Korte samenvatting STAT Farmaco

Therapeutisch doel en controles pijn

Pijnverlichting in 24-48 uur.

Controleer regelmatig effect en pas dosering z.n. aan. Contact laten opnemen bij geen verbetering

Opioïden: elke 1-2 weken controle.

Niet-medicamenteuze mogelijkheden pijn

Acute pijn

• Blijven bewegen

• Waarschuw voor NSAID contra-indicaties

• Neem pijnstilling op vast moment in voldoende dosis

• Contact bedrijfsarts bij werkproblemen

Chronische pijn

• Pijneducatie (inzicht/regie)

• Uitleg: geen weefselschade, niet gevaarlijk

• In beweging blijven + goede nachtrust

• Wees terughoudend met medicatie (bijwerkingen)

• Verwijzing andere zorgverlener voor ondersteuning (fysio/psycholoog/etc.)

Neuropathische pijn

• Behandel oorzaak

• Medicatie vaak matig effect

Medicamenteuze behandeling pijn

Acute pijn

1. Paracetamol

2. NSAID + paracetamol (+ PPI)

3. Zwakwerkend opioïd + paracetamol/NSAID (+ laxans)

4. Sterkwerkend opioïd + paracetamol/NSAID + laxans (+anti-emeticum)

Chronische pijn

• Wees terughoudend gezien beperkt effect en bijwerkingen

• Zo laag mogelijke stap uit pijnladder

• Geen opioïden bij geen duidelijke nociceptieve pijn

Neuropathische pijn

• Geen medicatie uit pijnladder!

• Trigeminusneuralgie → carbamazepine

• Overig:

  • Amitriptyline (eerste keus)

  • Nortriptyline (ouderen)

Belangrijke punten pijnmedicatie

• Kinderen geen opioïden en geen combi paracetamol+NSAID

• Pijnstilling op vaste tijden

• Denk aan PPI, laxans of anti-emeticum waar nodig

• NSAID-gel bij pijn in kleine gewrichten

• Opiaten en TCA’s beïnvloeden rijvaardigheid

Werking en interacties pijnmedicatie

Paracetamol

• Analgetisch en antipyretisch, niet anti-inflammatoir

• Exacte werking onbekend

• CI: Child-Pugh >9 (lagere glutationvoorraad)

NSAID

• Remmen omzetting prostaglandines via COX

Opiaten

• Activeren mu/kappa/delta receptoren en stimuleren zo limbisch systeem (minder emotionele beleving) en zorgen voor efflux kalium (verhoging pijndrempel)

• Toename tonus en afname motiliteit maag-darmstelsel

Therapeutisch doel en controles DM2

Behalen streefwaarde glucose <2 weken en verlagen HbA1c om langetermijn cardiovasculair risico te verlagen en cardiovasculair overlijden te voorkomen.

Controle: 2 weken voor bijwerkingen en controle glucose, jaarlijks HbA1c

Niet-medicamenteuze opties DM2

• Voorlichting en herkennen spoedsituaties (hypo/hyper)

• Leefstijl

  • Niet roken

  • Bewegen >5 dagen halfuur-uur matig-intensief (kracht+cardio)

  • Afvallen

  • Gezonde voeding (o.a. zout/alcohol)

Medicamenteuze opties DM2

Zonder zeer hoog HVZ risico

1. Metformine

2. SU-derivaat, GLP1-agonist of SGLT2-remmer toevoegen

3. Insuline, GLP1-agonist, DPP4-remmer of SGLT2-remmer toevoegen

4. Ander middel uit stap 3 toevoegen of ophogen insuline

Zeer hoog HVZ risico

1. SGLT1-remmer (of GLP1-agonist indien niet mogelijk)

2. Metformine toevoegen

3. GLP1-agonist toevoegen

4. SU-derivaat, insuline of DPP4-remmer toevoegen

Belangrijke punten bij DM2 behandeling

• HbA1c streef bij kwetsbare ouderen/<5j levensverwachting is <69

• Geef instructies voor dehydratie, hypo/hyper, vasten/ramadan

• Criteria zeer hoog HVZ risico: HVZ in VG, hartfalen, chronische nierschade

Werking DM-medicatie

Metformine

• Remt gluconeogenese in lever en verhoogt insulinegevoeligheid

• Lichte LDL-daling

SU-derivaten

• Vergroten afgifte insuline uit pancreas

• Lichte remming plaatjesaggregatie

SGLT2-remmers

• Blokkeren SGLT-2 cotransporter in proximale tubulus → minder terugresorptie glucose en verlaging circulerend volume

GLP1-agonist

• Stimuleert insulineafgifte en remt glucagonafgifte op glucose-afhankelijke basis

DPP4-remmers

• Remt afbraak GLP1 → stimuleert insulineafgifte en remt glucagonafgifte op glucose-afhankelijke basis

(Middel)langwerkende insuline

• Stimuleert opname glucose door cellen en remt gluconeogenese

Therapeutisch doel en controle hypothyreoïdie

Klachtenvrij/zo min mogelijk klachten en normaal TSH/fT4 <6-8 weken

Controles: 2wk bijwerkingen, elke 6 weken TSH/fT4 tot goed ingesteld

Niet-medicamenteuze opties hypothyreoïdie

• Uitleg te langzaam werkende schildklier

• Niet zwanger worden totdat goed ingesteld

• Direct contact opnemen bij positieve zwangerschapstest

Medicamenteuze behandeling hypothyreoïdie

Levothyroxine

• Cardiale comorbiditeit, zwangerschap en ouderen: dosisaanpassing

• Levenslang bij Hashimoto

• Innemen op lege maag met water (30min voor ontbijt of 2 uur na avondeten)

Werking levothyroxine

Synthetische vorm van T4 → substitutie

Therapeutisch doel en controles allergische rinitis

Verminderen ernst en frequentie klachten <4 weken, nastreven normaal slaap-/leefpatroon.

Controle

• Incidenteel/intermitterend en mild: niet, contact bij 4 weken aanhoudende klachten

• Persisterend/ernstig: 4 weken

Niet-medicamenteuze opties allergische rinitis

Voorlichting

• Zwelling en vochtafscheiding door allergenen-contact

• Duurt 10-30 jaar, niet levenslang

• Prikkels kunnen klachten verergeren

Advies

• Vermijd prikkels (rookvrij, hooikoortsradar, schoon huis, geen huisdier bij allergie)

• Neusdruppels/-spoelen met fysiologisch zout

Medicamenteuze opties allergische rinitis

Incidentele klachten

• Antihistaminicum zo nodig (nasaal/oraal)

Intermitterende/milde klachten

• Antihistaminicum zo nodig (nasaal/oraal) óf

• CCS neusspray

Persisterende/matig-ernstige klachten

• CCS neusspray óf

• Combinatiepreparaat azelastine/fluticason

Zwangerschap/lactatie

1. Fluticason nasaal

2. Beclometason of budesonide nasaal

3. Loratidine oraal

4. Cetirizine oraal

Belangrijke punten bij behandeling allergische rinitis

• Antihistaminica werken direct, CCS pas na enkele dagen

• Voor gebruik sprays neus snuiten, CCS van neustussenschot af sprayen

• Middel voorafgaand aan blootstelling gebruiken

• Medicatie verminderen bij afgenomen klachten

Werking medicijnen allergische rinitis

Antihistaminica

• H1-receptor antagonist → remt eosinofielen migratie en voorkomt afgifte mediatoren (histamine) door mestcellen

Corticosteroïden

• Remmen accumulatie en influx ontstekingscellen in mucosa en afgifte van ontstekingsmediatoren door deze cellen

Therapeutisch doel en controle anafylaxie

Per direct effecten van anafylactische reactie tegengaan, anafylactische shock voorkomen, langetermijn gevolgen voorkomen, patiënt ABCDE stabiel krijgen.

Controles: verwijs iedereen met anafylaxie naar het ziekenhuis ter observatie en daarna naar spreekuur van de huisarts

Niet-medicamenteuze opties anafylaxie

• Stop blootstelling allergeen

• Ambulance bellen

• Infuus inbrengen

• Verwijzen naar ziekenhuis ter observatie en spreekuur van huisarts

Medicamenteuze opties anafylaxie

Altijd

• Adrenaline intramusculair anterolateraal bovenbeen

  • Herhalen na 5-15 minuten bij onvoldoende effect

• 2x EPI-pen voor volgende aanval

Daarnaast op indicatie

• Respiratoir falen/hypoxemie: zuurstof

• Bronchospasme: salbutamol

• Shock: NaCl of ringerlactaat

• Huidklachten: levocetirizine/desloratidine

Werking adrenaline

Remt alfa- en beta-receptoren

• Alfa → vasoconstrictie en vermindering oedeem mucosa

• Beta 1 → verhoogt cardiac output

• Beta 2 → bronchodilatatie

Therapeutisch doel en controles eczeem

In 2 weken verlichten van jeuk- en krabklachten en volledige remissie van roodheid, oedeem en krabeffecten / exacerbaties voorkomen

Controle na 1-2 weken.

Niet-medicamenteuze mogelijkheden eczeem

• Eczeem is niet vies/besmettelijk

• Gebruik bij droge huid altijd indifferent middel (vooral na douchen)

• Kort, handwarm en weinig frequent douchen

• Weinig zeep gebruiken

• Gebruik ongeparfumeerde badolie

• Vermijd uitlokkende factoren (synthetische/wollen kleding, zweten, ziekte, stress, klimaat)

Medicamenteuze mogelijkheden eczeem

TIS <3

1. Indifferent middel 1-2dd en na douchen/baden

2. Naar TIS 3-5

TIS 3-5

1. Indifferent middel 1-2 dd en na douchen/baden + klasse 1 CCS 2dd

2. Indifferent middel 1-2dd en na douchen/baden + klasse 2 CCS 2dd

3. Naar TIS ≥6

TIS ≥6

1. Indifferent middel 1-2dd en na douchen/baden + klasse 3 CCS 1-2 dd (niet op dunne huid)

2. Verwijzing 2e lijn

Overig:

• Antihistaminica bij verstoorde nachtrust door jeuk

• AB bij infectie

Adviezen bij medicatie eczeem

• Tussen CCS en indifferent middel minimaal 1 uur

• Dosering volgens vingertopeenheden (VTE)

• Afbouwen als eczeem is afgenomen

• Geen CCS klasse 3 op dunne huid

• Stoppen met CCS moet volgens afbouwschema, anders kans op reboundeffect door veranderde bijnierfunctie

Werking medicatie eczeem

Indifferente middelen

• Zalf: voorkomt verdamping water

• Crème: geeft vocht aan de huid en beperkt vochtverlies en wat koeling

• → verbeteren barrière, verminderen jeuk en irritatie

Corticosteroïden lokaal

• Remmen migratie ontstekingscellen en afgifte van hun mediatoren

Antihistaminica

• Sederend → slaperig en verminderd jeukgevoel; betere nachtrust

Therapeutisch doel en controles astma

Behalen van een goede astmacontrole binnen 2 weken

• Dit omvat: ≤2x per week klachten, ‘s nachts klachtenvrij, geen belemmering bij inspanning, normale spirometrie, zo min mogelijk bijwerkingen, zo min mogelijk medicatiegebruik (≤2x/week SABA) geen exacerbaties

Controle volwassenen

• In instelfase: controle elke 2-6 weken

• Bij onvoldoende astmacontrole: elke 6-12 weken totdat persoonlijke behandeldoelen zijn bereikt en medicatie optimaal is gedoseerd

Controle kinderen

Controleer in de instelfase en bij onvoldoende astmacontrole elke 2-4 weken. Daarnaast:

• <1 jaar: na 1-2 weken SABA

• 1-6 jaar: na 1-2 weken SABA of na 6 weken ICS

• >6 jaar: na 2-4 weken SABA of na 3 maanden ICS

Niet-medicamenteuze opties astma

Bespreek aard/oorzaak/prognose van de aandoening

• Astma is goed behandelbaar

• Het is een ontstekingsziekte met een variabel beloop

• Vaak blijft de aandoening levenslang aanwezig

• Levensverwachting is bij optimale behandeling normaal, wel korter in het geval van roken/COPD

• Klachten kunnen worden uitgelokt door allergische en niet-allergische prikkels

Adviezen

• Bespreek prikkelreductie (huisdieren, huisstofmijt, rook, parfum)

• Evt. screeningsallergietest

• >30 min per dag matig intensief bewegen

• Stoppen met roken door pt en/of ouders (zowel vermindering klachten als verbeterde werking ICS)

• Ademhalingstechniek (fysio)

• Gezond gewicht

• Werkgerelateerde problemen -> contact bedrijfsarts

• Influenzavaccinatie bij onderhoudsbehandeling met ICS

• Mond spoelen na inhalaties -> voorkomen candidiasis

Medicamenteuze behandeling astma volwassenen

1. SABA z.n. | ICS-formoterol z.n.

2. SABA z.n. + laag ICS | ICS-formoterol z.n.

3. SABA z.n. + laag ICS + LABA | SABA z.n. + intermediair ICS

4. SABA z.n. + intermediair ICS + LABA | SABA z.n. + hoog ICS (evt. +LAMA bij weinig controle)

5. Consultatie longarts

Medicamenteuze behandeling astma kinderen

<1 jaar

1. SABA proef bij consult; effect? → 1-2 wk z.n.

2. Verwijzing

1-6 jaar

1. SABA proef bij consult; effect? → 1-2 wk z.n.

2. Onvoldoende effect na 2wk → laag ICS + SABA z.n. 6 wk

3. Verwijzing

>6 jaar

1. SABA z.n. 2-4 wk

2. Laag ICS + SABA z.n. 3 mnd

3. Verwijzen

Medicamenteuze behandeling astma-aanval

Ernstig

1. Salbutamol dosisaerosol

2. Ipratropiumbromide dosisaerosol

• Evt 1+2 tegelijk in vernevelaar

1. Prednisolon 5-14 dagen oraal

2. Verhoog komende 24 uur luchtwegverwijders/pas toedieningsvorm aan

Minder ernstig

• Adviseer SABA/verhoog dosis

• Overweeg start/verhogen ICS/ICS+LABA 5-14 dagen

• Overweeg prednisolon oraal 5-14 dagen

ABCDE-instabiel

1. Ambulance

2. 10-15 liter O2

3. Salbutamol+ipratropium vernevelaar

4. Infuusnaald inbrengen

5. Evt. dexamethason i.m./i.v.

Kinderen

1. Salbutamol dosisaerosol

2. Verwijzen bij onvoldoende effect

3. Voldoende effect salbutamol:

• Geen herhalingen salbutamol gebruikt: met salbutamol naar huis

• Herhalingen salbutamol gebruikt: prednisolon 3 dagen

5. Controleer volgende dag

Belangrijke punten astmabehandeling

• Mond spoelen na inhalaties -> voorkomen candidiasis

• Geef altijd zowel een onderhouds- als aanvalsbehandeling

• Denk aan milieu (fluorkoolwaterstoffen in dosisaerosolen → liever poederinhalator)

• Denk aan verergerend effect bètablokkers en NSAIDs

• Geef en controleer goede inhalatietechniek

• Controleer TIP (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelreductie)

Werking en bijwerkingen medicatie astma

Bèta-2-sympaticomimetica (SABA/LABA)

• Activeren bèta-2 receptoren die bronchodilatatie geven door relaxatie

• Bijw: cariës, tremoren, tachycardie

Parasympaticolytica (SAMA/LAMA)

• Remmen acetylcholine (competitieve blokkade muscarinereceptoren) -> relaxatie in bronchiën

• Bijw: cariës, irritatie mond/keel

Inhalatiecorticosteroïden

• Verminderen vorming en infiltratie van mediatoren en verhogen gevoeligheid bètareceptoren voor sympaticomimetica

• Candidiasis (immuunsuppressie), heesheid (mond spoelen!)

Therapeutisch doel en controles COPD

Verminderen van benauwdheidsklachten binnen 2 weken, stabiliseren longfunctie en hoesten en verlagen risico op longaanval.

Controle: in instelfase elke 6 weken. Daarna bij stabiele ziektelast jaarlijks, bij hoge ziektelast 2x/jaar.

Niet-medicamenteuze behandeling COPD

Uitleg

• Chronische aandoening van kortademigheidsklachten

• Stoppen met roken en meer bewegen zijn basis van behandeling

• Klachten kunnen worden behandeld, achteruitgang van longfunctie niet

Adviezen

• Stoppen met roken

• Voldoende bewegen (>150min/wk matig intensief)

• Evenwichtige voeding

• Prikkelreductie (fijnstof)

• Ademhalingsoefeningen

• Bedrijfsarts

• Mond spoelen na inhalaties

• Vaccinaties

Medicamenteuze behandeling COPD

1. SABA of SAMA zo nodig

2. LAMA of LABA onderhoud (+ICS 1 jaar bij ≥2 aanvallen/jaar)

3. LAMA + LABA onderhoud (+ICS 1 jaar bij ≥2 aanvallen/jaar, staak dan LAMA of LABA)

Werking en bijwerkingen medicatie COPD

Bèta-2-sympaticomimetica (SABA/LABA)

• Activeren bèta-2 receptoren die bronchodilatatie geven door relaxatie

• Bijw: cariës, tremoren, tachycardie

Parasympaticolytica (SAMA/LAMA)

• Remmen acetylcholine (competitieve blokkade muscarinereceptoren) -> relaxatie in bronchiën

• Bijw: cariës, irritatie mond/keel (mond spoelen!)

Inhalatiecorticosteroïden

• Verminderen vorming en infiltratie van mediatoren en verhogen gevoeligheid bètareceptoren voor sympaticomimetica

• Candidiasis (immuunsuppressie), heesheid (mond spoelen!)

Behandeling longaanval COPD

Ernstig

1. Opname nodig?

2. Salbutamol (+ipratropium)

3. Prednisolon oraal 5-14 dagen

4. AB bij infectieverschijnselen of kwetsbaar

5. Verhoog luchtwegverwijders voor 24h/pas toediening aan

Minder ernstig

• Verhoog luchtwegverwijders voor 24h/pas toediening aan

• Overweeg prednisolon 5-14 dagen

ABCDE-instabiel

• Idem ABCDE-instabiel bij astma

Overzicht hormonen, anticonceptieve werking en bijwerkingen

FSH:

• Rijping follikel

• Oestrogeen productie

LH:

• Piek induceert ovulatie

• Ontwikkeling corpus luteum

Progesteron:

• Endometrium gereed maken voor innesteling (progressie zwangerschap)

• Geproduceerd door corpus luteum

• Remming FSH en LH (en dus remming cyclus)

• Slijmprop baarmoederhals

• Anticonceptie:

  • Remming FSH en LH ➔ remming ovulatie

  • Slijmprop ➔ minder toegankelijk voor spermacellen

  • Endometrium minder geschikt voor innesteling

• Bijwerkingen

  • Stemmingsklachten

  • Toename eetlust/gewicht

  • Androgene activiteit (levonorgestrel): acné, vet haar, toename libido

  • Anti-androgene activiteit (cyproteron): afname acne, afname libido, lichte tromboseneiging

Oestradiol

• Hoge concentratie oestradiol in late folliculaire fase ➔ tijdelijk positieve feedback ➔ LH-piek ➔ ovulatie

• Opbouw endometrium (kwantiteit)

• Remt FSH via negatieve feedback zodat er geen nieuwe follikel kan uitrijpen

• Anticonceptie

  • Remming FSH → remming follikelrijping

  • Stabilisatie endometrium (minder doorbraakbloedingen

• Bijwerkingen

  • Tromboseneiging

  • Groei hormoongevoelige tumoren

Combinatiepreparaat vs progestageen-alleen

Combinatiepreparaat

• Werkzaamheid minder afhankelijk van therapietrouw

• Verlaagd risico endometrium-/ovariumcarcinoom

• Stopweek met bloeding (maar wel voorspelbaar!)

• Tromboserisico

• Mammacarcinoom groei

Progestageen-alleen

• Minder bijwerkingen (trombose)

• Geen stopweek (minder bloedverlies)

• Langwerkende vormen

• Onvoorspelbare doorbraakbloedingen

• Minipil afhankelijk van therapietrouw

Therapeutisch doel en controle anticonceptie

Betrouwbaar en gebruiksvriendelijk anticonceptivum of regulatie van menstruatie. (Evt. ook risico op veneuze trombo-embolieën verlagen indien roken)

Controle: bij spiraal na 6 weken, anders na 3 maanden (tevredenheid/bijwerkingen)

Typen combinatiepreparaten + koperspiraal en belangrijke punten

Alle starten op eerste dag menstruatie

Combinatiepil

• 2e generatie eerste keus, 3e generatie minder androgeen maar meer trombose

Vaginale ring

• 3 weken, nieuwe ring na stopweek

• Kan max 3 uur per keer uitgedaan worden

Anticonceptiepleister

• 1 per week, na 3 een stopweek

• BMI>30 minder betrouwbaar

Koperspiraal

Typen progestageen-alleen + koperspiraal en belangrijke punten

Alle direct werkzaam, maar bij voorkeur start in eerste week na menstruatie

Hormoonspiraal

• 2/3e behoudt menstruatie

• SOA uitsluiten!

Implantatiestaafje

• 3 jaar, overgewicht 2 jaar

Prikpil

• Elke 12 weken (3mnd) toedienen i.m.

• Cyclusherstel na staken duurt tot 1 jaar

Minipil

• Elke dag zelfde tijdstip, bij >12 uur te laat → aanvullende anticonceptie nodig

• Voorkeur bij borstvoeding

Koperspiraal

• 5 jaar

• SOA uitsluiten!

• Toename menstruatieklachten

Noodanticonceptie

Morning-after pil

• Progestagenen, tot 72 uur of tot 120 uur

Koperspiraal

• Toxisch voor ei-/zaadcel

• Tot 120 uur

• SOA uitsluiten of azitromycine eenmalig

Therapeutisch doel en controle dysmenorroe

Doen afnemen van de pijn en pijn bij eerstvolgende menstruatie voorkomen

Controle: evalueer na 3 maanden bijwerkingen/effect, na 6 weken bij plaatsen spiraal

Niet-medicamenteuze behandeling dysmenorroe

• Uitleg:

  • Primaire dysmenorroe meestal geen onderliggende oorzaak, wel behandeling nodig

    • Heftiger eerste maanden na menarche, neemt af met leeftijd

  • Endometriose/adenomyose: chronisch, mogelijk invloed op vruchtbaarheid, anticonceptie vertraagt progressie maar geef effect op fertiliteit

• Advies:

  • Activiteiten kunnen afleiding geven

  • Warmwaterzak/kruik 39 graden

Medicamenteuze stappen dysmenorroe

1. Paracetamol

2. NSAID

3. NSAID + Paracetamol (+PPI)

4. Hormonale anticonceptie

• Geen voorkeur voor methode

NB:

• Pijnmedicatie starten bij begin krampen, voor gehele verwachte duur (2-3 dagen) op vaste tijden innemen

• Combinatiepreparaten doorslikken in stopweek bij aanhoudende klachten (geen menstruatie)

Therapeutisch doel en controles UWI

Doel: infectie opheffen, klachten binnen 2 dagen verlichten, voorkomen van recidieven en complicaties (weefselinvasie en urosepsis)

Controles

• Cystitis bij gezonde vrouw: contact bij geen verbetering binnen 48 uur, of verslechtering

• Overig: contact opnemen voor kweekuitslag, verder contact bij geen verbetering binnen 48 uur, of verslechtering

• Recidiverende cystitis: controle na 4wk op bijwerkingen/effect

Niet-medicamenteuze behandeling UWI

Algemeen

Uitleg

• Komt veel voor

• Niet besmettelijk

• Bij risicogroep of weefselinvasie: kweek en AB nodig

Advies

• Ruim drinken

• Goed plassen (ook na seks)

• Belang hygiëne (veeginstructies)

• Mictie niet uitstellen

• Cranberrysap werkt profylactisch, niet therapeutisch

Zwanger

• Uitslag kweek mogelijk gevolgen voor bevalling: GBS in urine → i.v. AB tijdens partus

Kinderen

Weefselinvasie

• Tussen 1 maand en 2 jaar oud → echo urinewegen nodig

Instructies bij disfunctioneel plassen

• Ontspannen zitten op toilet

• Niet persen tijdens plassen, buik slap houden

• 6-7x per dag plassen, >7x drinken

Medicamenteuze behandeling UWI

Cystitis

Gezonde vrouw

1. Afwachten 7 dagen evt. PCM/NSAID

2. Nitrofurantoïne 5 dagen

3. Fosfomycine eenmalig

4. Trimethoprim 3 dagen

Vrouw met DM, verm. weerstand, afwijking urinewegen

1. Nitrofurantoïne 7 dagen

2. Fosfomycine eenmalig

3. Trimethoprim 7 dagen

Mannen

1. Nitrofurantoïne 7 dagen

2. Trimethoprim 7 dagen

Zwangeren

1. Nitrofurantoïne 7 dagen

2. Amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen

Kinderen

1. Nitrofurantoïne 5 dagen

2. Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen

Weefselinvasie

Volwassenen

1. Ciprofloxacine 7 (V) of 14 dagen (M)

2. Amoxicilline/clavulaanzuur 10 (V) of 14 (M) dagen

3. Cotrimoxazol 10 (V) of 14 (M) dagen

4. Evt. aanpassen naar kweekuitslag

Kinderen

1. Amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen

2. Cotrimoxazol 10 dagen

Recidiverende cystitis

• Zelfzorgmiddelen (cranberry, D-mannose)

• Vaginaal estriol bij postmenopausale vrouw

• AB recept

• AB nitrofurantoïne of trimethoprim na coïtus of dagelijks 6-12 mnd

Antibiotica cystitis

Nitrofurantoïne

• Remt citroenzuurcyclus

• Bijw: anemie/eosinofilie, alopecia, pulmonaire reacties

• Interacties: magnesium

• CI: eGFR<30, G6PD-deficiëntie, >36 weken zwanger

Fosfomycine

• Remt synthese peptidoglycaanlaag

• Bijw: overgevoeligheid, misselijkheid

• Interacties: metoclopramide (anti-emeticum)

• CI: eGFR <10

Trimethoprim

• Remt aanmaak DNA (nucleïnezuren)

• Bijw: nierfunctiestoornis, hyperkaliëmie, beenmergdepressie (grijpt aan op foliumzuur)

• Interacties: hyperkaliëmie-inducers, beenmergdepressie-inducers, vit-K antagonisten (hoge INR)

• CI: eGFR<30 (dosisaanpassing), zwangerschap (grijpt aan op foliumzuur)

Antibiotica UWI met weefselinvasie

Ciprofloxacine

• Fluorchinolonen

• Grijpt aan op DNA-transcriptie/replicatie

• Bijw: gastritis, C. difficile, tendinopathie, verergering aneurysma/dissectie

• Interacties: metalen (ijzer/calcium/magnesium), QT-verlengers

• CI: lactatie, lever+nierstoornis, tendinopathie bij eerder gebruik, aneurysmata/dissecties

Amoxicilline/clavulaanzuur

• Penicilline (betalactamantibiotica)

• Remt synthese peptidoglycaanlaag

• Bijw: overgevoeligheid, hyperkaliëmie (langdurig gebruik)

• Interacties/CI: vrijwel niet, clavulaanzuur evt. verlagen bij lage eGFR

Cotrimoxazol

• Trimethoprim + sulfamethoxazol

• Remt aanmaak DNA (nucleïnezuren)

• Bijw: nierfunctiestoornis, hyperkaliëmie, beenmergdepressie (grijpt aan op foliumzuur)

• Interacties: cumarine, methotrexaat, hyperkaliëmie-inducers, beenmergdepressie-inducers, vit-K antagonisten (hoge INR)

• CI: eGFR<30 (dosisaanpassing), zwangerschap (grijpt aan op foliumzuur)

Therapeutisch doel en controles luchtweginfecties

Doel

• Genezen van de infectie en binnen 48 uur vermindering van de klachten

Controle

• Pneumonie: <24h van start AB indien ernstig ziek, anders contact opnemen bij geen verbetering in 2 dagen

• Acuut hoesten zonder risico: contact opnemen bij geen verbetering in 2 dagen

• Acuut hoesten algemeen: controle als klachten >4 weken aanhouden, X-thorax bij hoesten >6 weken

• Bronchiolitis: dagelijks

• Kinkhoest: contact opnemen bij verergering/nieuwe klachten

• Pseudokroep: contact opnemen bij verergering/nieuwe klachten

Acuut hoesten niet-medicamenteus en medicamenteus

Niet-medicamenteus

• Uitleg

  • Meestal virus, geen symptomatische behandeling, AB werken niet

  • Klachten zullen binnen een week verbeteren, 2-4 weken tot volledig klachtenvrij

• Adviezen

  • Water/thee/honing/drop/kauwgom bij keelpijn

  • Keel zo min mogelijk schrapen

  • Neus stomen/neusdruppels met fysiologisch zout

  • Stoppen met roken

Medicamenteus

• Symptoombestrijding afgeraden

• Evt. pijnmedicatie

• Antibiotica

  • Niet zonder risicofactoren

  • Bij risicofactoren: afhankelijk van ernst, kwetsbaarheid, etc.

Pneumonie niet-medicamenteus en medicamenteus

Niet-medicamenteus

• Uitleg

  • Bacterie is waarschijnlijk oorzaak → AB waarschijnlijk effectief

  • Klachten zullen <48h na start AB verbeteren, 2-4 weken tot volledig klachtenvrij

• Adviezen

  • Water/thee/honing/drop/kauwgom bij keelpijn

  • Keel zo min mogelijk schrapen

  • Neus stomen/neusdruppels met fysiologisch zout

  • Stoppen met roken

Medicamenteus

• Geen symptoombestrijding

• Evt. pijnbestrijding

• Antibiotica

Antibiotica

• Volwassenen en kinderen ≥37kg/≥11j

  • Amoxicilline

  • Doxycycline

• Kinderen <37kg/11j

  • Amoxicilline

  • Azitromycine

• Zwangeren/lactatie

  • Amoxicilline

  • Azitromycine

• Aspiratiepneumonie

  • Amoxicilline/clavulaanzuur

  • Clindamycine

Eigenschappen AB luchtweginfecties

Amoxicilline

• Beta-lactamantibioticum

• Remt opbouw celwand

• Bijw: diarree, misselijkheid/braken, smaakstoornis, candidiasis, huidreactie

• CI: overgevoeligheid, mononucleosis infectiosa, lymfatische leukemie

• Interacties: macroliden/tetracyclinen, vitK-antagonist, allopurinol, methotrexaat

Doxycycline

• Tetracycline

• Remt ribosomale eiwitsynthese

• Bijw: fototoxiciteit, tand/botontwikkelingsstoornis, candidiasis, vaginitis, stomatitis, verkleuring tong/tanden

• CI: zwangerschap >16w, leverfunctiestoornis, overgevoeligheid

• Interactie: betalactamantibiotica, ijzerpreparaten, antacida

Azitromycine

• Macrolide

• Voorkomt RNA-eiwitsynthese

• Bijw: QT-verlenging, misselijkheid, buikpijn, flatulentie, diarree, braken

• CI: overgevoeligheid

• Interacties: QT-verlengende medicatie, hepatotoxische med., digoxine, colchicine, antacida, VKA

Amoxicilline/clavulaanzuur

• Betalactamantibioticum

• Remt synthese celwand

• Bijw: diarree, misselijkheid/braken, candidiasis, dyspepsie, huiduitslag

• CI: overgevoeligheid, Colitis, mononucleosis infectiosa

• Interacties: hepatotoxische med., allopurinol, methotrexaat, VKA, bacteriostatische AB

Clindamycine

• Lincomycine

• Remt opbouw ribosomen en dus translatie

• Bijw: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, oesofagitis/slijmvliesontsteking, maagpijn

• CI: overgevoeligheid

• Interacties: spierrelaxantia, CYP3A4-remmers/-inductoren, VKA, persistaltiek-remmers, ciclosporine

Behandeling bronchiolitis

Niet-medicamenteus

• Ontsteking, vaak veroorzaakt door RS-virus

• Zonder risicofactoren meestal mild beloop

• Knapt meestal binnen 3-7 dagen op

• Kind in de gaten houden

Medicamenteus

• Wacht natuurlijke beloop af

• Kinderen <6 maanden: verstopte neus behandelen

  • Neusspoelen NaCl voor elke voeding

  • Geen effect: xylometazoline 7 dagen

Behandeling kinkhoest

Niet-medicamenteus

• Verschillende stadia

• Behandeling bij leeftijd >1 jaar leidt niet tot verkorting ziekteduur of vermindering symptomen

• AB kunnen besmetting van risicopatiënten voorkomen

• Klachtenverlichting

  • Water/thee

  • Honing/drop/kauwgom

  • Schraap keel zo min mogelijk

Medicamenteus

Alleen postexpositiemaatregelen

Patiënt zelf:

• <1 jaar: verwijzing

• >34 wk zwanger en niet beschermd: azitromycine voor zwangere en alle gezinsleden

Gezinsleden patiënt:

• 0-1 maand: verwijzing

• 1 maand - 1 jaar: mogelijk azitromycine alle gezinsleden

• >34 wk zwanger en niet beschermd: azitromycine voor alle gezinsleden

Therapeutisch doel en controles huidwonden/-infecties

Doel

• Wond: snelle genezing en voorkoming infectie

• Infectie: infectie <2 dagen verminderen

Controle

• Infectie: na 2 en 10 dagen effect evalueren

• Wond: na 2 dagen

Niet-medicamenteuze adviezen huidwonden/-infecties

Cellulitis/erysipelas

• Ontraad langdurig weken/baden van wond

• Hygiëneadviezen (handen wassen/schone handdoek/etc.)

• Teken roodheid af voor monitoring

• Belasting beperken en 1 week hoog leggen

• Niet zwachtelen eerste 4-6 weken

Wond

• Ontraad langdurig weken/baden van wond

• <12 uur na sluiten wond max 10 min douchen

• Wond 3 maanden beschermen tegen UV

• Contact bij verergering/onvoldoende genezing

• Wond spoelen met lauwwarm water en debris verwijderen

• Geen ontsmettingsmiddel behalve alcohol bij rabiës

• Zalfgaas gebruiken

Medicamenteuze behandeling huidwonden/-infecties

Tetanus

• Bij straatvuil, aarde, mest of bijtwond en niet volledig (meer) beschermd

• Immunoglobuline en/of vaccinatie

Antibiotica cellulitis/erysipelas en traumatische wonden (incl. profylaxe)

1. Flucloxacilline

2. Claritromycine

3. Clindamycine

Antibiotica bijtwonden (incl. profylaxe)

1. Amoxicilline/clavulaanzuur

2. Doxycycline (of clindamycine bij kinderen <8j)

Eigenschappen medicatie huidwonden/-infecties

Tetanusvaccin

• Bijw: uitslag/zwelling, malaise, koorts, apneu

• Interacties: immunosuppressiva

• CI: overgevoeligheid thiomersal

Tetanus-Ig

• Bijw: allergie, rilling, koorts, hoofdpijn, malaise, misselijkheid

• Interacties: verzwakt levend vaccin (paar maanden wachten)

Flucloxacilline

• Betalactam-AB → remt crosslinking celwand

• Bijw: diarree, misselijkheid, braken, uitslag

• CI: overgevoeligheid

• Interacties: weinig

Claritromycine

• Macrolide, remt opbouw ribosomen en dus translatie

• Bijw: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, smaakverandering

• CI: leverfalen+nierfunctiestoornis, QT-verlenging

• Interacties: sim-/atorvastatine (is een CYP3A4-remmer)

Clindamycine

• Lincomycine, remt opbouw ribosomen en dus translatie

• Bijw: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, oesofagitis

• CI: overgevoeligheid

• Interacties: spierrelaxantia, CYP3A4-remmers/inductoren

Amoxicilline-clavulaanzuur

• Betalactam-AB, remt crosslinking celwand

• Bijw: diarree, misselijkheid, braken, candidiasis, uitslag

• CI: overgevoeligheid, AB-induced colitis, mononucleosis infectiosa

• Interacties: allopurinol, methotrexaat, VKA, bacteriostatische AB, hepatotoxische med.

Doxycycline

• Tetracycline, remt ribosomale eiwitsynthese

• Bijw: fototoxiciteit, tand-/botontwikkelingsstoornis, candidiasis, vaginitis, verkleuring tong/tanden

• CI: zwangerschap >16wk, leverfunctiestoornis, overgevoeligheid

• Interacties: betalactam-AB, metaal-preparaten/antacida (>2 uur wachten)

Therapeutisch doel en controle maagklachten

Doel

• Afname klachten <2 weken, vermijden chronisch PPI-gebruik

• H. pylori-positief: verhelpen klachten door H. pylori te eradiceren binnen 4-6 weken, verlagen risico maagcarcinoom/-bloeding

Controles

• Na 2-4 weken op effect (anders H. pylori test)

• H. pylori eradicatie: 2 weken na stop esomeprazol controletest H.pylori

Niet-medicamenteuze behandeling maagklachten

• Uitleg

• Adviezen

  • Vermijd voeding die klachten veroorzaakt (alcohol, koolzuur, koffie, scherp, vet)

  • Slaap met hoofdeinde omhoog

  • Stoppen met roken

  • Afvallen

  • Psychosociale problematiek?

  • Diëtist?

Medicamenteuze behandeling maagklachten

Eerste episode

1. Antacidum (of mucosaprotectivum; H.pylori test na 2-4wk)

2. PPI (afbouwen na 4wk)

Bij NSAID-gebruik

1. Stop of vervang NSAID indien mogelijk

2. Bij niet mogelijk: PPI

H. pylori behandeling

1. Triple therapie 10 dagen

• Esomeprazol

• Amoxicilline (metronidazol bij allergie)

• Claritromycine

2. Esomeprazol doorgebruiken 4wk

3. 2 wk later controle H. pylori test

Oesofagitis

• Graad A/B: kortdurend PPI

• Graad C/DL levenslang PPI

Eigenschappen medicatie maagklachten

Algeldraat/magnesiumhydroxide (antacidum)

• Bijw: obstipatie, diarree

• Interacties: tetracycline en andere antibiotica

• CI: hypofosfatemie

Sucralfaat

• Mucosaprotectivum

• Bijw: obstipatie, misselijkheid, droge mond, exantheem/urticaria

• CI: supragastro-intestinale operaties

• Interacties: PPI (>1 uur tussen), aluminium, absorptie andere middelen

Omeprazol

• Legt H+/K+ ATP-asepomp stil, remt zuurproductie

• Bijw: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, flatulentie, poliepen, infecties (verminderde barrière)

• CI: overgevoeligheid benzimidazolen/soja

• Interacties: atazanavir, CYP3A4/CYP2C19-remmers/inducers, absorptie bepaalde middelen

Pantoprazol

• Legt H+/K+ ATP-asepomp stil, remt zuurproductie

• Bijw: maagpoliepen, slaapstoornis, hoofdpijn, duizeligheid, diarree

• CI: overgevoeligheid benzimidazolen/soja

• Interacties: atazanavir, CYP2C19-remmers/inducers, absorptie bepaalde middelen

Esomeprazol

• Legt H+/K+ ATP-asepomp stil, remt zuurproductie

• Bijw: hoofdpijn, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, flatulentie

• CI: overgevoeligheid benzimidazolen

• Interacties: is een CYP2C19-remmer

Amoxicilline

• Beta-lactamantibioticum

• Remt opbouw celwand

• Bijw: diarree, misselijkheid/braken, smaakstoornis, candidiasis, huidreactie

• CI: overgevoeligheid, mononucleosis infectiosa, lymfatische leukemie

• Interacties: macroliden/tetracyclinen, vitK-antagonist, allopurinol, methotrexaat

Claritromycine

• Macrolide, remt opbouw ribosomen en dus translatie

• Bijw: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, smaakverandering

• CI: leverfalen+nierfunctiestoornis, QT-verlenging

• Interacties: sim-/atorvastatine (is een CYP3A4-remmer)

Metronidazol

• Antiprotozoicum; vormt radicalen die DNA binden

• Bijw: metaalsmaak, neuropathie/duizeligheid, overgevoeligheid

• Interacties: alcohol, VKA

• CI: -

Therapeutisch doel en controles CVRM

Doel

• Verlagen cardiovasculair risico, voorkomen micro-/macrovasculair lijden en cardiovasculair overlijden

• Door middel van bloeddrukregulatie <4-6 weken en verlaging LDL tot onder streefwaarde <3 mnd

Controles

• RR: na 2 weken op RR en bijwerkingen, daarnaast sommig lab op indicatie

• Cholesterol: na 2 weken op bijwerkingen, na 3 maanden op LDL

Niet-medicamenteuze behandeling CVRM

• Stoppen met roken

• Bewegen (>150 min matig intensief per week)

• Voedingspatroon gezond

  • Zout <6g/dag bij hypertensie

• Afvallen bij overgewicht

• Psychosociale ondersteuning

Medicamenteuze behandeling bloeddruk CVRM

Mogelijkheden

A. ACEi/ARB

B. Betablokker

C. Calciumantagonist

D. (Thiazide)diureticum

Keuze

• Voorkeursmiddel?

  • AP → B, C

  • MI → B, A

  • HF → A, B, D (ook lis-/kaliumsparend-)

  • AF → BB, non-DHP C, A, kaliumsparend-D

  • PAV → ACEi

  • DM → A

  • Zwangerschap → C, methyldopa, labetalol

  • Afrikaanse herkomst → C, D

• DM of albumniurie?

  • → ACEi/ARB (nefroprotectief)

• Wat past het beste?

  • B veel bijwerkingen, weinig effect

  • A, C, D vergelijkbaar

    • Jongeren+obesitas → A of B (RAAS probleem)

    • Ouderen/mager → C of D (vaatprobleem)

Start met

• 1 middel bij RR<150 of oud/kwetsbaar

• 2 middelen bij andere situaties

  • A + C/D

Medicamenteuze behandeling cholesterol CVRM

1. Statine

2. Intensiveer statine

3. Voeg ezetimib toe

4. Voeg PCSK9-remmer toe

Eigenschappen medicatie hypertensie CVRM

ACEi/ARB

• Remmen aanmaak/effect angiotensine II → minder Na-terugresorptie en minder ADH secretie

• Bijw: reversibele afname nierfunctie, hyperkaliëmie, kriebelhoest (ACEi)

• CI: pre-terminaal nierfalen, overgevoeligheid

• Interacties: NSAID, kaliumverhogende middelen (NSAID/kaliumsparende diuretica)

Betablokkers

• Selectief: bindt B1-receptoren hart en nieren → remming sympathische activiteit

• Bijw: vermind. inspanningstolerantie, orthostase, bradycardie, astmatische klachten, maskering hypoglykemie

• CI: geleidingsstoornissen, astma, gestoorde perifere circulatie

• Interacties: andere hartslagverladers, antidiabetica die hypo geven

Calciumantagonisten

• DHP

  • Blokkeren calciumkanalen arteriële vaatwand → bloeddrukdaling

  • Bijw: duizeligheid, orthostase, oedeem, blozen, hoofdpijn

• Non-DHP (alleen bij AF voorkeur)

  • Blokkeren calciumkanalen in hart → lagere HF, kracht en geleiding

  • Bijw: duizeligheid, orthostase, vermind. inspanningstolerantie, bradycardie, obstipatie (verapamil)

  • CI: geleidingsstoornissen, hartfalen

  • Interacties: andere bloeddrukverlagers, andere hartslagverladers, staties (nonDHP=CYP3A4-remmer)

Thiazidediuretica

• Korte termijn: blokkeren Na/Cl cotransport in distale tubulus → minder Na-terugresorptie

• Lange termijn: vasculaire remodeling → verlaging perifere weerstand

• Bijw: hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, orthostase, dehydratie, nierfunctiestoornis

• CI: uitdroging, ernstige nierfunctiestoornis, (relatief: jicht, basaalcel-/plaveiselcelcarcinoom)

• Interacties: andere RR-verlagers, SSRI (elektrolytstoornissen)

Eigenschappen medicatie cholesterolverlaging CVRM

Statines

• Remmen cholesterolsynthese in lever en verhogen aantal LDL-receptoren in lever → meer opname uit bloed

• Bijw: spierpijn/rhabdomyolyse, stijging leverenzymen

• CI: ernstige leverfunctiestoornis

• Interacties: CYP3A4-remmers

• NB: simvastatine in avon innemen i.v.m. korte halfwaardetijd

Ezetimib

• Vermindert cholesterolopname in darm

• Bijw: ernstige gastro-intestinale klachten

PCSK-9 remmers

• Remmen PCSK-9 → verhoogde expressie LDL-receptoren in lever → meer LDL opname uit bloed

• Bijw: verhoging infectierisico, reactie injectieplaats, spierpijn

• Sterk effect maar erg duur