Quels sont les 3 items du grade de la FNCLCC ?

La différenciation, le nombre de mitoses, la nécrose.

Comment est cotée la différenciation ?

Score 1 si le sarcome reproduit un tissu très proche du normal (< 5%), score 2 pour un type histologique certain (40%), score 3 si le type histologique est incertain (60%).

Comment est coté le nombre de mitoses ?

Score 1 pour 0 à 9 mitoses / 10 champs au x40, score 2 pour 10 à 19, score 3 pour 20 et plus.

Comment est cotée la nécrose ?

Score 0 en l'absence de nécrose, score 1 si < 50% de la surface tumorale, score 2 si > 50%.

Que faut-il retenir du grade de la FNCLCC ?

Les 3 items (différenciation, mitoses, nécrose) sont à connaître, mais pas le détail du calcul.

Qu'est-ce que l'ostéosarcome ?

Une tumeur formée à partir de l'os, très agressive et répondant mal à la chimiothérapie.

Où se localise l'ostéosarcome ?

Au niveau des métaphyses des os longs (extrémité inférieure du fémur et extrémité supérieure du tibia).

Quel est le pic d'incidence de l'ostéosarcome ?

Chez l'adolescent, entre 14 et 18 ans. Un tiers des cas survient chez des patients de plus de 40 ans.

Qu'est-ce que le sarcome de Kaposi ?

Une tumeur vasculaire maligne, de malignité intermédiaire, donnant rarement des métastases.

Quel virus est lié au sarcome de Kaposi ?

Le virus HHV8.

Que provoque l'immunodépression dans le sarcome de Kaposi ?

L'activation du virus et une prolifération des cellules endothéliales.

L'incidence du sarcome de Kaposi diminue-t-elle ?

Oui, grâce à une meilleure prise en charge des patients séropositifs, mais il reste observé chez les patients greffés.

Sur quoi repose la prise en charge des sarcomes ?

Sur une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Quel est le traitement des sarcomes ?

Chirurgie avec ou sans traitement adjuvant (radiothérapie et/ou chimiothérapie), ou traitement néoadjuvant suivi d'une chirurgie, avec ou sans traitement adjuvant.

Quel pourcentage des cancers représentent les hémopathies malignes ?

12% des cancers (2e type de cancer après les carcinomes).

Sur quoi repose la classification des hémopathies malignes ?

Sur 3 facteurs : la cellule hématopoïétique d'origine (lymphoïde, myéloïde, mastocytaire ou histiocytaire), le caractère mature ou immature de la cellule tumorale, et la présentation clinique.

Qu'est-ce qu'un lymphome ?

Une tumeur solide.

Qu'est-ce qu'une leucémie ?

Une atteinte sanguine/médullaire.

Qu'est-ce qu'une hémopathie lymphoïde ?

Une prolifération d'une cellule lymphoïde de lignée B, T ou NK à différents stades de maturation.

Quelle est la présentation la plus fréquente des hémopathies lymphoïdes ?

Sous forme de tumeurs solides, les lymphomes.

Quel pourcentage des lymphomes dérivent de la lignée B ?

80%.

Qu'est-ce que le syndrome tumoral ?

Il associe une adénopathie (gonflement des ganglions), une splénomégalie, une hépatomégalie, et parfois une masse tissulaire extra-ganglionnaire.

Quels sont les signes généraux des lymphomes ?

Fièvre, sueurs, asthénie, amaigrissement.

Comment le lymphome peut-il se révéler ?

Par un tableau d'urgence lorsque des adénopathies compriment des structures importantes (cœur, voies respiratoires, tube digestif).

Quel est le stade utilisé pour déterminer la gravité d'un lymphome ?

Le stade d'Ann Arbor.

De quoi dépend le pronostic des lymphomes ?

Du type anatomopathologique.

Quel est le pronostic des lymphomes à petites cellules ?

Meilleur pronostic (« indolents », bas grade). Certains ne nécessitent qu'une surveillance.

Quel est le pronostic des lymphomes à grandes cellules ?

Pronostic plus défavorable (« agressifs »).

Quels autres facteurs influencent le pronostic ?

Le stade d'Ann Arbor, le nombre d'atteintes viscérales, le nombre d'atteintes ganglionnaires, une masse tumorale volumineuse, une anémie, des LDH élevées.

Que signifie une anémie ?

Un signe d'envahissement médullaire, avec baisse de production des globules rouges.

Que signifie des LDH élevées ?

Un témoin d'une lyse cellulaire et d'une prolifération importante.

La chirurgie a-t-elle une place dans le traitement des lymphomes ?

Non, c'est l'une des rares situations où elle est exclue.

Comment est prise la décision thérapeutique ?

En RCP, selon le type anatomopathologique et les altérations moléculaires.

Quels sont les traitements disponibles pour les lymphomes ?

Chimiothérapie, immunothérapie (notamment les CAR-T cells), radiothérapie, greffe de moelle osseuse.

Que sont les CAR-T cells ?

Une immunothérapie efficace sur les leucémies et certains lymphomes, mais moins sur les tumeurs solides.

D'où dérivent les tumeurs germinales ?

Des cellules germinales primordiales pluripotentes, essentiellement au niveau des gonades.

Quelles sont les caractéristiques des tumeurs germinales ?

Ce sont des lésions typiquement kystiques, ces cellules pouvant se différencier selon de multiples lignées.

Quelle est la tumeur germinale bénigne la plus fréquente ?

Le tératome mature.

Quel est le pronostic des tumeurs germinales malignes ?

Souvent favorable, même au stade métastatique, en raison de leur grande chimio- et radiosensibilité.

Que sont les tumeurs du blastème ?

Des tumeurs constituées de cellules immatures semblables à celles de l'ébauche embryonnaire (blastème) d'un organe, ne se différenciant pas.

Quels sont les exemples de tumeurs du blastème ?

Neuroblastome, rétinoblastome, néphroblastome.

Quelle est la fréquence des tumeurs du blastème ?

Très rares (≈300 cas/an), essentiellement chez l'enfant (âge moyen 2 ans).

Quel est le pronostic des tumeurs du blastème ?

Favorable.

Qu'est-ce que le méningiome ?

Une tumeur bénigne dérivant des cellules arachnoïdiennes.

Qu'est-ce que le gliome ?

Une tumeur maligne du parenchyme cérébral (glie). Terme générique recouvrant une grande diversité de tumeurs (astrocytome, glioblastome).

Qu'est-ce que le schwannome ?

Une tumeur bénigne qui se développe à partir des cellules de Schwann (productrices de la myéline des gaines nerveuses).

Le schwannome est-il sporadique ?

Oui, dans 90% des cas, mais peut être multiple dans le cadre d'une neurofibromatose de type 2.

Qu'est-ce que le neurofibrome ?

Un mélange de cellules de Schwann, cellules périneurales, fibroblastes, mastocytes et axones résiduels.

Le neurofibrome est-il sporadique ?

Oui, ou associé à une neurofibromatose de type 1.