thema 5 helemaal

overzicht pijn op borst in 1ste lijn

oorzaken pijn op borst - cardiale oorzaken

• kransslagader vernauwing = kan zijn dat het deel daarachter neit genoeg bloed krijgt → necrose ontstaan met kalchten van pijn op borst

  • pijn die onstaat, wordt angina pectoris genoemd

  • oorzaken: kransslagaderlijden of aangeboren afwijking

oorzaken pijn op borst - nier cardiale oorzaken

kan komen door: pleuritis, pneumothorax, herpes zoster infectie (gordelroos), hyperventilatie syndroom (psychogeen) uit het spier- en skeletstelsel (costomyalgeen/syndroom van Tietze) en uit tractus digestivus (bv maagzweer of GERD

acute coronair syndroom - 7 dementies

• lokalisatie: pijn dieper midden in borst, keel of hoog in buik → er is uitstraling naar armen, vooral links, kaken, rug en tussen schouderbladen

  • pijn nooit met 1 vinger aan te wijzen = diffuus

• aard: drukkend, knijpend, beklemmend, omsnoerend of krampend; vrijwel nooit scherp, brandend (maagzweer), stekend (znw pijn)

• ernst: wisselent per pt

• beloop: klachten onstaan vaak dezelfde mate van inspanning → pijn progressief is verdenken: instabiele angina pectoris

  • aanvallen duren kort, pijn verdijwnt snel als oorzakelijke factor

• setting/context: pijn vaak uitgelokt door inspanning, opwinding en emotie: hart dan sneller werken

• uitlokende factoren: overgang warmte-koude, koude wind en zware maaltijd

• begeleidende verschijnselen: meetsl vegetatieve verschijnselen: misselijkheid, blleekheid zweten, maar ook duideligheid en wegraken

» risicofactoren: oudere leeftijd, roken, hypertensie en hypercholesterolemie

acute coronair syndroom - behandeling

• nitroglycerine spray = zorgt voor vaatverwijding van coronaire arterien, kan ook voor bloeddrukdaling zorgen

• acetylsalicylzuur = zorgt voor afbraak van trombus in arterie

andere oorzaak van pijn op borst - wel met hart te maken

aortaissectie → hierbij pijn meer scheurend van karakter + meer uitstralen naar rug

GERD

• onstaat door terugstromen van maagzuur naar oesfoagus

• scherpe, brandende en kranpende pijn op borst

• pijn nneemt toe met bukken + liggen

• bijkomende verschijnselen: regurgatatie van maagzuur en hoesten

• risicofactoren: obesitas, alcohol, cafeine en roken

• aanvullend onderzoek: vastellen door H. pylori onderzoek of gastroscopie

• behandeling: aanpassen leefstijl + meds: antacida of protonpomp remmers

syndroom van Tietze

• is een goedaardige ontsteking van het kraakbeen van de ribben aan het borstbeen (costochondrale of sternocostale overgang)

• stekende of drukkende pijn die op te wekken is bij palpatie

• komt voor op alle leeftijden

• geen pathofysiologische verklaring

• beleid: geruststellen + zo nodig pijnstilling

pericarditis pleuritis

• onsteking van pericard, wat irritatie opwekt bij kloppen van het hart

• onstatat vaak na luctweginfectie

• pijn erger bij liggen + soms bij slikken → typische presentatie pt voorovergebogen zitten

• aanvullende diagnostiek: auscultatie van hart is wrijving pericard te horen + op ECG afwijkingen te zien

• behangeling: NSAID’s en colchicine

plauritis

• ontsteking van pleura

• LONGEN zijn zelf niet pijnlijk, maar plaura

• scherpe pijn die vastzit aan ademhaling

• bijkomende verschijnsels: koorts, hoesten, dyspneu

• is een syndroom van pneumonie, longembolie of maligniteit en geen diagnose op zichzelf

pneumothorax

• hierbij komt lucht terecht tussen pleura

• kan spontaan of na trauma ontstaan

• gekenmerkt door scherpe continu pijn die erger wordt bij diep inadmen

• bijkomede verschilselen: dyspnoe, hoesten

• vaak bij lange, slanke mannen en bij rokers

• aanvullend diagnostiek: auscultatie van longen is ademruis afwezig + hypersonore perucssie hoorbaar

• behandeling: kleine herstellen spontaan, grote moet drainage bij longarts

herpes zoster (gordelroos)

• gekenmerkt door hevige brandende en stekende pijn op borst die lokaal drukopwekbaar is

• na enkele dagen osntaat huiduitslag met blaasjes

• is een heractivatie van het varicella zoster virus dat waterpokken veroorzaakt

• soms sprake van post-herpitische neuralgie → na herstel van 10-14dagen nog hevige znwpijn

• hiervoor is vaccin beschikbaar

psychogeen/hyperventilatie syndroom

• meestal veroorzaakt door een paniekaanval of angst

• naast pijn op borst, ook versnelde ademhaling, tintelingen rond de mond en palpitaties in handen

  • ook ervaren ze angst voor aanval en tonen ze vermidjingsgedrag

• vaker bij vrouwen + vaak psychiatrische comorbiteit

• soms moeilijk onderscheid te maken met myocard infarct

• pijn op borst kan ook veroorzaakt worden door langdurige stress → pijn vaak in rust onafhankelijk van beweging of inspanning

  • bijkomende klachten divers: hoofdpijn, vermoeidheid, palpitaties, buikpijnklachten, slaapproblemen

kenmerken van angina pectoris (AP)

= Ontstaat wanneer de vernauwing niet genoeg bloed kan leveren bij inspanning of stress

• retrosternale beklemmende klachten

• provocatie door inspanning

• pijn die binnen 15 min verdwijnt in rust en/of binnen enkele min door inname van nitroglycerine (vaatverwijder)

typische AP = 3 symptomen aanwezig

atypische AP = 2 symptomen

aspecifieke thoracale klachten = 0-1 symptoom

angina pectoris

• ontstaat door disbalans in de behoefte van O2 en aanbod van O2 voor het hart

• veroorzaakt door coronairsclerose, vernauwing in coronairarterien, waardoor er onvoldoende bloed naar hart stroomt

• gekenmerkt door aanvalsgewijze druk of pijn midden op borst, met uitstraling naar arm, nek of schouderbladen

• pijn komt voor tijdens inspanning, kou of warmte → verdwijnt in rust

typische AP = 3 symptomen aanwezig

atypische AP = 2 symptomen

aspecifieke thoracale klachten = 0-1 symptoom

angina pectoris - behandeling

typische/atypische AP altijd doorberwezen naar cardioloog

meds keuze:

• tegen aanvallen: nitroglucerine spray

• onderhoudsmeds: betablokker of calciumantagonist

• cardiovasculaire preventie: acetylsalicylzuur

overige oorzaken van angina pectoris

• aortaklepstenose = komt voor bij 4-5% > 65j

  • 1/3 heeft pjin op borst, vergelijkbaar met angina pectoris

  • pijn ontstaat door verhoogde O2-behoefte als gevolg van hypertrofie

  • andere kalchten: kortademigheid (dyspneu) + syncope

• coronair spasmen en micorvasculair lijden = veroorzaakt klachten zonder sprake van atherosclerose

  • vaak geen afwijkingen te zien op coronaire angiografie

  • komt vaker voor bij vrouwen + jonge pts’s

  • pt’s hebben soorgelijke klachten als bij angina pectoris of acute coronair syndroom (ACS)

mechanische atherosclerose

evolutie van athrosclerotisch coronairlijden

verhoogde kans op coronair lijden

• risicofactoren: roken, hypercholesterolemie, diabetes, positieve famanamnese

• veranderingen op ECG: ST-elevatie of depressie en afwijkende T-toppen

• linkerventrikeldisfunctie: aantonen met echo

• abnormaal inspannings-ECG

• troponine bij verdenkin infarct

• calciu score > 0 op Ct-scan (toont calcificaties van bloedvaten, waaruit calciumscore wordt afgeleid) → meer calcificateis = hoger kans coronairlijden

doel diagnostiek POB

• eerste stap → kiezen passende test om athrosclerose vast te stellen

• niet aanwezig = andere oorzaken in DD overwegen

• duidelijke diagnose cruciaal omdat prognose + therapiekeuze bepaalt

3 parameters waarmee atherosclerose wordt bepaald:

• leeftijd

• geslacht (risico man > vrouw)

  • vrouw zijn ‘beschermd’ door oesterogenen tot menopauze

• aard van klachten

  • druk- of handgevoel gedurende 2-15min, substernaal, uitstralend naar kaak, nek en/of linkerarm

  • verlichting door nitraten of rust

  • uitlokkende factoren: kou, inspanning en/of stress

ischemie en POB

• veroorzaakt POB → disbalans vraag-aanbod

ischemische cascade (ischemic cascade) bij stabiele coronairlijden/angina pectoris.

ischemische cascade - POB

anatomische testen - POB

vaststellen of structurele oorzaak is voor verstoorde balans tussen O2 aanbod/vraag en vraag in hart, zoals vernauwing in kransslagaders, voorbeelden:

• invasieve coronair angiografie

• CT-coronairangiografie door middel van contrast

» brengen beide anatomie van kransslagaders in beeld

laboratorium testen - POB

• troponine is gevoelige labtest die wordt gebruikt om scahde hartspier aan te tonen

• bij myocardschade komt torponine vrij in bloed → belangrijke marker voor vaststellen van acuut coronair syndroom

diagnostiek hartfalen

meerdere belangrijke factoren:

• klachten van pt

• ECG

• BNP → brain natriuretic peptide, verhoogd bij hartfalen

• echo voor beoordeling systlische en diastolische functie

• in huisarts = zowel ECG en BNP normaal = hartfalen onwaarschijnlijk

  • ECG + BNP afwijken = hartfalen mogelijk → doorverwijzing voor echo

pre-test probabiliteit (likelihood)

kans dat pt de aandoening heeft voordat een test wordt uitgevoerd - afgezet tegen de post-test waarschijnlijkheid (kans na positieve of negatieve testuitslag)

intermediate pre- probabilitie

bv tussen 20-70%

• in dit beriek kan test de inschatting van kans op ziekte aanzienlijk beinvloeden: pos test verhoogt kans op aandoening sterk, terwijl neg deze aanzienlijk verlaagt

• gebied waar testen dus meest zinvol is

lage pre-test probability

< 10%

• test voegt minder waarde toe: bij lage kans blijft post-test waarschijnlijk laag → zlefs als test positief is

• deze test is minder zinvol

hoge pre-test probability

>90%

• test voegt minder waarde toe: hoge kans blijft kans op post-test hoog, zelfs als deze neg is

• deze test is minder zinvol

functionele testen

• myocardiale perfusie met MRI: test toont bij inspanning evt perfusiedefecten aan → wijst op disbalsn O2vraag/aanbod = vaststellen myocardiale ischemie

• echo in rust: bekijt wandbeweging hart → deel van hartspier bij inspanning slechter samentrekt = myocardiale ischmie

  • wandbewegingstoornissen zijn nm belangrijk vroeg teken ischemische cascade, nog voor ECG veranderingen/klachten er zijn

• echo in tijdens inspanning: tijens fietstest fo toedienen med zoals dobutamine → sprake van stress-echo = ischemie uitlokken en zo wandbeweginstoornis zichtbaar maken als afwezig in rust

• ECG tijdens inspanning: met fietsergometrie of loopbandtest → kijken op verandering hartfilmpje (bv ST-depressie)

  • vooral geschikt voor mens met normale rust ECG

  • kan ischemie zien voordat pt klachten heeft

  • minder gevoelig dan beeldvormende technieken

diagnostiek hartkloppingen

2 belangrijke middelen:

• ECG → momentopname van hartrimte + vooral nuttig als klachten tijdens onderzoek aanwezig zijn

• Holtermonitor → draagbaar apperaat dat hartritme continu meet, beodoeld bij klachten als hartkloppingen, vermoeden ritmestoornissen of evaluatie behandeling

  • pts kunnen tijdens klachten op knop drukken = arts nagaan of klachten samenhangen met ritmestoornis

basalt

gespecialiseerd revalidatiecentrum, biedt klinische en poliklinische hartrevalidatie:

• klinisch: na ziekenhuisopname bij oa steunhart (LVAD), harttransplantatie, langdurige IC-opname of complexe psychosociale problematiek

• poliklinisch: na caridaal event; myocardinfarct of CABG

hartrevalidatie

• multidisiplinair programma: herstellen + optimaliseren fysieke, psychologische en sociale gezondheid pt;s met hart/vaatziekten

• doel: verbeteren lichamelijke belasting, aanleren gezonde leefstijl, bevorderen therapietrouw, ondersteuning terugkeer dagelijks leven

• cardiologen, fysiotherapeuten, psychologen (bv bij angst ontwikkeld), ergotherapeuten (verdelen energie dagelijk leven, etc)

CPET/VO2max

• fietstest vaak gebruikt bij hartrevalidatie

• absolute waarde worden gegeven aan hand van hoe hard pt zich kan inspannen → hierop revalidatieprogramma aanpassen

  • op basis van hartslag, wattage, borgscore + bloeddruk

vrouwenrevalidatieprogramma

• gericht op vrouwen omdat die meer drop-out hebben in ‘orginele programma - gericht op mannen’

• wordt ook wel ‘vrouwenhart’ genoemd en heeft extra aandacht voor gezin, stress, werk, herkenning, sociale context + overbelasting

prehabilitatie

• voeding, leefstijl + bewgingsondersteuning voor operatie aanbieden aan pt = betere uitkomst na operatie

• better in = better out

• sneller herstel, minder complicaties + ervaren vaak hoger kwaliteit van leven na ingreep

stabiele angina pectoris

• behandeld met meds + interventie

• meds zijn voor secundaire preventie: acetylsalicylzuur en statines + antiangineuze meds: betablokkers + nitraten = symptomen bestrijden

• operatief kiezen voor PCI (percutane coronaire intervatie) = dotteren → effectief verlichten klachten, verandert niks aan ziekteproces

  • daarom hartrevalidatie nodig = verbeteren vaatgezondheid

  • verbeterd endotheelfunctie, verlaagd hartslag + bloeddruk, stimuleert vorming nieuwe bloedvaatjes, bevordert veranderingen in vaatwand + kan bijdrage minder plaquevorming

hartfalen

• hart niet in staat voldoende bloed rond pompen om aan behoeften van lichaam te voldoen

• onstaat verhoogde vullingsdrukken in hart → hortademigheid → verminderde bloedtoevoer spieren = verzuring

• prognose: ongunstig → goede opzet revalitatieprogramma van belang

  • doel: vergroten ziekte-inzicht, bevorderen therapietrouw, verminderen ziektelast, verbeteren kwaliteit leven

  • geeft minder ziekenhuisopnames + leversverwachting omhoog

oorsprong pijn op borst mogelijkheden:

• cardiale oorzaken: coronairlijden, pericaditis, aortadissectie

• pulmonaal: longembolie, pneumonie, pneumothorax

• musculoskeletaal: costochondritis of trauma

• gastro-intestinaal: refulx, oesofagitis, maagperforatie

diagnostiek POB

• anamnese + LO

• ECH, echo cor, CT, PET, MIR, coronairangiografie, etc

sensitiviteit

kans op pos. test bij aanwezigheid ziekte

specificiteit

kans op neg. test bij afwezigheid ziekte

positief voorspellende waarde (PPV)

kans op ziekte bij positieve test

negatief voorspellende waarde (NPV)

kans op geen ziekte bij neg test

chronische pijn op borst zijn verschillende vormen van atherosclerotisch coronairlijden:

• typisch angina pectoris

• atypisch angina pectoris

• aspecifieke angina pectoris

diangostische stappen bij POB

• bij 15-85% kans op coronailijden: PET, MRI, stress-echo

  • snel, goedkoop, beperkt sensitiviteit/specificiteit

• bij 5-50% kans: CCTA (CT-coronairangiografie) : hoge sensitiviteit, lage specificiteit

• > 85% kans: invasieve coronairangiografie

coronairspasme - algemeen

• symptomen:

  • retrosternale, drukkende pijn

  • meestal ‘s nachtst of in vroege ochtend

  • verdwijnt binnen 5 min na NTG

  • episodes duren 5-15 min

• risicofactoren: roken, cocaine, 5-FU, capecitabine

• pathofysiologie:

  • verstoord balans tussen vasodilatatie (NO) en vasoconstrictie (calcium release in sarcoplamatische reticulum)

  • bij endotheeldisfunctie veroorzaakt acetylcholine juist vasospasme

• diagnostiek:

  • holter met ST-analyse: lage sensitiviteit, hoge specificiteit

  • spasmeprovocatietest: hoge sen, specifieke waarde onbekend

coronairspasme - symptomen

• retrosternale, drukkende pijn

• meestal ‘s nachtst of in vroege ochtend

• verdwijnt binnen 5 min na NTG

• episodes duren 5-15 min

coronairspasme - beleid

• klachten passen niet bij coronairspasme → geruststelling

• plachten passen WEL + verminderde kwaliteit van leven → proefbehandeling

  • effect = klaar

  • niet effect = spasmeprovocatie test, etc.

• frequente klachten → holteronderzoek

longembolie

hierbij blokkeert een bloedstolesel een longslagader → ischemie van longweefsl en irriatiate van pleura

• symptomen: hemoptoe, ademsafhankelijke pijn, zwelling en rood been, recente vliegreis, recente operatie, recente immobilisatie, dyspnoe

• risicofactoren: diep veneuze trombose, recent operatieveleden of immobilisatie

• ECG: S1Q3T3, sinustachycardie, rechteras, rechter bundeltakblok

• diagnostiek: D-dimeer, CT-angio

acute pijn op de borst kan verschillende oorzaken hebben

• STEMI

• NSTEMI

STEMI

• vorm van een hartinfarct

• ST-elevatie → direct coronairangiografie

• transmurale ischemie: volledig afsluiting van bloedtvat → leidt tot directe schade aan de spiercellen

» groot deel van hartspier krijgt direct geen O2

• volledige afsluiting van coronairarterie

NSTEMI

• vorm van een hartinfarct

• geen ST elevatie

• diagnostiek door tropnine bepalign: eiwit in hartspiercellen die helpt bij systole, lekt in bloed bij beschadiging hartspier

  • < 12: geen coronailijden of instabiele angina pectoris

  • 12-52: kijken of er een alternatieve verklaring is, anders coronairlijden

  • > 52: NSTEMI

• gedeeltelijke afsluiting van coronairarterie

criteria pericarditis

• pijn typisc voor pericarditis

• pericardwrijven

• pericardeffusie

• ECG afwijkingen: ST elevatie

» 2 of meer = sprake van pericarditis

pericarditis - algemeen

• symptomen: houdingsafhankelijke, ademhalinsgerelateerde pijn

• anamnese: recent viraal (klachten als koorts, griep, loopneus)

• LO: pericardwrijven, verhoogde CVD

• ECG: diffuus ST-elevatie

aortadissectie - algemeen

• risicofactoren: bicuspide aortaklep, aorta-aneurysma, bindweefselziekten (Marfan, Loeys-Dietz, EDS), fammiliair voorkomen van acute aorta symdromen

• pathofysiologie: scheur tussen intima en media van aorta, bloed gaat ertussen

• symptomen: afhankelijk van de aangedane takken

  • a. subclavia → bloeddrukverschil in linkerarm

  • a. brachiocephalica → leidt tot STEMI van onderwand

  • a. cephalica → leidt tot bloeddrukverschil tussen armen en neurologische afwijkingen

  • a. carotis → leidt tot neurologische afwijkingen

• diagnostiek: CT-scan (gouden standaard), D-dimeer (hoog sensitief)

aortastenose

• progressieve aandoening waarbij aorta steeds verder vernauwt

endocarditis

• kan onstaan door bac die in gebit bevinden

• gebitsreiniging is bij hartklachten daarom van belang

• kan kleplijden geven

aortaklep vervangen met

• titaniumklep: gaat rest van leven mee, maar wel hoge druk nodig om bloed in de aorta te krijgen

• biologische klep: geen hogere drukgradient is + geen antistolling gebruiken, maar gaat niet hele leven mee

» kleppen kunnen via lies geplaatst worden, waarbij herstel vaak sneller is, maar meer risico op overlijden + ernsige complicaties

cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

• nadruk ligt niet op diagnostiek of genezen, maar vroegtijdig signalen + behandelen van risicofactoren; hypertensie en dyslipidemie

• doel: reductie van cardiovasculaire sterfte en morbiditeit in populatie

• 2 vormen hiervan:

  • primaire preventie: bij mensen zonder doorgemaakt HVZ maar met risicofactoren

  • secundaire preventie: bij pt’s die al een cardiovasculair event hebben doorgemaakt

• in NL ong 15-20% verhoogd risico op HVZ

  • ong 24% man overlijdt aan hart en vaatziekten, vrouw is dit 25%

  • CVRM belangrijk omdat door vergrijzing en leefstijlgereleteerde risicofactoren de cijfers stijgen

• CVRM voornamelijk georganiseerd binnen 1e=lijnszorg → via ketenzorgprogramma’s

  • zorg protocollair ingericht en afgestemt op zorggroepen en huisartsenorganisaties

  • alles vastgelegt in huisartseninformatiesysteem (HIS) en aanvullend keteninformatiesysteem (KIS)

    • gebruiken standaardcodes → ICPC (voor diagnosen) en ATC (voor medicatie)

• sturcturele scholing en financiering nodig voor waarboren kwaliteit CVRM, net als communicatie en afstemming met andere zorgverleners

risicoschatting → NHG-standaard CVRM risico schatten

• aanwezigheid van risicofactoren: roken, obesitas, hypertensie, dyslipidemie, diabetes, COPD, erectiele disfunctie

• belaste familie-anamnese voor HVZ of premature hart en vaatziekten op jonge leeftijd (<60j)

• screening bij leeftijd: man _>40j, vrouw _>50j of postmenopauzaal

» jonge mensen (onder leeftijd hierboven) zonder risicofactoren is schatting niet zinvol

!! EXTRA AANDACHT VOOR VROUWEN!!

• vrouwem met VG van:

  • zwangerschapshypertensie, pre-ecwampsie, HELLP → jaarlijks bloeddruk meten, lab op indicatie

  • diabetes gravidarum → jaarlijks nuchter glucose bepalen (eerste 5j), daaarna elke 3j

risicoclassificatie en stroomschema - CVRM

2 methodes,

• stroomschema op basis van:

  • doorgemaakt HVZ-event

  • DM (type, duur, complicaties)

  • chronische nierschade

    • risicocategorie gemaakt

• SCORE2 risicotabel (pas nadat pt niet past bij stroomschema)

  • berekent 10-jaars risico op fatale en niet-fatale HVZ

  • gebaseert op leeftijd, geslacht, rookstatus, bloeddruk, non-HDL-cholesterol

behandeladvies op basis van risico bij CVRM

• laag risico: geen meds, focus op leefstijl

• matig verhoogd risico: meestal geen meds, wel alert op lifetime-risico bij jongeren

• hoog risico: overweeg meds (<70j)

• zeer hoog risico (bv bij dorogemaakt event): meds aanbevolen

bloeddruk regulatie stappenplan

1. RAAS blokkers: angiotensine regulatie of beta blokkers

2. volumeregulatie: calciumantagonist of diureticum

3. duo therapie: combi van RAAS blokkers + volumeregulatie indien bloeddruk niet voldoende daalt

4. triple therapie: combi 2 RAAS blokkers + calciumantagonist

5. therpaie resistente hypertensie: kaliumsparend diuretica toevoegen aan triple therapie

behandeling voor CVRM

• voor cholesterol

  • doel LDL bij pt < 70j met event: < 1,8mmol/L

  • doel LDL bij primair preventie of > 70: < 2,6mmol/L

  • therapie is afhankelijk van uigangswaarde en gewenste % LDL-daling

• voor hypertensie → 4 stappenplan, gebaseerd op:

  • bloeddrukwaarden + afwezigheid van andere risicofactoren/comorbiditeiten

  • streefwaarde bloeddruk pt met CN-schade <130/80 mmHg

• bloeddruk regulatie

• leefstijl → gecombineerde leefstlijntervent met leefstijlcoach + groepsbijeenkomsten of online modules, ondersteund door motiverende gesprekvoering arts

• zelfbewaking thuis + zelfmanagement: bloeddruk, weegschaal, activity tracker, etc helpt ong. 6,6mmHg daling

risicofactoren van een thromboembolie

recente operatie of trauma, immobilisatie, zwangerschap, kraambed, obesitas, maligniteit of orale anticonceptie

angina pectoris

• O2 tekort van hart door vernauwing coronairarterie

• stabiel = voorspelbaar, tijdens inspanning, verdwijnt in rust + verbeterd met meds: nitroglycerine spray

  • vernauwingen zijn chronisch en beperkt

  • behandeling meds

• instabiel = plotsteling ontstaan in rust → myocardinarc, vaak veroorzaakt door atherosclerose = geeft vernauwing van coronairen

  • plaque-ruptuur optreden = geeft acute ischemie

  • behandeling urignete interventie

» tromponine waarde in bloed niet verhoogd

syndroom van Tietze

onsteking van kraakbeen dat ribben verbindt met borstbeen, wat scherpe en plaatstelijke pij veroorzaakt

• pijn kan verergeren met beweging of aanraking

diagnostiek POB - cardiale oorzaken

• ECG en biomarkers: troponines gebruikten

  • ECG kan acute ischemie of myocardinfarct aantonen door verandering ST-segmenten, T-golven of aafnwezigheid van Q-golven

  • troponine = specifieke marker voor myocardiale schade = verhoogd bij NSTEMI of STEMI, maar normaal bij angina pectoris

• coronairangiografie = aantonen vernauwing kransslagaders → verdenking op acuut coronair syndroom

• stabiele AP = eerst CT, MRI of echo

diagnostiek POB - niet cardiale oorzaken

• anamnes +LO

  • vragen: aard pijn, duratie, relatie tot maaltijden of ademhaling

  • reflux = vaak pijn na maaltijd erger + verbeterd met anticida inname

  • musculoskeletale oorzaken: syndroom van tietze → vaker erger met bewegen,

• cardiale oorzaken uitsluiten met ECG, maar goede anamnese kan helpen niet-cardiale oorzaken te constateren

ECG

belangrijk voor evaluatie acute POB

• STEMI = ST-elevaties

• NSTEMI = ST-depressies of T-golf inversies

• Q-golven = eerder infarct of nieuw linkerventrikelblok

• normaal ECG = niet acuut coronair syndroom uitsluiten, vooral niet bij vrouwen + oudere pt’s

acuut coronair syndroom - behandelen

• meds: acytylsalycylzuur + nitraten

• betablokkers + ACE-remmers om belasting hart te verminderen

• leefstijlveranderingen

• STEMI = zo snel mogelijk PCI verrichten

• NSTEMI, instabile pectoris = coronairangiografie en PCI uitgevoerd

angina pectoris - behandeling

• stabiel: meds - acytylsalycylzuur + statine → samen met leefstijlveranderingen

• aanvallen = nitroglycerine spray

  • 2 of meer aanvallen per week = onderhoudsbehandeling met betablokkers en/of calciumantagonist

  • werkt dit onvoldoende kan ook langwerkend nitraat worden toegevoegd

niet-medicamenteuze adviezen

• stoppen met roken + vermijden meeroken

• beweeg voeldoende: > 150 min per week matig intensief verspreid meerdere dagen: wandelen + zitten

  • probeer niet meer dan 8h per dag te zitten

• streef naar optimaal gewicht → BMI 20-25

• eet gezond volgens schijf van 5

• voorkom stress

CVRM controles

• risicoschatting hart/vaatziekten elke 5j herhaalt of vaker indien geschat risico dichtbij grenswaarde zit

• bloeddruk 1-2x per jaar

• 3jaarlijs glucose + albumine-creatinineratio bepaling

• bij gebrek diureticum of ACE-remmers = jaarlijks creatinine, eGFR, NA, K controleren

  • eGFR < 30ml/min → instabiele hartfalen of kwetsbare oudere = 3maandelijks controle

• bij starten cholesterolverlager is na 3m LDL cholesterol bepalen → streefwaarde bereikt = jaarlijkse controles niet meer nodig

betablokkers - bij angina pectoris

• voorkomt aanvallen (onstaan door disbalans tussen O2-toevoer en verbruik van hart)

• blokkeren van beta 1-receptoren verlaagt bloeddruk, verminderd cardiale contractiele activiteit + verminderd cardiale output en hartslag → verminderen O2 behoefde van cardiomyocyten

• bijwerkingen: koude hand+vout door vermindernde doorbloeding spieren

calciumantagonisten - bij angina pectoris

• alternatieve meds van betablokkers om aanvallen te voorkomne

• bv. verapamil en diltiazem → blokkeren instroom van Ca2+ in cel wat nodig is voor samentrekking van spiercellen → neemt contractiliteit van myocard en dus O2 behoefte hart af

• bijwerkingen: obstipatie, in verband met dilatatie glad spierweefsel

nitroglycerine (NTG) - angina pectoris

• aanvallen van angina pectoris te couperen → nitraten hebben snel en direct vaatverwijdend effect = neemt venezue terugkeer naar hart af = myocardwandspanning en dus O2 behoefte verminderd

• bijwerkingen: duizeligheid, vermoeidheid, misselijkheid (door acute vasodilatatie)

  • duizeligheid voorkomen = innemen zittend of liggend

acetylsalicyzuur - angina pectoris

• voorgeschreven ter cardiovascualaire preventie

• bestaat uit statiene + trombocytenaggregatieremmer (zoals acetylsalicylzuur)

• remt cycli-oxygenase → verminderde activering van bloedplaatjes

• bijwerkingen: spierpijn door remming van runctie mitochondrie in spiercellen

HFrEF

staat voor Heart Failure with reduced Ejection Fraction: hartfalen met een verminderde ejectiefractie (verminderde pompfunctie van de linkerkamer).

• De ejectiefractie is het percentage bloed dat de linkerkamer per hartslag uitpompt.

  • Normaal: ongeveer 50–70%

  • Bij HFrEF: EF ≤ 40%

• Oorzaken

  • Myocardinfarct

  • Langdurige hypertensie

  • Cardiomyopathieën

  • Hartklepaandoeningen

  • Myocarditis

• behandelign: 4 middelen ‘fantastic four’ = RAAS blokker, SGLT2 remmer, aldosterone receptor blokker en betablokker

ACE - remmer → HFrEF

blokkeren RAAS systeem, verlaagde angiotensine II levers leiden tot volgende effecten op cardiovascualir systeem:

• verlaagde bloeddruk: door vasodilattatie van perifere bleodvaten + NA verlies door verlaagd aldosteron

• vermindering van systemische tonus

• vermindering van hypertrofie van hart

bijwerkignen: kriebelhoest, doro omzetting van bradykine in longen → verminderen = overstappen angiotensine II antagonisten (alternatief van ACE remmers) → blokkeren angiotensine II op receptorniveau

• bijwerking: hyperkaliemie

lisdiuretica → HFrEF

• werken in distale tubulus van Lis van Henle

• vb. furosemide en bumetanide

• blokkeren reabsoprtie van NA + CL ionen → natirumchloride concentratie dalen → vermidnerde reabsoptie water en dus meer diurese

• verhogen renale doorbleoding en vetodilatatie

• zijn meest effectief bij kortademigheid als gevolg van longoedeem bij pts met hartfalen

• bijwerkingen: hypokaliemie en hyponatriemie

SGLT2 remmers → HFrEF

• bv. dapagliflozine → blokkeren heropname van glucose in nieren, waardoor dit via urine wordt uitgescheiden → bevordert uitscheiding van water = bloeddruk verlagen + symptomen hartfalen verminderen

• bijwerkingen: gewichtverlies + urogenitale infecties (door hoge glucosewaarde in urine)

aldosteron receptor blokkers → HFrEF

• bv spironolacton → gaan dw werking van aldosteron tegen en hebben zo natriuretische en kaliumsparend effect

• vaak gebruikt in combi met andere diuretica bij behandelign van therapieresistente hypertensie, hartfalen en oedeem als ophogen van lisdiureticum onvoldoende effect heeft

• bijwerking hyperkaliemie

beta blokkers → HFrEF

goede optie behandel hartfalen

• remmen nm ook continue activiteit van neurohormonen die leident to progressie van hartfalen

antistolling → tromboembolieen

• bij Chadsva score van 2 of hoger is dit nodig

• voorkeur voor NOAC vanwege gelijke effectiviteit + lage kans op bloedingen

• pts met metalen hartkunstklep hebben een indicatie van vit K antagonist

Sotalol → tromboembolieen

• anti-aritmicum dat aanvallen van atriumfibrilleren kan voorkomne

• amiodaron is alternatieve optie en wordt steeds meer gegeven vanwege bijwerkignen van sotalol

• bijwerkingen: verlengt repolarisatiefase → QT tijd toenemen = levensbedreigende ritmestoornissen uitlokken

rate control → tromboembolieen

• betablokkers, calcium antagonisten en digoxine kunnen worden toegepast voor dit bij atriumribrilleren

• betablokkers ook goede keuze bij hartinfarct of hartfalen

• calciumantagonist gebruiken als vervanging van betablokker (vanwege bijwerkingen) of bij pt’s met astma

• digoxine = goede optie bij pt’s met lage bloeddruk → wel grote kans intoxicatie bij afgenomen nierfunctie (veriest regelmatige nierfunctie controle)