TEMA 3: PACIENT POLITRAUMATITZAT (PART 1)

VALORACIÓ INICIAL (ALGORITME ABCDE)

L'objectiu principal és identificar de manera sistemàtica les amenaces immediates per a la vida.

🧠 Maneig prioritari en TCE Greu [EIR 25]:

- Davant d'un traumatisme cranioencefàlic greu, el maneig sempre segueix l'ordre estricte de l'ABCDE (immobilització cervical i assegurar via aèria abans de fer la valoració neurològica basal com el Glasgow).

- Això és vital per prevenir la hipòxia i la hipoperfisió cerebral.

🅰 A (Airway) – Via Aèria amb Control Cervical

Obertura de la via aèria:

• S'ha de realitzar la maniobra de tracció mandibular (elevació mentoniana amb control cervical) per evitar lesions medul·lars en cas de fractura vertebral.

Cànula de Guedel (o de Mayo):

• Manté la permeabilitat de la via aèria en pacients inconscients.

  • Mesura correcta: Es mesura la distància entre la comissura bucal i l'angle de la mandíbula.

  • Col·locació: S'introdueix amb la part còncava cap amunt (cap al paladar tou) i es gira 180° cap avall.

Control cervical:

• Ús de collarins rígids que idealment han de ser:

  • ajustables, encoixinats, amb suport mentonià i orifici anterior (per valorar el pols carotidi i la desviació traqueal).

🅱 B (Breathing) – Respiració i Ventilació

• Es valora mitjançant la sistemàtica d'Inspecció, Palpació, Percussió i Auscultació.

• És el moment d'administrar oxigenoteràpia i detectar lesions toràciques o abdominals amb compromís vital:

  • Fractura pelvis i cinturó pèlvic

1. Fractura de Pelvis i Cinturó Pèlvic [EIR 24]

• Davant la sospita d'inestabilitat pèlvica per un politraumatisme, l'acció principal és la col·locació immediata del cinturó pèlvic.

On es col·loca?:

• S'ha d'ubicar exactament sobre els trocànters majors del pacient.

Beneficis clonics:

• Estabilitza el l'anell pèlvic, redueix el dolor i comprimeix l'espai pèlvic evitant hemorràgies massives internes que posen en risc la vida.

2. Urgències Toràciques Vitals (Diagnòstic Clínic Obligatori):

🔴 Neumotórax a tensió

Mecanisme valvular on l'aire entra a la pleura en inspirar però no surt en espirar.

Clínica:

• Hipotensió, desviació traqueal, ingurgitació jugular, asimetria i absència unilateral de sons respiratoris, i hiperressonància/timpanisme a la percussió.

Tractament:

• Descompressió immediata amb agulla de gran calibre (14G o 16G) al 2n espai intercostal, línia mitjana clavicular.

• Posteriorment, tractament definitiu amb tub de tòrax al 5è espai intercostal, línia mitjana axil·lar.

2. Urgències Toràciques Vitals (Diagnòstic Clínic Obligatori):

🩸Hemotórax masivo

Acumulació súbita de > o = 1.500 ml de sang a la cavitat pleural (o dèbit > o = 200 ml/h durant 3-4 h).

Clínica:

• Hipotensió, shock hipovolèmic i matidesa a la percussió.

Tractament:

• Reposició de la volèmia (fluids/sang) i col·locació de tub de tòrax.

2. Urgències Toràciques Vitals (Diagnòstic Clínic Obligatori):

💨 Neumotórax obert o aspiratiu

• Ferida toràcica oberta (diàmetre major al de la traquea) que genera col·lapse pulmonar.

• Es detecta per traumatopnea (soroll d'aspiració per la ferida).

Tractament:

• Col·locar un apòsit o embenat oclusiu fixat a 3 cares (mecanisme de vàlvula que deixa sortir l'aire en espirar però no entrar en inspirar).

2. Urgències Toràciques Vitals (Diagnòstic Clínic Obligatori):

🦴 Volet costal (Tòrax inestable)

Fractura de múltiples costelles en diversos fragments que fa perdre la continuïtat de la paret toràcica.

Clínica:

• Moviment paradoxal del tòrax (el segment s'enfonsa en inspirar i surt en espirar).

• Provoca hipòxia greu per dolor.

Tractament:

• Oxigen, analgèsia, immobilització del segment i intubació amb pressió positiva (PEEP).

2. Urgències Toràciques Vitals (Diagnòstic Clínic Obligatori):

🩺 Hernia diafragmàtica traumàtica

Pas del contingut abdominal al tòrax per ruptura del diafragma.

Clínica:

• S'ausculten sorolls hidroaèris (borborigmes) al tòrax.

• Tractament quirúrgic.

C (Circulation) – Circulació i Control d'Hemorràgies

Valoració del pols:

• En adults l'elecció és el pols radial; en lactants (< 1 any), el pols braquial.

Perfusió:

• Ompliment capil·lar normal < 2 segons.

Control d'hemorràgies externes:

• Compresió directa i elevació del membre.

• Ús de torniquets específics en sagnats massius exsanguinants o "sagnats de la unió" (engonal/aixella) [EIR 22].

• Aplicació de sistemes de vendatge hemostàtic com el vendatge israeliana [EIR 23].

Intervenció prioritària:

• Canalització d'almenys un accés venós i reposició de la volemia.

D (Disability) – Valoració de l'Estat Neurològic

Nivell de consciència:

• Escala de Coma de Glasgow (GCS) i valoració de pupil·les (mida i simetria).

• Classificació del TCE segons GCS:

  • Leve: GCS 14-15

  • Moderat: GCS 9-13

  • Greu: GCS < o = 8 (Indicació d'intubació endotraqueal)

Signes d'alarma de fractura de base de crani:

• Signe de Battle (equimosi retroauricular), ulls de mapatxe (equimosi periorbitària) i signe de l'halo (pèrdua de líquid cefalorquidi barrejat amb sang).

E (Exposure) – Exposició i Control de la Hipotèrmia

Retirada de la roba per buscar lesions ocultes que comprometin la vida, cobrint immediatament el pacient per evitar la hipotèrmia (especialment en l'àmbit extrahospitalari).

VALORACIÓ SECUNDÀRIA

Es realitza un cop el pacient està estabilitzat. Inclou un examen de cap a peus i l'ús d'escala com:

Revised Trauma Score (RTS):

• Escala de pronòstic global basada en 3 paràmetres:

  • Tensió Arterial Sistòlica (TAS)

  • GCS

  • Freqüència Respiratòria (FR).

Mini Examen Neurològic (MEN):

• Inclou la GCS, la valoració pupilar i la resposta motora de les 4 extremitats (per descartar focalitat o lesions medul·lars com plègies/parèsies o signes d'herniació com decorticació o descerebració).

PACIENT POLITRAUMATITZAT PEDIÀTRIC

• La primera acció davant d'un nen potencialment greu és realitzar el TEP (Triangle d'Avaluació Pediàtrica).

• Després es procedeix a l'ABCDE estàndard.

Càlcul i estimació del pes (Fórmula de l'EIR):

• Atès que molts tractaments es prescriuen per pes i en urgències no es disposa de bàscula, s'utilitzen fórmules d'estimació.

• Per a nens de 1 a 14 anys:

$$\text{Pes (kg)} = (\text{Edat en anys} + 4) \times 2$$

Exemple: Un nen de 14 anys gran per la seva edat, segons la fórmula donaria 36 kg, però la recomanació és arrodonir cap a la desena superior (40 kg). En nounats el pes normal és de ~3 kg (es duplica als 6 mesos i es triplica a l'any).

📌 Resum mnemotècnic de lesions a la "B" (Breathing)

Lesió Toràcica	Signe Clínic Patognomònic	Tractament Immediat
Pneumotórax a tensió	Desviació traqueal + Timpanisme	Agulla (2n espai intercostal)
Hemotórax massiu	Matidesa a la percussió + Shock	Tub de tòrax + Fluids
Pneumotórax obert	Traumatopnea (Ferida bufant)	Apòsit a 3 cares
Volet costal	Moviment paradoxal del tòrax	Pressió positiva (PEEP)