19 sécurité sociale et assurance maladie

Les 5 branches du régime général de la Sécurité sociale

1. Maladie. 2. Accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). 3. Retraite / Vieillesse. 4. Famille. 5. Autonomie.

Définition de la CSG (Contribution Sociale Généralisée)

Impôt prélevé sur l'ensemble des revenus (d'activité, de remplacement, du patrimoine) finançant en grande partie la Sécurité sociale.

Définition du Ticket Modérateur (TM)

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré (ou de sa complémentaire) après le remboursement de l'Assurance Maladie obligatoire.

Définition du Forfait Patient Urgences (FPU)

Montant forfaitaire fixe réglé par le patient lors d'un passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation (remboursé par la plupart des complémentaires).

Définition de la Franchise Médicale

Somme déduite des remboursements par l'Assurance Maladie sur les médicaments, actes paramédicaux et transports (avec un plafond annuel de 50 € par personne).

Rôle de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

Aide destinée aux personnes à revenus modestes permettant une prise en charge à 100 % des soins sans avance de frais ni dépassement d'honoraires.

Les deux modalités d'attribution de la CSS selon le niveau de ressources

1. CSS sans participation financière (gratuite). 2. CSS avec participation financière (moins de 1 € par jour et par personne).

Avantages sociaux et financiers garantis par la CSS

Exonération du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier, du FPU, dispense d'avance de frais (tiers payant) et interdiction des dépassements d'honoraires.

Définition du panier « 100% Santé »

Dispositif garantissant un accès sans reste à charge pour l'assuré sur une sélection d'équipements en Optique, Dentaire et Audiologie.

Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM)

Indicateur économique mesurant la valeur totale des soins médicaux ambulatoires, hospitaliers, médicaments et transports consommés sur le territoire.

Dépense Courante de Santé au sens national (DCSn)

Mesure globale de l'effort financier consacré par l'ensemble des financeurs (Sécurité sociale, complémentaires, ménages, État) au système de santé.

Définition de la Tarification à l'Activité (T2A)

Mode de financement des établissements de santé basé sur la nature et le volume des actes/séjours hospitaliers codés (via le PMSI et les GHM).

Rôle du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI)

Système de recueil standardisé des données d'activité médicale hospitalière servant de base au calcul du financement des établissements.

Rôle de la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale)

Loi votée chaque année par le Parlement fixant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses de la Sécurité sociale, dont l'ONDAM.

Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM)

Plafond prévisionnel des dépenses prises en charge par l'Assurance Maladie obligatoire voté chaque année par le Parlement.

Définition du Panier de Soins remboursable

Ensemble des actes, produits, prestations et médicaments inscrits sur les listes positives d'admission au remboursement par l'Assurance Maladie.

Prise en charge des soins en Affection de Longue Durée (ALD 30)

Exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100 % du tarif conventionnel) pour les soins liés directement à la maladie chronique inscrite sur la liste.

Définition du Tiers Payant

Mécanisme dispensant le patient d'avancer la part des frais de santé remboursée par l'Assurance Maladie (obligatoire pour ALD, Maternité, AT-MP, CSS).

Définition du médecin conventionné Secteur 1

Médecin appliquant strictement les tarifs fixés par la convention nationale avec l'Assurance Maladie, sans dépassement d'honoraires (sauf exigence particulière du patient).

Définition du médecin conventionné Secteur 2

Médecin à honoraires libres autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure.

Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)

Contrat signé par les médecins de Secteur 2 s'engageant à limiter leurs dépassements d'honoraires pour favoriser un meilleur remboursement de leurs patients.

Coût de la santé : distinction Efficacité vs Efficience

L'efficacité mesure l'effet sanitaire d'une intervention ; l'efficience évalue le rapport entre l'efficacité obtenue et les ressources financières/matérielles engagées.

Rôle de la Haute Autorité de Santé (HAS) dans l'économie de la santé

Évaluation du Service Médical Rendu (SMR) et de l'Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) des médicaments pour fixer leur prix et leur taux de remboursement.

Service Médical Rendu (SMR)

Critère évaluant l'intérêt d'un médicament (gravité de la maladie, efficacité, sécurité) déterminant son taux de prise en charge par l'Assurance Maladie.

Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)

Critère évaluant le progrès thérapeutique apporté par un nouveau médicament par rapport aux traitements existants (de I, majeur, à V, inexistant).