item 38 - infertilite du couple: conduite de la premeire consultation

Définition de l’infertilité

• Il se caractérise selon l’OMS par l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception

• L’inactivité n’a pas de caractère irréversible de la stérilité qui pour un couple ne peut être affirmé au sens strictes que terme de leur vie reproductive

• Un couple sur cinq en français et a amené à consulter pour un fertilité mais seulement environ 4 % de ses cou seront vraiment considérer comme steriles

• Mon infertilité et d’un retentissement sur le plan psycho social avec des troubles dépressif, un sentiment d’isolement social, de l’anxiété, une diminution de l’estime de soi voir de la culpabilité

Définition de la stérilité

• Définit par l’incapacité totale pour un couple d’avoir un enfant

Définition de la fertilité

• C’est la capacité d’un couple concevoir, c’est une notion qui peut être rapprochée par des indicateurs quantifiables comme le délai nécessaire pour concevoir ou la fécondabilité

Définition de la fécondité

• C’est la capacité se reproduire c’est-à-dire l’habilité à concevoir et à donner naissance à un enfant vivant

• Elle représente donc la réalité et un couple différent s’il a eu un enfant

• Le taux de fécondité est un paramètre démographique qui définit par le rapport du nombre de naissance vivante de l’année à l’ensemble de la population féminine en âge de procréer

Définition de la fécondabilité

• C’est la probabilité de survenue d’une grossesse au cours d’un mois ou d’un cycle menstruel chez un couple n’utilisant pas de contraception

Facteurs de risques d’infertilité chez la femme

• environ 30 % des cas d’infertilité sont d’origine féminine

• Les trois facteurs principaux sont l’âge, le poids et le tabac

• Pathologie gynécologique ou endocriniennes sont également en cause

  • Les troubles de l’ovulation comme le syndrome des ovaires polykystiques, les hyperprolactinémie, les aménorrhées hypothalamiques

  • Les causes tubaires du fait de séquelles d’une infection utéro annexielle haute

  • L’endométriose pelvienne est une pathologie gynécologique complexe du tissu endométrial ectopique qui peut proliférer, envahir le péritoine, les ovaires voir les organes pelvien, elle est à l’origine de dysménorrhée pelvienne chronique et peut être une cause d’origine direct ou indirect du fait d’un climat inflammatoire péritonéale à l’origine de trouble de l’implantation embryonnaire

    • Elle touche environ 5 % des femmes mais seraient retrouvées chez 30 à 50 % des femmes infertiles

L’âge chez la femme

• est un des facteurs pronostiques les plus important car la réserve ovarienne en follicule ovarien diminue de façon physiologique avec l’âge et entraîne une diminution de sa fertilité Ainsi la fertilité d’une femme est maximale avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute après 35 ans pour devenir presque nul après 45 ans

Le poids chez la femme

• a une influence sur la fertilité, un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 Diminue un facteur 4 les chances de grossesse, de la même manière un IMC trop bas aussi la fertilité et entraîne des troubles de l’ovulation

Le tabac chez la femme

• diminue les chances de grossesse de façon d’os dépendante en augmentant le délai moyen pour concevoir, les risques de fausse couche et de grossesse extra uterine. Augmente également les risques obstr : retard de croissance central utérin, placenta préavis, rupture prématurée des mbr, hématome rétro placentaire, mort fœtale in utero

Causes et facteurs de risques d’infertilité chez l’homme

• Environ 30 % d’infertilité sont d’origine masculine

• la qualité du sperme est en relation directe avec la fertilité d’un homme

• Les spermatozoïdes sont très sensibles à la chaleur par exemple certaines professions comme les boulangers, les phéno des hammam trop fréquents, peuvent être toxiques et aux toxiques environnementaux comme le tabac, l’alcool, l’exposition professionnelle

Causes et facteurs de risques d’infertilité chez le couple: dysfonction sexuel

• le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports

• Des rapports sexuels un jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité c’est-à-dire les cinq jours précédant l’ovulation optimise les chances de grossesse

• Une dysfonction sexuelle dans le couple serait responsable de 2,8 % des infertilité

• Des troubles sexuel chez la femme peuvent être responsable d’une absence de rapport par exemple en cas de vaginisme d’une raréfaction des rapports en cas de dyspareunies du a l’endométriose

• Chez l’homme il faut rechercher une dysfonction érectile si l’interrogatoire rapporte une faible fréquence des rapports

• Première consultation généralement après le nombreux mois d’essai avec une organisation de la vie sexuelle autour de l’ovulation, nombreuses femmes des tests d’ovulation

• La sexualité d’un couple se sentant infertile risque de s’appauvrir avec des périodes de cycles menstruels ou la sexualité sera programmée et presque mécaniques et des périodes de cycle ou les rapports seront vécu par certaines femmes comme inutile, ainsi plus le désir de grossesse est ancien moins les couples ont de rapports sexuels

Première consultation du couple infertile

• Il est licite de commencer les exploration après un an d’infertilité après s’être assuré de la régularité des rapports sexuels dans le couple

• Il Il faut savoir ne pas faire perdre du temps aux couples surtout si l’âge de la femme à 35 ans ou si l’interrogatoire révèle des facteurs de risques d’ infertilité

• La première consultation pour interactivité doit absolument concerner le couple car de nombreuses femmes consultent seule

• Le but de vérifier que toutes les conditions nécessaires à une fécondation naturelle sont réunies, de dépister les factures de risques et des pathologies qui pourraient retentir sur la fertilité et une future grossesse, de vérifier les vaccinations et de mettre en place des mesures de prévention preconceptionnelles

• Il faut préciser l’ancienneté de l’infertilité, son caractère primaire, ou secondaire dans le couple, bien demandé la fertilité antérieure du couple mais aussi de l’homme et de la femme avant la vie commune

• Il faut demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple pour estimer les chances de grossesse spontanée mais aussi de dépister une dysfonction ou une conjugopathie

interrogatoire chez la femme dans un bilan d’infertilité

• Son âge

• Ses antécédents gynécologique : gestite, parité, antécédents IST, dent gîte, chirurgie pelvienne à risque ou chirurgie ovarienne

• La durée et la régularité de ses cycles pour rechercher un troubles de l’ovulation

• L’existence d’une dysménorrhée, dyspareunie profonde

• L’exposition est toxique: tabac, cannabis, alcool

• Les antécédents médicaux pourront avoir retentissement sur la fertilité ou une future grossesse : diabète, épilepsie, maladie auto-immune, troubles alimentaires, pathologie thyroïdienne, antécédents de cancer, antécédents de traitement au long cours

• Des antécédents familiaux pouvant être héréditaire : pathologie génétique, thrombophilies, antécédents thrombo-emboliques, ménopause précoce, cancer du sein, cancer gynécologique, diabète, prise de distilbene

• L’existence d’un suivi gynécologique antérieur, date du dernier frottis cervicaux utérin ou du dernier test HPV

examen clinique chez la femme dans un bilan d’infertilité

• Évaluation du morphotype : la mesure de taille et du poids pour calculer l’IMC, la recherche de signe unique hyperandrogenie, hypo-oestrogenie, Insuffisance ovarienne prématurée

• Examen des seins

• Examen gynécologique : malformation génitale, signe directe ou indirecte endométriose

• Frottis cervico utérin ou test HPV selon l’âge de la patiente et en fonction de l’ancien

Interrogatoire chez l’homme dans un bilan d’infertilité

• Âge, profession

• Prise de toxique : tabac, cannabis, quantification d’une consommation d’alcool, autres drogues, stéroïde anabolisants

• Antécédents chirurgicaux et génitaux : ectopique testiculaire/cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire, malformation, infection, antécédents cancer, chimiothérapie, radiothérapie

• Antécédents médicaux : diabète, obésité, maladie génétique, affection respiratoire et ORL

Examen clinique chez l’homme dans un bilan d’infertilité

• Évaluation du morphotype, mesure de la taille, du poids, évaluation des caractères sexuels secondaires

• Examen génital : Varicocele, verge, volume testiculaire, présence des épididymes, canaux déférent

Bilan paraclinique de première intention chez la femme pour un bilan d’infertilité

• exploration de l’ovulation

• Exploration de la réserve ovarienne folliculaire

  • Bilan hormonal en début de cycle entre le deuxième et le quatrième jour du cycle

  • Échographie pelvienne au deuxième–quatrième jour du cycle

• Exploration de l’appareil génital féminine

  • Hystérosalpingographie

  • Échographie pelvienne par voie endo vaginale

  • Hystérosonographie

Exploration de l’ovulation

• la courbe de température au courbe méno thermique est un examen de débrouillage qui n’a en fait que très peu d’indications et d’intérêt

• Réaliser pendant trois mois et permet d’évaluer de façon indirecte si l’cycles sont ovulatoire

• La température doit être prise tous les matins au réveil avant le lever, avant d’être noté sur une feuille de température

• Au cours d’un cycle normal, la température après les règles est autour de 36,5° puis augmente brusquement d’au moins 0,4° en post-ovulatoire du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le corps jaune

• Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14 jours puis la température diminue au moment des règles

• En cas de dysovulation un dosage de la prolactine effectuée

• En cas de 10 ovulation associée des signes hyperandrogénie, le bilan nécessaire pour un débrouillage comporte

  • Dosage de la 17 OH progestérone (Dépistage d’un bloc partiel enzymatique en 21 hydroxylase)

  • Testostérone totale

  • 4 androstenedione

  • SDHEA

• Le dosage de la TSHus est fortement recommandé chez les femmes infertiles, l’objectif en période pré conception et que la TSHus soit inférieur à 2,5 mUI/l

Bilan hormonal en début de cycle entre le deuxième et le quatrième jour du cycle

• le nombre de follicules primordiaux et maximales à la naissance puis diminue progressivement jusqu’à la ménopause par des phénomènes d’atrésie et d’ovulation

• Ce stock de follicules appelé réserve ovarienne décroît de façon importante à partir de 35 ans

• En cas de diminution de la réserve folliculaire ovarienne, L’axe hypothalamo hypophysaire tente par rétrocontrôle de stimuler les ovaires en augmentant la sécrétion de FSH

• Un bilan de réserve est indiqué en cas d’âge supérieur à 35 ans, irrégularité du cycle menstruelle, d’antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne prématuré, d’antécédents d’agression ovarienne comme des chirurgie, chimiothérapie la radiothérapie et une prise en charge en AMP prévisible

• Ce bilan réalisé entre les deuxième et quatrième jour du cycle permet d’explorer l’axe gonadotrope et d’estimer la quantité de la réserve ovarienne folliculaire : FSH, LH, oestradiol

• En deuxième intention en cas de doute il est parfois intéressant de doser l’hormone anti müllérienne ou AMH

Interprétation des marqueurs biologique de la réserve ovarienne folliculaire

Écho échographie pelvienne au 2–4 jour du cycle

• C’est un marqueur en direct de la réserve ovarienne et est aussi fiable que le dosage de l’AMH

• Il permet de compter le nombre des follicules entre de deux à 10 mm par ovaire, par voie endo-vaginale au 2–4 jour du cycle

• La présence de moins de 5 follicules en est plutôt péjorative car témoin une réserve ovarien basse avec risque de non réponses et la simulation en cas de FIV

• La présence de + de 10 petits follicules antraux par ovaires fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation avec un risque de survenue de syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Hystérosalpingographie

• examen de première intention réalisé en première partie du cycle en l’absence d’allergie à l’iode et en l’absence d’infection génital

• Il faut préalable l’avertir la patiente que l’examen est parfois très douloureux

• 6 cliché son réalisé : cliché sans préparation, cliché de remplissage, cliché en réplétion complète, en début d’évacuation et cliché tardif à 30 minutes pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et brassage du produit de contraste

• Il permet d’apprécier

  • La perméabilité tubaire : examen de toutes les portions des trompes, des plis muqueux, ampullaire, passage péritonéal et du brassage du produit de contraste

  • La cavité utérine : découverte parfois d’une malformation, une pathologie endocavitaire acquise

Échographie pelvienne par voie endovaginale

• doit être réalisé par voie endo Jean originale idéalement en 3D

• Elle permet d’explorer l’utérus : malformation, présence de fibrome, adénomyose mais également Les ovaires avec les kyste, SP échographique d’un syndrome des ovaires polykystiques

• Au 2-4j du cycle avant la phase de recrutement folliculaire, elle permet le compte des follicules antraux

• Après l’ovulation, la seconde partie du cycle et la période d’elle pour voir le processus endocavitaire car l’endomètre épaissit offre un contraste naturel, la présence d’un corps jaune au niveau d’un ovaire atteste l’antécédent d’ovulation

Hystérosonographie

• cet examen consiste à effectuer une échographie éventuellement 3D tout en instillant du sérum physiologique ou un produits de contraste dans la cavité utérine

• Le sérum offre un conteste anéchogène et mes pieds en évidence un processus endocavitaire et permet d’étudier la perméabilité des trompes

Bilan masculin de première intention chez l’homme dans le bilan d’infertilité

• spermogramme et spermocytogramme

• Il est réalisé par masturbation au labo après une abstinence de 3 à 5 jours

• Les éléments analysés sont

  • La couleur : normalement il est opalescent une couleur anormale doit faire craindre une infection

  • La viscosité: Une hyper viscosité peut être le témoin d’une insuffisance prostatique

  • Le volume de l’ejaculat N < 1,5 ml ou numération totale >39 millions

  • Le pH N 7,2–8

  • La numération N>15 millions

  • La mobilité des spermatozoïdes, il faut au moins un total de 32 % de mobilité

  • La vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoides vivants

  • La présence d’agglutinat spontanée faisant évoquer des anticorps anti spermatozoïdes

  • La présence normale de globules blancs évoquant une infection : leucospermie

  • L’analyse morphologique : spermocytogramme avec la classification de Kruger, Il faut au moins 4 % de spermatozoïdes devant typique

• Étant donné que les paramètres peuvent changer chez le même patient au cours de certaines périodes il faut au moins deux spermogramme à trois mois d’intervalle avant de pouvoir affirmer une anomalie

• Des antécédents infectieux génitaux urinaire ou de signes d’infection au spermogramme il faut réaliser une spermoculture

• La présence D’anomie du sperme comme oligo–térato–asthénospermie indique en deuxième intention la réalisation d’un test de migration survie pour voir s’il est possible d’améliorer les paramètres

Paramètre à analyses sur le spermogramme

Bilan du couple : interaction sperme–glaire cervicale

• Le test post-coital N’est plus systématique dans le bilan de première intention

• Il peut éventuellement être prescrit pour s’assurer de la réalité des rapports et des éjaculations au travail vagin Jean et pour tailler un dossier d’infertilité inexpliqué

• Il est réalisé en pré-ovulatoire immédiat en général au 12e jour du cycle chez des patientes ayant des cycles de 28 jours, il a lieu huit à 12h après un rapport sexuel après trois jours d’abstinence

• il est demandé à la femme de pas faire de toilette vaginale après le rapport

• Il permet

  • L’analyse de la qualité de la glaire cervicale sur un prélèvement réalisé au niveau de l’endocol coté par un score appelé score d’Insler qui évalue quatre critères côté de un à trois et doit être supérieur à 8/12 : ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire

  • L’analyse au microscopie optique du comportement des spermatozoides dans la glaire cervicale, il est positif si un nombre suffisant aux spermatozoïdes immobile sont retrouvés au niveau de la glaire

Bilan pré conception et prêt AMP

• Vaccination contre la rubéole et la femme en cas de sérologie négative tout grossesse théoriquement dans deux mois suivant la vaccination

• En l’absence d’antécédents de varicelle, vaccination contre la varicelle recommandé pour toute femme avec un désir de grossesse, une contraception de trois mois et préconiser après chaque dose de vaccin

• Vérification du vaccination efficace du couple contre la cloche, envisager un rappel de vaccination dans le cas contraire

• Vaccination contre la grippe recommandé en cas de pathologie respiratoire vasculaire, neurologique, néphrologie et/de diabète

• Régime amaigrissement en cas de surpoids ou obésité avec exercice physique régulier

• Arrêt des toxiques éventuelles : alcool, tabac, cannabis, limitation de la caféine

• Supplémentation vitamine de la femme par acide folique pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural

• Vérification de l’absence de contre-indication à une grossesse : équilibre pré conceptionnelle d’un diabète préexistant, absence de traitement tératogène en cours

• Orientation si besoin vers une consultation pré conceptionnelle spécialisée en cas d’antécédents spécifique

• Recherche des situations de précarité et cela de vulnérabilité

• Évaluation du risque professionnel et de la pénibilité du travail

Bilan paraclinique de première intention après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception