pharmacologie de la douleur neurogène, les anti migraineux

Type de douleur

• douleur par excès de nociception : agression sur un os, un vaisseau, message de douleur qui arrive

• Douleur neurogène : intégrité des tissus mais c’est le nerf qui décharge de manière anormal, un peu comme c’était une épilepsie mais locale sur le nerf

• Comment on fait la différence

  • En interrogeant le patient

  • Se mettre au niveau des patients pour parler comme eux et qu’ils comprennent les questions

  • Demander le type de couleur : coup de couteau, fourmillement, eau bouillante, picotement, brûlures dans ce cas sont des douleurs neurogène

Cible pharmacologique de la douleur

• Grande catégorie de traitement

  • Anti épileptiques : lié douleur neurogène

  • Antidépresseur

  • Opioïdes

Mécanisme des traitements de la douleur

• effet stabilisateur des pannes pour bloquer les canaux sodique

  • on peut agir sur gaba, canaux calcique

• Augmentation de l’action inhibitrice gaba

• Blocage des récepteurs calcique voltage dépendant

• Inhibition de la libération des acides aminés excitateur

• Blocage des récepteurs NMDA/AMPA

• Agoniste des récepteurs opioïdes

• Il y a différents mécanismes mais aussi différents traitement, mais le problème c’est qu’au lieu d’appeler les traitements par leurs fonctions mécaniques on les appelle par leur nom comme les antidépresseurs

  • Les antidépresseurs ont beaucoup d’indications : migraine, anxiété, douleur de type neurogène, dépression

  • Les lentilles épileptiques et les lentilles dépresseurs sont souvent en première ligne

Les antidépresseurs

• tous les antidépresseurs ne sont pas utilisés dans la douleur

• Il y a deux classes

  • Les tricyclines

  • Les inhibiteurs de la recapture mixte

• Il peut aussi y avoir des antidépresseurs qui vont induire sur le système adrénergique alpha 2

Les anti épileptiques de première ligne

• tous les épileptiques ne sont pas utilisés dans la douleur

• Cible commune : épilepsie, migraine, troubles bipolaires, schizophrénie, troubles anxieux, douleur neurogène

  • Dans toutes les indications on peut être traité par épileptiques et antidépresseurs

Anesthésique à effet psychotrope

• Kétamine : anti hyperalgique, bloque les récepteurs NMDA au glutamate

  • Beaucoup utilisé en postopératoire immédiat quand un patient a des douleurs très importantes, comme ces parois parentérale, que c’est un stupéfiant et qu’il est épaté toxique et euphorisant on l’utilise uniquement en traitement aiguë

  • Il y a un protocole lancé pourrait être utilisé en fin de vie ou dans les dépression aiguë pour essayer d’aider de manière ponctuelle sur les situations de crise

Nouvelle classification d’antalgiques

• niveau un : paracétamol, AINS

• Niveau deux : opioïdes faible : Tramadol, codéine

• Niveau trois : opioïdes fort : morphine

Pour les douleurs neurogène : kétamine, anti épileptiques, anti antidépresseurs tricyclique, antidépresseur inhibiteurs de la sérotonine et Tramadol

Physiopathologie de la migraine

• la migraine est très fréquentes elle représente 10 % de la population donc nous aurons forcément des patients migraineux

• Elle a une physiopathologie très complexe encore étudié et multiples, c’est génétique et d’expression variable

• On a plusieurs grands axes

  • Hyper excitabilité neuronale : les nerfs ont trop décharger à cause de l’implication des neurones sérotoninergique et noradrenergique

  • Vasoconstriction des vaisseaux

• Les neurones adrénergiques vont intervenir dans la vasoconstriction des vaisseaux ce qui peut donner une aura migraineux, c’est une manifestation transitoire avant le début du mal de tête avec des phosphenes, c’est comme si on faisait un infarctus cérébral mais c’est très transitoire

• C’est plus fréquent chez les jeunes filles mais si c’est la première fois on réalise un I.R.M. pour vérifier si ce n’est pas une thrombo phlébite, une hémorragie ou un infarctus cérébral

• Après cela on fait une anamnèse car ce sont souvent des patients qui petits avaient le mal des transports qui vomissait en voiture, avec mal au ventre puis on interroge sur les antécédents familiaux

• Il n’y a pas de corrélation entre la gravité et la violence de la douleur, la migraine donne une douleur extrêmement intense

• Il y a une hyperexcitabilité, une vasoconstriction et une inflammation péri vasculaire qui est très dépendante de la sérotonine, comme il y a une inflammation autour du nerf trijumeau il y a une libération locale de prostaglandine, kinine qui sensibilise des récepteurs de nociception et on a une sécrétion de neuropeptides, la substance P connu pour faire mal, le vasointestinal peptide et le CGRP qui va alimenter l’inflammation

• Une personne qui fait une migraine facilement remarquable, elle est pale, pas bien, a des nausées et une certaine irritabilité avant de commencer la migraine

• Les facteurs déclenchant sont le stress, la lumière intense, le bruit, alimentation, le manque de sommeil

Les traitements de crise de la migraine

• aspirine

• AINS

• Triptan

• Gepants

Aspirine

• C’est le premier médicament mais considère que le paracétamol n’est pas reconnu comme traitement de la migraine, il y a tout de même différentes formes avec l’aspirine, le paracétamol codéiné

• Aspects particulier :

  • Intérêt des formes effervescentes : augmente la résorption et efficacité

  • Association avec anti nauséeux

    • Diminue les signes digestifs et augmente la résolution

  • Spécialité spécifique :

    • Métataclopramide + aspirine

    • Metaclopramide + carbasolate

AINS

• C’est le traitement de première ligne, en prix unique ce qui rend rare la gastrite et ou l’ulcère

  • C’est pour cette raison que l’ibuprofène est en vente libre en pharmacie

• Ça reste dangereux car une surcharge en ibuprofène peut détruire un rein, une perforation/hémorragie digestive

• Association possible un anti nauséeux

Triptans

• C’est le traitement de vasoconstriction qui évite la vasodilatation douloureuse, ça a été une révolution dans les années 90, il y en a beaucoup et ils ont une efficacité remarquable

• Dès que le mal de tête commence on donne tout de suite un traitement et c’est la clé du traitement de la migraine, on peut prendre une à deux doses par 24 heures

• Le problème c’est que ça peut entraîner des coronaropathie pour les personnes à risque surtout le Sumatriptan, qui est plus puissant

• Les effets indésirables sont : sensation de brûlures, chaleur, somnolence, bouche sèche, oppression, légère hypertension artérielle, syndrome sérotoninergique si ajout IRS, douleur thoracique, céphalées Auto entretenue en cas de surconsommation

• Contre-indications : coronaropathie

• Savoir la balance bénéfice/risque notamment utilisant les échelles E VA

Les gepants

• ce sont des nouveaux traitements avec le Rimegépant, pour les crises de migraine sévère qui résistent au triple ou avec des contre-indications cardio-vasculaire

• Ils vont bloquer le récepteur du peptide CGRP on se fixe au niveau des terminaisons trigéminal ce qui va empêcher la fixation du CGRP sur son récepteur et donc son activité inflammatoire

• Il y a aussi un traitement de fond des anti-CGRP, qui sont des anticorps monoclonaux qui vont bloquer directement

Les traitements de fond de la migraine

• bêtabloquant

• Anti épileptique

• Antidépresseur

• Discuter si plus de deux à trois crises par mois et/ou retentissement social important et si sur consommation médicament pendant la crise

Les bêtabloquant

• le propanolol et le traitement de choix sous petite dose, le traitement de crise avec les triptans et permet de casser la crise

• Parfois il est prescrit quelques années puis arrêter car ça va mieux, chez les femmes c’est souvent lié aussi que l’hormonal donc parfois un traitement hormonal est prescrit

Les anti épileptiques

• Topiramate fonctionne bien

Antidépresseurs

• le Laroxyl

• Il était pas bien toléré car la bouche sèche, prise de poids mais avec une migraine les personnes prennent quelques gouttes au coucher et cassent le risque de survenue de migraine

• Souvent une personne qui arrive en état de mal migraineux aux urgences on arrête ses traitements et on le met sous

• les nouveaux ttt sont

  • Anti-CGRP: ce sont des anticorps monoclonaux en auto injection

  • Les Gepans oraux en crise ou un traitement de prévention

  • La toxine botulique