Neoplasias mieloproliferativas crónicas

¿Cómo se definen?

Grupo heterogéneo de enfermedades debido a una mutación en la célula madre pluripotencial (multipotencial según AMBOSS), lo cual genera una proliferación clonal que afecta una o varias líneas

¿Qué enfermedades se encuentran dentro de estas NMPC?

• Policitemia vera

• Leucemia mieloide crónica

• Trompocitopenia esencial

• Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idiopática

¿Cuál es la epidemiología?

Suele ocurrir a edades medias y en su mayoría idiopáticas

Es de buen pronóstico con ayuda del tratamiento

¿Cómo cursa la policitemia vera?

• Proliferación clonal de hematíes, leucos y plaquetas

• Disminución de la EPO → Esto lo diferencia de las poliglobulias secundarias

¿Cómo se vería un hemograma con hallazgos positivos para policitemia vera?

• Aumento de masa eritrocitaria

• Aumento del hematocrito

• Aumento de la Hb

• VCM bajo por ferropenia

• Leuco y trombocitosis

¿Cuál es la clínica de la policitemia vera?

• Prurito

• Hipermetabolismo

• Hiperviscosidad → trombosis y disminución del flujo

• Hemorragias

• Insuficiencia vascular periférica

• Eritrosis facial

• Espleo y hepatomegalia

¿Qué no se espera encontrar en un paciente con poliglobulia secundaria?

Esplenomegalia

¿Cómo se espera ver una sospecha clínica de policitemia vera?

• Aumento de masa, hematocrito e Hb

• Baja EPO

• Sat O2 mayor o igual a 92

• A. úrico, B12 y LDH elevado

• MO con hiplerplasia de las tres líneas

• Mutación JAK2+ → se ha asociado a proliferación clonal en ausencia de EPO (95% la tienen)

¿Cómo se diagnostica la policitemia vera?

Se requiere de 3 criyerios mayores o 2 mayores + 1 menor

¿Qué paraclínicos solicitaría para la policitemia vera?

• Hemograma

• FSP

• Cuadro metabólico

• Función lipídica

• Niveles EPO

• Biopsia MO

• Gases arteriales

• Citogenética

¿Cuál es el Tx de la policitemia vera?

• Flebotomías → objetivo es tener un hematocrito entre 42 a 45%

  • El riesgo es que produce trombocitosis reactiva porque lleva a un aumento de eritropoyesis y más ferropenia

  • En casos leves

• Quimio citorreductora con hidroxiurea

• En resistencias se da ruxolitinib (inhibe a JAK2)

¿Cuál es el pronóstico de la policitemia vera?

33% muere por trombosis

¿Qué son las poliglobulias?

• Exceso de masa eritrocitaria total

  • Men: >36 mL/Kg

  • Women: >32 mL/Kg

• Aumento de EPO

• Ausencia de hiperplasia en las otras líneas

• Ausencia de esplenomegalia

¿Cuál es la etiología de las poliglobulias?

Tabaquismo, sobre todo los que fuman 1 paquete al día

¿Por qué se aumentan los niveles de EPO?

Por hipoxia tisular y en el tabaquimos se aumenta la concentración de carboxihemo-globina, la cual no sirve para transportar O2

Se produce cuando la SAt O2 baja de 92

¿Qué paraclínicos debo solicitar para las poliglobulias?

• Hemograma

• Niveles de EPO

• Gases arteriales

• Cuadro metabólico

• Imagen abdominal (maybe, it´s an hypotesis)

¿Qué tratamiento se recomienda en las poliglobulias?

Flebotomías cuando el hematocrito es mayor de 60% en men y 55% en mujeres

¿Cuáles son los valores indicativos de eritrocitosis?

¿Cuáles son los diferenciales de las policitemias?

¿Qué es la leucemia mieloide crónica?

Es la proliferación clonal exagerada de leucocitos y se caracteriza por el t9,22 y el reordenamiento bcr/abl

¿Cuál es la neoplasia mieloproliferativa más frecuente?

La leucemia mieloide crónica

¿Cuales formas de los leucocitos se espera ver en SP de una leucemia mieloide crónica?

Blastos y células maduras

¿Cuál es la clínica de la leucemia mieloide crónica?

• Sindrome constitucional: disnea de esfuerzo, fiebre, sudoración, etc

• Hepao y esplenomegalia por infiltración

¿Qué paraclínicos solicito para la leucemia mieloide crónica?

• Citoquímica: MPO, lactoferrina, FAG, etc → Deberían estar bajos para ser criterio diagnóstico

• Cuadro metabólico

• Perfil lipídico

• FSP en todos los estadios

• Biopsia MO → Relación 10:1 respecto a la eritroide (normal es de 2:1) y blastos <5%

• Citogenética: t9,22

• Biología molecular: bcr/abl

¿Qué se produce en el bcr/abl?

La t9,22 genera un oncogen que codifica para una proteína con función tirosin kinasa aumentada

¿Cuál es la evolución de la leucemia mieloide crónica?

• Fase crónica (95% al diagnóstico): 3-4 años y luego sigue una peor de transformación

• Fase de aceleración: (40-45%) síndrome constitucional inexplicable con hetapoesplenomegalia y pueden haber nuevas mutaciones

• Fase blástica: se transforma a LLA (20%) y LMA (80%) sin aparición de bastones o cuerpos de Auer → Más agresiva que la de novo

  • LMA peor pronóstico

  • Sobreviva de 6 meses

¿Qué tratamiento se le daría a la LMC?

• Primera línea: imatinib, nilotinib, desatinib “más potentes” (inhibidor de JAK2) → indefinido

• TPH (precursores hematopoyéticos) → unico curativo que elimina el t9,22

¿Cuáles son factores de mal pronóstico en la LMC?

¿Qué es la trombocitopenia esencial?

Es una hiperplasia megacariocítica con aumento de plaquetas en periferia

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de un paciente con trombocitosis esencial?

• Trombosis:

  • Granges vasos: claudicación intermitente

  • Pequeños vasos: eritromelalgia e isquemia digital

• Hemorragia por alteración de la función plaquetaria en TGI

• Abortos

• Esplenomegalia por hemato extra

¿Qué paraclínicos se solicitan en la trombocitosis esencial?

• Hemogramas

• Pruebas de función plaquetaria

• FSP

• Biopsia MO

• Cuadro metabólico

• Función lipídica

• Citogenética de JAK2+, CALR o MPL

¿Cómo se espera encontrar el FSP o la biopsia de MO en la trombocitosis esencial?

Plaquetas atípicas con higranulación o de tamaños heterogéneos

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la trombocitosis esencial?

Deben ser 4 criterios mayores o 3 mayores + 1 menor

¿Qué tratamiento se da en la trombocitosis esencial?

• Primera línea: citoreductor como la hidroxiurea

• Anagrelide: disminuye la proliferación → Cardiotóxico

• INF alfa

• Antiagregantes plaquetarios para reducir la trombosis**

¿Cuál es una causa de trombocitosis reactiva?

La esplenectomía

¿Qué es la mielofibrosis idiopática?

Proliferación clonal de fibrosis, generando una hematopoyesis extramedular, presencia de eritro y leuco blastos en SP

Desarrolla pancitopenia en poco tiempo

¿Cuál es la fisiopatología de la mielofibrosis?

• Proliferación clonal plaquetaria → Muerte

• Muerte de plaquetas lleva a liveración de factores que estimulan a los fibroblastos e inhiben la degradación del tejido conjuntico (F4plaquerario)

¿Cómo se manifiesta clínicamente un paciente con mielofibrosis?

• Síndrome constitucional

• Hepato y esplenomegalia

• Lesión osea esclerosadas en médula en proximales de huesos largos y esqueleto axial

¿Qué paraclínicos solicito en la mielofibrosis?

• Hemograma

• FSP→ Presencia de dacriocitos o hematíes en lágrima

• Aspirado MO

• Citogenética: 13q-, 20q, +8

• Biología molecular: mutación JAK2 y calreticulina

¿Qué describe la siguiente imagen?

Aspecto de la médula en la mielofibrosis

¿Cuáles son los diferenciales de pancitopenia y esplenomegalia?

¿Cuál es el tratamiento de la mielofibrosis?

• Asintomáticos: nada

• Sinto:

  • Citorreductor solo en primera fase para controlar proliferación → NO en pancitopenia

  • Transplante MO→ único definitivo

  • Ruxolitinib

  • Soporte

¿Cuáles son factores de mal pronóstico en la mielofibrosis?

• Síndrome constitucional

• Hb <10

• Leucopenia

• Leucocitosis intensa

• Blastos en SP>1%

• Anomalías genéticas

¿Qué se encuentra aumentado en todas las NMPC?

• ´K

• Á. úrico

• B12

• LDH

¿Por qué se elevan los niveles de ácido úrico?

Por el aumento de la lisis celular, lo cual puede llevar a gota

¿Cuál es la mutación más frecuente en la policitemia vera?

JAK2 98%

¿Cuál es la mutación más frecuente en la trombocitosis esencial?

• JAK2: 50–60%

• CALR: 26%

• MPL: 4%

¿Cuál es la mutación más frecuente en la mielofibrosis?

• JAK2: 50–60%

• CALR: 18–32%

• MPL: 5–9%

¿Cuál es la mutación más frecuente en la LMC?

t9,22 con bcr/abl

¿Qué tratamiento se podría dar en citopenias?

Talidomida