DIAGNOSTICA DINAMICA - Capitolo 10: LA PERSONALITA’ PARANOIDE

ti amo tantino tantissimo

Che cos'è l'organizzazione di personalità paranoide e come si manifesta lungo un continuum di gravità?

L'organizzazione di personalità paranoide implica lo sperimentare come esterno al Sé qualcosa che invece si trova al suo interno. Si manifesta lungo un continuum di gravità che va dal funzionamento più disturbato a quello più sano, dal livello psicotico a quello normale. Sebbene le persone paranoiche "più sane" siano probabilmente meno numerose di quelle "più malate", un carattere paranoide può essere associato a qualunque livello di forza dell’Io, integrazione dell’identità, esame di realtà e relazioni oggettuali. All'estremità psicotica, la proiezione delirante può portare a convinzioni estreme, come quelle di assassini seriali convinti che le vittime stessero cercando di ucciderli.

In che modo è importante distinguere la paranoia caratterologica da reazioni temporanee a situazioni "paranoizzanti" o da pericoli reali?

È importante distinguere la paranoia caratterologica da reazioni temporanee perché la diagnosi non deve basarsi esclusivamente sulla convinzione che la persona sia in errore riguardo al pericolo in cui si trova. Alcune persone che sembrano paranoidi sono realmente vittime di molestie assillanti o persecuzioni. Altri individui, non paranoidi sul piano caratterologico, possono diventare temporaneamente tali se si trovano in situazioni "paranoizzanti", umilianti e intrappolanti, ma i loro tratti scompaiono una volta abbandonato quel contesto. Inoltre, esistono persone effettivamente paranoidi le cui percezioni si rivelano poi esatte. Pertanto, i giudizi diagnostici devono fondarsi su una corretta informazione e riflessione, e non essere automatici o aprioristici.

Quali affetti e temperamenti sono centrali nella psicologia paranoide, inclusa la rabbia, la paura di annichilimento, la vergogna e l'invidia?

Nella psicologia paranoide, la rabbia e gli atteggiamenti minacciosi sono affetti centrali, spesso alimentati da un elevato grado di irritabilità o aggressività innata, il che rende i paranoidi più pericolosi per gli altri che per se stessi, poiché vedono la fonte della sofferenza all'esterno. La vergogna è una grande minaccia, ma i paranoidi la gestiscono con massiccio diniego e proiezione, rendendola inaccessibile nel Sé. Spendono energie per sventare tentativi percepiti di umiliarli e svergognarli, temendo la malevolenza altrui. Sono inoltre estremamente vulnerabili all'invidia, che difendono con la proiezione di risentimento e gelosia, oscurando la loro vita con queste emozioni, talvolta di intensità delirante. Infine, sono profondamente oppressi da sensi di colpa inconsci, che vengono proiettati come la vergogna, portandoli a temere il giudizio e la punizione altrui.

Come i sensi di colpa inconsci influenzano l'esperienza di sé e il comportamento delle persone paranoidi?

I sensi di colpa inconsci influenzano profondamente l'esperienza di sé e il comportamento delle persone paranoidi, poiché questi sentimenti non vengono riconosciuti ma sono proiettati all'esterno, similmente alla vergogna. L'individuo paranoide vive nel terrore che, una volta conosciuto veramente dal terapeuta, sarà considerato peccaminoso e depravato, e quindi rifiutato o punito. Di conseguenza, è cronicamente impegnato a evitare questa umiliazione, trasformando qualsiasi senso di colpa interno in un pericolo che lo minaccia dall'esterno e aspettandosi inconsciamente di essere scoperto. Il peso intollerabile del senso di colpa inconscio deriva anche dalla megalomania, manifesta o latente, che li opprime con l'idea che, se sono onnipotenti, tutte le cose terribili siano colpa loro.

Spiega come la proiezione e il diniego operano nei paranoidi a livello psicotico, borderline e nevrotico.

La proiezione e il diniego operano diversamente nei paranoidi a seconda del livello di organizzazione della personalità.
A livello psicotico, aspetti disturbanti del Sé vengono proiettati e considerati assolutamente esterni, indipendentemente da quanto tali proiezioni possano apparire irrazionali agli altri. L'individuo non riesce a conciliare le proprie idee con la realtà convenzionale, convincendosi di essere l'unico a percepire la minaccia (es. complotti).
A livello borderline, il paziente proietta negli altri i propri contenuti interni rifiutati, ma in modo da costringere sottilmente chi è oggetto della proiezione a percepire in sé tali contenuti. Questo processo è l'identificazione proiettiva, dove la persona cerca di liberarsi di certi sentimenti ma conserva per essi un'empatia e la necessità di rassicurarsi che siano giustificati, facendo in modo che le proiezioni "si adattino" al bersaglio.
A livello nevrotico, le problematiche interne vengono proiettate in modo potenzialmente egodistonico: una parte osservante del Sé, all'interno di una relazione affidabile, è in grado di riconoscere i contenuti mentali esteriorizzati come proiezioni. Le persone che si descrivono come paranoiche in un colloquio iniziale spesso appartengono a questa categoria.
A tutti i livelli, il bisogno di proiettare sentimenti disturbanti implica un uso insolito e massiccio del diniego, rendendo il processo proiettivo molto più pervasivo.

In che modo le dinamiche familiari, come critiche, scherno, uso come capro espiatorio e presenza di ansia genitoriale, contribuiscono allo sviluppo della paranoia?

Le dinamiche familiari contribuiscono allo sviluppo della paranoia attraverso diverse esperienze infantili. I bambini che diventano adulti paranoidi hanno spesso subito gravi offese al loro senso di efficacia, vivendo ripetute esperienze di sopraffazione e umiliazione, con critiche, punizioni pretestuose e adulti difficili da accontentare. Nelle storie dei paranoidi borderline e psicotici, le relazioni familiari erano dominate da critiche e scherno, o il figlio era usato come capro espiatorio, bersaglio della proiezione familiare di tutte le qualità odiate. La presenza di ansia non gestibile in una figura di accudimento primaria è un altro fattore: se questa figura è confusa e usa le parole per manipolare piuttosto che per esprimere affettività, le relazioni umane successive del bambino ne risentiranno. Un genitore minaccioso e la mancanza di altre persone che aiutino il bambino a elaborare i sentimenti conseguenti creano un terreno fertile per la paranoia, portando il bambino a reagire con rabbia ("Ti colpirò prima che tu mi colpisca") piuttosto che sopportare passivamente l'ansia dei maltrattamenti.

Qual è la polarità principale nelle rappresentazioni di sé delle persone paranoidi e come si manifesta attraverso la paura e le "idee di riferimento"?

La polarità principale nelle rappresentazioni di sé delle persone paranoidi è costituita da un'immagine di sé impotente e umiliata in contrasto con un'immagine onnipotente, vendicativa e trionfante. Questa tensione pervade il loro mondo soggettivo, senza che nessuna delle due posizioni offra un vero sollievo. Il lato debole è evidente nel grado di paura cronica con cui vivono, sentendosi mai completamente al sicuro e spendendo energia a scrutare l'ambiente per pericoli. Il lato grandioso si manifesta nelle loro "idee di riferimento", per cui tutto ciò che accade li riguarda in qualche modo personalmente. Questo è più evidente nei livelli psicotici, dove il paziente può credere di essere il bersaglio di reti internazionali di spie, ma anche clienti ben adattati possono interpretare eventi casuali come complotti contro di loro. La megalomania, inconscia o manifesta, opprime la persona paranoide con un senso di colpa insopportabile: se sono onnipotente, tutte le cose terribili sono colpa mia.

Descrivi il transfert e il controtransfert tipici con i pazienti paranoidi, inclusa la proiezione di aspetti non riconosciuti del Sé del paziente nel terapeuta.

Nei pazienti paranoidi, il transfert è spesso immediato, intenso e frequentemente negativo. Il terapeuta è spesso considerato potenzialmente disconfermante e fonte di umiliazione, con l'aspettativa che cercherà di dimostrare superiorità mettendo a nudo gli aspetti negativi del paziente. Di solito attribuiscono al clinico severità, mancanza di umorismo e una disposizione critica. Talvolta, anche se meno frequentemente, il terapeuta può essere oggetto di proiezioni salvifiche.
Il controtransfert è generalmente ansioso o ostile; nel caso di transfert salvifico, può essere percepito come positivamente grandioso. Data la combinazione di diniego e proiezione tipica della paranoia, il terapeuta si trova spesso a percepire consciamente gli aspetti di una reazione emotiva che il paziente ha estromesso dalla propria coscienza. Ad esempio, il paziente può mostrare ostilità, mentre il terapeuta percepisce la paura sottostante a quella ostilità; oppure il paziente si sente vulnerabile e indifeso, mentre il terapeuta si sente sadico e potente.

Qual è la prima sfida terapeutica con un paziente paranoide e come il terapeuta può costruire un'alleanza di lavoro?

La prima sfida terapeutica con un paziente paranoide è la creazione di una solida alleanza terapeutica, a causa della loro intrinseca difficoltà a fidarsi. Inizialmente, il paziente deve in qualche modo accettare la possibilità che il terapeuta abbia buone intenzioni e sia competente. Questo richiede una notevole pazienza da parte del terapeuta, che deve essere capace di parlare serenamente del transfert negativo e comunicare che è prevedibile che una certa quota di odio e sospetto venga diretta contro di lui. Accettando senza turbamento espressioni anche intense di ostilità, il terapeuta crea le condizioni affinché il paziente si senta al sicuro dalla punizione e abbia meno paura che l'odio possa distruggere, mostrando al contempo che quegli aspetti del Sé che il paziente considerava malvagi sono in realtà umani.

In che modo il terapeuta può essere d'aiuto ai pazienti paranoidi, evitando le interpretazioni "dalla superficie al profondo" e utilizzando l'umorismo?

Per aiutare i pazienti paranoidi, il terapeuta deve adottare approcci specifici, poiché le interpretazioni "dalla superficie al profondo" sono inefficaci a causa delle radicali trasformazioni dei sentimenti originali. Commentare azioni o dichiarazioni li fa sentire giudicati, e l'analisi diretta delle difese di diniego e proiezione le mobilita ulteriormente.
Le strategie utili includono:
Utilizzare il senso dell'umorismo: Il terapeuta può assumere un atteggiamento di autoironia e pacato divertimento per le irrazionalità del mondo. L'umorismo è indispensabile perché le battute di spirito scaricano l'aggressività in sicurezza, e la disponibilità a ridere di sé stessi comunica al paziente che il terapeuta è "reale".
Aggirare la complessa difesa paranoide: Invece di affrontare direttamente il contenuto paranoide, il terapeuta può arrivare agli affetti sottostanti la difesa, ad esempio facendo notare al paziente quanto si senta solo e privo di sostegno. Il controtransfert è spesso il miglior indizio per il sentimento primario da cui il paziente si difende.
Individuare le esperienze recenti scatenanti: Cercare di identificare le situazioni recenti (separazioni, fallimenti o persino successi che scatenano sensi di colpa) che hanno turbato il paziente.
Evitare di parlare direttamente del contenuto paranoide: Non mettere in discussione l'interpretazione dei fatti del paziente troppo presto, per non farlo sentire disprezzato. Se il paziente chiede un parere, si possono offrire caute interpretazioni alternative, ma senza richiedere accettazione o rifiuto esplicito.
Distinguere pensieri e azioni: Proporre le fantasie "odiose" come esempi della natura umana per aiutare il paziente a ridurre le paure di avere un nucleo malvagio.

Spiega l'importanza di rispettare rigorosamente i limiti e di trasmettere forza e lealtà ai pazienti paranoidi.

È di fondamentale importanza rispettare rigorosamente i limiti con i pazienti paranoidi. Qualsiasi deviazione dai confini tipici del trattamento (come prestare un libro o fare commenti personali) può creare molte complicazioni, poiché i pazienti paranoidi sono costantemente preoccupati che il terapeuta esca dal proprio ruolo e li usi per fini personali. La coerenza è un fattore cruciale per il loro senso di sicurezza, in quanto l'incoerenza stimola la fantasia che i desideri abbiano troppo potere. Per questi pazienti, è più terapeutico potersi arrabbiare e lamentare per i limiti della relazione che temere che il terapeuta possa essere corrotto.
Inoltre, è essenziale trasmettere la propria forza personale e lealtà. Essendo pieni di impulsi ostili e aggressivi, confusi tra pensieri e azioni, e tormentati da sentimenti di onnipotenza distruttiva, la loro più grande preoccupazione nella relazione terapeutica è che i loro processi interni possano ferire o distruggere il terapeuta. Hanno bisogno di sapere che il clinico è più forte delle loro fantasie. Spesso, più delle parole, conta il modo tranquillo, sincero e sicuro in cui il terapeuta comunica il proprio messaggio. Molti autori sottolineano l'importanza del rispetto, dell'integrità, del tatto e della pazienza.

Quali sono le sfide a lungo termine nel trattamento dei pazienti paranoidi e come il terapeuta può gestire le "trasformazioni malevole" del transfert?

Nel trattamento dei pazienti paranoidi, una delle principali sfide a lungo termine è l'inevitabile insorgere di momenti di crisi, durante i quali il terapeuta diventerà periodicamente un "mostro". Questo fenomeno è chiamato "trasformazioni malevole", e porta il paziente a percepire improvvisamente il clinico come pericoloso o corrotto. Nelle fasi iniziali, il terapeuta deve tollerare una prolungata sensazione di solitudine, poiché i pazienti paranoidi non sono inclini a confermare verbalmente o in altro modo visibile i tentativi di comprensione. Tuttavia, un clinico onesto, impegnato e umile può, nel corso degli anni, ottenere un cambiamento radicale nel paziente, scoprendo dietro la rabbia e l'indignazione una dimensione profonda di calore e gratitudine.

Confronta la personalità paranoide con le personalità psicopatica, ossessiva e dissociativa, evidenziando le differenze chiave per la diagnosi differenziale.

La diagnosi differenziale tra la personalità paranoide e altre condizioni è cruciale per un trattamento efficace:
Personalità paranoide e personalità psicopatica: Esiste una notevole sovrapposizione tra le due, in quanto entrambe sono interessate alle questioni di potere, ma da prospettive diverse. La differenza chiave è che le persone con una struttura paranoide provano profondi sensi di colpa, la cui analisi è fondamentale per liberarle dalla sofferenza, e sono capaci di profondo attaccamento e grande lealtà, pur potendo rompere relazioni se si sentono tradite. Al contrario, gli psicopatici mostrano una mancanza di coscienza morale, non hanno attaccamenti primari e il loro valore per gli altri si riduce all'utilità, con un atteggiamento fondamentalmente non empatico.
Personalità paranoide e personalità ossessiva: Entrambi i tipi condividono una sensibilità per regole e giustizia, rigidità, diniego delle emozioni "più morbide", preoccupazioni per il controllo, vulnerabilità alla vergogna e attenzione ai dettagli. Tuttavia, gli individui ossessivi si differenziano per il minor ruolo dell'umiliazione nella loro storia e sensibilità. Inoltre, gli ossessivi cercano di collaborare maggiormente con il clinico e non inducono lo stesso grado di angoscia nel terapeuta come i paranoidi. Gli ossessivi possono scivolare in deliri paranoidi durante una decompensazione psicotica.
Personalità paranoide e personalità dissociativa: C'è una considerevole sovrapposizione, dato che il maltrattamento emotivo è comune nell'eziologia di entrambe. Molte persone con disturbo dissociativo dell'identità presentano una personalità alter di tipo paranoide. La distinzione è complessa, poiché entrambi i tipi mostrano profonda sfiducia negli altri e tendono a dissimulare, a essere superficialmente compiacenti e a sabotare il terapeuta, sebbene per ragioni diverse (paura dell'abuso per il dissociativo, desiderio di trionfo onnipotente per lo psicopatico). È fondamentale determinare se la paranoia è la struttura prevalente della persona o una manifestazione di una personalità alte