Maladies infectieuses MIKBOOK

Quelle est la définition d'une fièvre aiguë ?

Température centrale (tympanique) ≥ 38 °C.

Quels sont les 4 axes de recherche de signes de gravité devant une fièvre aiguë ?

1. Sepsis/choc septique ;

2. Retentissement de la fièvre

   1. neurologique : convulsions/troubles de conscience ;

   2. déshydratation +++ ; décompensation de tares;

3. Gravité de la pathologie responsable (méningite/purpura fulminans, endocardite, PN obstructive, DA fébrile, paludisme, fascite nécrosante) ;

4. Terrain (ID neutropénique/splénectomisé, vieillard, nourrisson, femme enceinte, ou commorbidité) ;

Chez l'enfant présentant une fièvre aiguë, que faut-il rechercher systématiquement même sans signe d'orientation ?

• Une infection urinaire (++++) et une méningite (++)

En l'absence de signe de gravité ni d'orientation devant une fièvre aiguë, quelle est la conduite à tenir initiale ?

Ne pas prescrire d'antibiothérapie aveugle sans prélèvement ; Antipyrétique et retour à domicile et attendre 48-72h.

Dans quelles 2 situations extrêmes une antibiothérapie peut-elle être débutée en urgence en réanimation avant même les prélèvements ?

Sepsis chez l'immunodéprimé et purpura fulminans.

Quelles sont les 6 grandes causes à évoquer devant la persistance d'une fièvre malgré un traitement bien conduit ?

1. Traitement inadapté (germe résistant, doses insuffisantes, mauvaise compliance, erreur diagnostique) ;

2. Foyer infectieux profond ou inaccessible aux antibiotiques (abcès, empyème, cloisonnement méningé, pleurésie purulente, embolie septique) ;

3. Autre foyer infectieux / porte d'entrée persistante ± infection nosocomiale ;

4. Allergie/toxidermie ou fièvre aux antibiotiques.

5. Maladie thrombo-embolique (embolie pulmonaire/TVP)

6. Délirium tremens chez l'alcoolique.

Quelle est la définition d'une fièvre prolongée ?

Température centrale ≥ 38°C (≥ 38,3°C le soir) pendant ≥ 3 semaines.

Quel bilan de 1ère intention devant une fièvre prolongée sans point d'appel clinique ?

• NFS, plaquettes, CRP,

• iono, urée, créatinine,

• calcémie, EPP, CPK, LDH,

• bilan hépatique, sérologies VIH/EBV/CMV/toxoplasmose

• BU ; HC répétées et prolongées, ECBU ± PL,

• Radio thoracique, panoramique dentaire, échographie abdominale.

Quelles sont les 4 grandes catégories étiologiques de fièvre prolongée et leur fréquence approximative ?

• Infections +++ (40%)

• Cancers et hémopathies malignes ++ (20-30%)

• Maladies inflammatoires chroniques + (10%): Horton, lupus, goutte, MICI

• Autres causes (médicaments, hyperthyroïdie, phlébite/EP, hématome profond, fièvres factices)

Citer les principales bactéries responsables de fièvre prolongée.

• Endocardites infectieuses +++

• Tuberculose ++

• Bactéries intracellulaires (syphilis, brucellose, fièvre Q, Whipple, mycobactéries atypiques).

Quelle est la triade clinique classique du syndrome méningé ?

• Céphalées « en casque » + raideur de nuque

• vomissements « en jet » (faciles) + photophobie

• signes de Kernig et de Brudzinski

Comment se présente la méningite chez le nouveau-né et le nourrisson ?

Souvent une « méningite molle », sans raideur, avec des signes trompeurs : fièvre ± convulsions, geignard, hypotonie, tension de la fontanelle +++.

Que faire en urgence, y compris au domicile, devant un purpura fulminans avant même la ponction lombaire ?

Céftriaxone (Rocéphine®) 1 g IV/IM d'emblée (ou 50 mg/kg chez l'enfant), puis PL secondairement.

Dans quelles situations la TDM cérébrale doit-elle précéder la ponction lombaire ?

En cas de signes d'HTIC ou de signes de localisation neurologique, en raison du risque d'engagement.

• céphalées intenses rebelles majorées par toux et décubitus

• vomissement en jet parfois sans nausées

• Anisocorie ou mydriase unilatérale aréactive ;

• Atteinte motricité / sensibilité ou NC

Dans quelles situations la ponction lombaire doit-elle être différée après un geste préalable devant une suspicion de méningite ?

• HTIC (TDM puis PL) ;

• Purpura fébrile/choc (C3G en priorité, puis seulement PL) ;

• Troubles de la coagulation avec plaquettes < 50 000/mm³ et/ou TP < 50 % (PL après transfusion de plaquettes) ;

Quels sont les critères biologiques d'une méningite bactérienne purulente au LCR ?

• Cytologie > 1000 éléments/mm³ (PNN +++)

• hyperprotéinorachie > 1 g/L + hypoglycorachie < ½ de la glycémie

• examen direct souvent positif

Citer les 4 germes principaux responsables de méningite bactérienne à LCR purulent.

• Méningocoque +++, pneumocoque, Haemophilus, Listeria.

Quelles sont les 2 principales situations de méningite à LCR clair avec hypoglycorachie ?

• Méningite tuberculeuse +++

• Méningite listérienne +++ (LCR « panaché » : lymphocytes > 50 %, PNN)

• Méningite bactérienne décapitée

Quels sont les principaux germes responsables de méningite virale à LCR clair normoglycorachique ? x5

HSV ++, entérovirus ++, virus ourlien, VIH, Lyme.

Comment se définit un LCR normal ?

• Clair « eau de roche »

• < 2 éléments/mm³

• Protéinorachie 0,5 g/L (1 g/L chez le nouveau-né)

• Glycorachie ≥ ½ de la glycémie

• Examen bactériologique négatif

Quels sont les principaux germes responsables de méningite chez le nouveau-né ?

Streptocoque B, Listeria, E. coli.

Quel est le traitement probabiliste IV et sa durée pour une méningite à Listeria ?

Amoxicilline + Gentamicine pendant 21 jours.

Quelle corticothérapie associer aux méningites bactériennes purulentes et quand ?

Dexaméthasone 10 mg/6h pendant 4 jours, débutée d'emblée ou en même temps que la première dose d'antibiotique.

Dans quels cas réalise-t-on systématiquement une PL de contrôle à 48h dans les méningites bactériennes ?

Chez le nourrisson systématiquement, ou si pneumocoque de sensibilité diminuée (PSDP) ou germe inhabituel, ou si évolution défavorable.

Quelle est la chimioprophylaxie des sujets contacts en cas de méningite à méningocoque ?

Rifampicine PO pdt 2 j (suets contacts < 1m >1h < 10j) + vaccination

Quelle association clinique doit faire évoquer une méningo-encéphalite herpétique ?

• Syndrome méningé fébrile

• signes d'encéphalite : troubles de la conscience (confusion, troubles du comportement pouvant aller au coma)

• crises comitiales (convulsions ou crises temporales avec hallucinations auditives et visuelles).

Quels sont les aspects caractéristiques de l'IRM cérébrale dans la méningo-encéphalite herpétique ?

• HyperT2-hypoT1

• atteinte bi-temporale de la substance blanche et grise:

  • non limitée par les territoires vasculaires

  • nécrotique.

Quel examen du LCR confirme le diagnostic de méningo-encéphalite herpétique, et quand peut-on l'exclure ?

PCR HSV1 (70%) et HSV2 (30%) dans le LCR (+ dosage de l'interféron α) ; diagnostic éliminé si 2 PCR négatives dont une après J4.

Quelles sont les 4 causes de méningo-encéphalite à couvrir en probabiliste sans attendre les résultats des prélèvements ?

HSV, VZV, BK (tuberculose), Listeria.

Quel est le traitement en urgence d'une suspicion de méningo-encéphalite herpétique, et pour quelle durée ?

• Aciclovir IV 10 mg/kg x 3/j pdt 21 j, débuté sans attendre les résultats des prélèvements.

Que faire devant une suspicion de méningite listérienne, tuberculeuse ou herpétique (LCR clair lymphocytaire) ?

Traiter les 3 d'emblée sans attendre les résultats : Amoxicilline + Gentamicine + quadrithérapie antituberculeuse + Aciclovir IV.

Quelle est la différence entre l'endocardite d'Osler et l'endocardite aiguë ?

• Osler = subaiguë, lente, sur cardiopathie préexistante (Streptocoque viridans ++) ;

• Aiguë = grave, sur endocarde sain, germe virulent (Staph. doré), terrain toxicomane/réanimation ;

Quel est le germe principal selon une porte d'entrée dentaire ou ORL dans l'endocardite ?

Le streptocoque +++ (viridans « ingroupables », puis streptocoques du groupe D).

Quel est le tableau clinique typique d'une endocardite infectieuse ?

• Fièvre prolongée, moyenne, en plateau

• Altération de l'état général

• Souffle (apparition ou majoration d'un souffle connu), puis insuffisance cardiaque.

Citer les signes cutanéo-muqueux et oculaires évocateurs d'endocardite infectieuse.

• Purpura pétéchial

• Faux panaris d'Osler

• Placards érythémateux palmo-plantaires de Janeway

• Taches de Roth au fond d'œil

Quels sont les 2 critères majeurs de Duke modifiés pour le diagnostic d'endocardite ?

• Hémocultures positives à bactéries typiques = Strep ou HACEK (≥ 2, ou 3/3, ou persistantes à >=1H d’intervalle)

• Atteinte de l'endocarde prouvée par imagerie (végétation, abcès, ou désinsertion de prothèse valvulaire).

Quels sont les 5 critères mineurs de Duke modifiés pour le diagnostic d’endocardite ?

1. T° > 38°C

2. Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV

3. Manifestation vasculaires (embole septique, anévrysme mycotique, Hgie intracranien, janeway)

4. Manifestation Immunologique (taches de Roth, Facteur rhumatoide +, glomerulonephrite, nodules d’Osler)

5. Critères microbiologiques (HC, ou sérologie positive)

Quel est le traitement antibiotique probabiliste avant identification du germe d'une endocardite sur valve native ?

• si valve native: Amoxicilline + Oxacilline + Gentamicine

• si valve prothétique: Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine

Quelle est la durée totale habituelle du traitement antibiotique IV d'une endocardite infectieuse ?

Prolongée, 4 à 6 semaines (2 semaines de bithérapie + 2 semaines de monothérapie), plus longue en cas de prothèse ou d'entérocoque.

Quelles sont les 3 grandes indications de chirurgie valvulaire dans l'endocardite infectieuse ?

• Insuffisance cardiaque réfractaire

• Emboles septiques/grosse végétation menaçante/fongique

• Infection persistante > 7-10 jours ou non contrôlée

Comment se présente la syphilis primaire ?

• Un « chancre » : exulcération sur muqueuse génitale, indolore, propre, sur base indurée à limites nettes, avec adénopathie inguinale unique (« préfet de l'aine »).

Quels sont les signes cutanéo-muqueux de la syphilis secondaire ?

• Sd pseudo-grippal + signes cutanéomuqeux

• 1ère floraison:

  • Roséole syphilitique (macules roses sur cuisses et tronc)

  • plaques muqueuses « fauchées » très contagieuses

• 2ème floraison: syphilides « cuivrées » palmo-plantaires

Que caractérise la neuro-syphilis (syphilis tertiaire) ?

Tout signe neurologique sur une syphilis II ou III :

• uvéite, papillite

• tabès dorsal

• signe d'Argyll-Robertson (anisocorie avec abolition du réflexe photomoteur et conservation du réflexe d'accommodation).

Quel est le traitement de référence de la syphilis précoce ?

• Benzathine-Pénicilline G (Extencilline), 2,4 MUI en 1 injection IM.

• ± trt anti-chlamydiae: doxycycline 200mg/j x7j ou AZIX 1g PO

Quel est le traitement d'une neurosyphilis, ou d'une syphilis tardive/de durée inconnue ?

• Pénicilline G IV 20 MU/j pendant 14 jours pour la neurosyphilis ;

• Benzathine-Pénicilline G x 3 doses (J0, J7, J14) pour la syphilis tardive ;

• ± paracétamol 2j en prévention de la réaction de Jarisch-Herxeimer (= Lyse bactérienne < 6h après Péni G)

Comment interpréter une sérologie syphilitique TPHA négatif et VDRL positif ?

Un faux positif, une syphilis précoce, ou une autre pathologie (lupus…).

Quel est le marqueur sérologique de surveillance de l'efficacité du traitement de la syphilis ?

Le VDRL quantitatif, dont la diminution est attendue à 1 an (maladie non immunisante).

Quels sont les 2 tests constituant le dépistage sérologique de l'infection à VIH ?

• 2 ELISA de 4e génération (détectant Ag p24 et Ac) puis Western Blot de confirmation, avec accord du patient.

Quelle est la définition du stade SIDA ?

• La survenue d'infections opportunistes ou de pathologies tumorales liées au VIH (LNH, Kaposi, cancer du col)

• liées à la déplétion profonde de l'immunité CD4 (CD4 < 200/mm³ ou < 15%).

Quelle est la triade classique de la toxoplasmose cérébrale chez un patient VIH+ ?

• Anomalie neurologique centrale (souvent des convulsions)

• Abcès cérébraux multiples à l'imagerie (image « en cocarde »)

• Sérologie toxoplasmique positive

Quel est le traitement curatif de la toxoplasmose cérébrale et sa durée ?

• Pyriméthamine + Sulfadiazine (ou Clindamycine si allergie/intolérance) pdt 6 sem

• associées à de l'acide folinique et des anti-œdémateux.

Quel agent opportuniste responsable de pneumopathie chez le patient VIH+ se recherche sur le LBA, et quel est son traitement de première intention ?

Pneumocystis jirovecii ; traitement par Cotrimoxazole (Bactrim®) à fortes doses, ± corticoïdes si PaO2 < 70 mmHg.

Quelle est la composition standard d'une trithérapie antirétrovirale contre VIH de première ligne ?

• 2 INTI (ex : Tenofovir + Emtricitabine = Truvada)

• + IP boosté par ritonavir

• ou + INNTI

• ou + inhibiteur d'intégrase (INI)

Quel est l'objectif thérapeutique d'une trithérapie antirétrovirale à 6 mois ?

Une charge virale indétectable, inférieure à 50 copies/mL.

Quelle est la définition d'une neutropénie fébrile ?

• Fièvre associée à des PNN < 1500/mm³ en théorie (< 500/mm³ en pratique).

Quels sont les germes les plus fréquemment responsables d'infection chez le patient neutropénique fébrile ?

Les bacilles Gram négatif (E. coli, Pseudomonas aeruginosa) ++ et le Staphylocoque doré.

Quel est le délai maximal pour débuter l'antibiothérapie probabiliste devant une neutropénie fébrile ?

• 6 à 8 heures, débutée après les prélèvements (2 hémocultures, 1 ECBU), sans attendre le diagnostic.

Quel est le schéma d'antibiothérapie probabiliste IV d'une neutropénie fébrile à haut risque ?

• Une β-lactamine anti-pyocyanique (ceftazidime=Fortum, imipénème ou pipéracilline-tazobactam)

• associée à un aminoside (amikacine) ou une fluoroquinolone.
  ↳ Réévaluation systématique 48-72H

Quelle est la définition du déficit immunitaire commun variable (DICV) et le signe d’appel principal?

• Une hypogammaglobulinémie primitive, avec une diminution variable des IgG, IgA ± IgM.

• Des infections bactériennes à répétition des voies aériennes supérieures (ORL et bronchopulmonaires), avec risque de dilatation des bronches séquellaire ; révélation le plus souvent à l'âge adulte.

Quel est le traitement de fond du DICV ?

• L'immunoglobulinothérapie polyvalente en IV (ou SC), très efficace pour réduire la fréquence des infections respiratoires et leurs complications.

Citer 3 signes d'appel devant faire suspecter un déficit immunitaire héréditaire chez l'enfant.

• ≥ 8 otites moyennes aiguës / an avant 4 ans (ou ≥ 4/an après 4 ans)

• ≥ 2 pneumopathies / an

• infections sévères/invasives ou à germe opportuniste

• cassure staturo-pondérale.

Quels sont les deux premiers gestes à réaliser immédiatement après un AES par piqûre ?

• Nettoyage de la plaie (eau + savon, rinçage)

• puis antisepsie par immersion prolongée dans du Dakin pdt au moins 5 minutes.

Dans quel délai le traitement prophylactique post-AES doit-il idéalement être débuté, et pour quelle durée ?

• Idéalement dans les 4 heures, recommandé avant 48h, pour une durée d'1 mois.

• TPE VIH Chez l'adulte, les recommandations actuelles privilégient une trithérapie pendant 28 jours. Une option courante :

  • Ténofovir disoproxil fumarate (TDF) 300 mg/j

  • Lamivudine (3TC) 300 mg/j

  • Dolutégravir (DTG) 50 mg/j

Quel est l'agent et le vecteur de la maladie de Lyme ?

Borrelia burgdorferi (spirochète), transmise par piqûre de tique.

Comment se manifeste la phase primaire de la maladie de Lyme ?

• Un érythème chronique migrant (ECM) : macule érythémateuse indolore et non prurigineuse, s'étendant de façon centrifuge avec guérison centrale, disparaissant en 3-4 sem (50 % de formes asymptomatiques).

Quelles sont les atteintes de la phase secondaire de la maladie de Lyme ?

• Cutanées

• Cardiaques (myocardite, BAV)

• Rhumatologiques (monoarthrite aiguë)

• Neurologiques (radiculonévrite avec paralysie faciale périphérique, méningite lymphocytaire)

Quel est le traitement de la maladie de Lyme au stade de phase primaire ?

Amoxicilline 3 g/j (ou Doxycycline) pendant 2 sem.

Quel est l'agent et le vecteur de la fièvre boutonneuse méditerranéenne ?

Rickettsia conorii, transmise par la tique brune du chien.

Quelle est la triade clinique de la fièvre boutonneuse méditerranéenne ?

• Escarre noirâtre au point de piqûre

• Fièvre à 39°C

• Exanthème maculo-papuleux généralisé au 3e jour de fièvre

Quelle est la complication tardive de la pasteurellose non traitée ?

L'algodystrophie (30 % des cas).

Quel est l'agent de la maladie des griffes du chat, et quelle est son évolution habituelle ?

Bartonella henselae, transmise par morsure/griffure de chat ; évolution spontanément favorable (bénigne).

Quel est l'agent de la rage, et quel est son réservoir et mode de transmission?

• Rhabdovirus ; réservoir renard/chauve-souris (rage sylvatique) ou chien (rage canine, forme urbaine).
  ↳ Par morsure = contact avec la salive d'un animal infecté.

Quelles sont les 2 formes cliniques de la rage en phase d'état ?

• La rage furieuse (spastique, encéphalite fébrile, « spasme hydrophobique », troubles neurovégétatifs) = 80%

• La rage paralytique (paralysie ascendante) = 20%

Quel est le pronostic de la rage déclarée ?

Un décès inéluctable dans les 7 jours suivant l'apparition des signes cliniques.

Que faire devant une morsure par un animal sain identifiable ?

Surveillance vétérinaire de l'animal (J0-J7-J14, avec établissement de 3 certificats).

Quel est l'agent du tétanos, et par quel mécanisme agit-il ?

• Clostridium tetani (BGP, anaérobie), de réservoir tellurique, agissant par tétanospasme via des neurotoxines.

Quel est le schéma de rappel vaccinal antitétanique chez l'adulte ?

Rappels à 6 ans, 11 ans, 25 ans, puis tous les 10 ans à vie.

Que faire devant une plaie à risque si le dernier rappel antitétanique date de plus de 10 ans, ou si la vaccination est absente ou douteuse ?

Vacciner, ± immunoglobulines spécifiques selon le risque de la plaie.

Pourquoi faut-il généralement éviter de suturer une plaie de morsure ?

• En raison du risque accru d'infection anaérobie (on ne suture pas en milieu septique), sauf exceptions (main, visage).

Quelle antibioprophylaxie prescrire après une morsure, et pour quelle durée ?

• Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) PO 3 g/j pdt 5 à 10 j (Doxycycline en cas d'allergie à la pénicilline ou chez l'adulte).

Quel virus est responsable des formes les plus sévères de grippe ?

Le Myxovirus influenzae de type A.

Quels sont les principaux germes responsables des surinfections bactériennes de la grippe ?

• Pneumocoque, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.

Chez qui la vaccination antigrippale annuelle est-elle particulièrement recommandée ?

• Les sujets de plus de 65 ans

• Les sujets à risque de grippe grave

• L’entourage des nourrissons de moins de 6 mois

Quel est le signe clinique caractéristique de la phase d'état des oreillons ?

• Parotidite, bilatérale dans ¾ des cas, douloureuse, avec comblement du sillon rétro-mandibulaire.

Quelle est la principale complication génitale des oreillons, et quel en est le risque ?

L'orchite (+++, unilatérale dans 3/4 des cas), avec un risque de stérilité si elle est bilatérale (1/4 des orchites).

Quelles sont les 2 autres principales complications des oreillons ?

La pancréatite et la méningite virale bénigne.

Quelle est la définition d'une infection nosocomiale (IN) selon le délai de survenue ?

• Une infection absente à l'admission, apparaissant ≥ 48h après l'admission, ou ≤ 1 mois après une chirurgie, ou ≤ 1 an après la pose d'un matériel étranger.

Quels sont les 3 germes les plus fréquemment en cause dans les infections nosocomiales ?

• E. coli

• Staphylococcus aureus

• Pseudomonas aeruginosa

Quelles sont les infections nosocomiales les plus fréquentes? x4

1. L'infection urinaire (40 % des IN).

2. Pneumonie (20%)

3. Infection du site operatoire (15%)

4. Infection sur KT (15%)

Quel est le délai maximal de maintien d'un cathéter veineux périphérique avant changement systématique chez l'adulte ?

96 heures (sauf capital veineux limité).

Quel est le traitement probabiliste d'une bactériémie liée à un cathéter ?

• Une trithérapie IV : Vancomycine + Aminoside + β-lactamine, pendant 14 jours.

Quel est le bilan infectieux minimal à réaliser systématiquement chez un migrant ?

• Radiographie thoracique + NFS + sérologies VIH, VHB, VHC.

Que faut-il rechercher devant une hématurie chez un migrant originaire d'Afrique ?

Une bilharziose, par recherche d'œufs dans les urines.

Quelle est la première étiologie à évoquer et à éliminer systématiquement devant une fièvre au retour de zone tropicale ?

• Le paludisme grave, jusqu'à preuve du contraire, par frottis sanguin et goutte épaisse en urgence.

Quelle est la définition du paludisme grave (accès pernicieux palustre, ou neuropaludisme) ?

• Fièvre ≥ 40°C + tout signe neurologique, dû à Plasmodium falciparum

• Critères de gravité:

  • Coma fébrile hypotonique, choc, convulsions

  • IRA/SDRA/OAP

  • ictère, hémorragie, anémie hémolytique < 7g/dL

  • hypoglycémie

  • insuffisance rénale, acidose, CIVD

  • hémoglobinurie, lactates > 5

  • parasitémie > 4 %

Quel examen permet le diagnostic de certitude du paludisme, et doit être réalisé en urgence ?

Le frottis sanguin (± goutte épaisse) en urgence, associé à un test de diagnostic rapide (TDR).

Quel est le traitement de première intention en urgence du paludisme grave ?

• L'Artésunate IV, en 1ère intention quel que soit l'âge (2,4 mg/kg/12h puis /24h, 9 doses minimum)

• ± quinine + doxycycline pour les souches résistantes

• Surveillance par NFS et parasitémie à J3 - J7 - J28

Quel est le traitement de première intention d'un accès palustre simple à P. falciparum, sans signe de gravité ?

• En 1er intention: Des dérivés de l'artémisinine (ACT) : Artéméther-luméfantrine (Riamet) 4cp à H 0-8-24-36-48-60 (soit 24cp /j)

• En 2ème intention: Atovaquone-Proguanil (Malarone): 4 cp /j pdt 4 j
  - Chloroquine n’est plus recommandé depuis 2022

Quelle molécule antipaludéenne est contre-indiquée au 3e trimestre de grossesse et chez l'enfant ?

La Doxycycline.

Quel antipaludéen préventif est autorisé chez la femme enceinte, et lequel en curatif ?

Malarone® (Atovaquone-Proguanil) en prévention ; la Quinine, autorisée en curatif (PO ou IV).