aborto espontaneo

Definición de aborto espontáneo

Terminación espontánea de la gestación antes de la semana 20 (o peso <500 g)

Incidencia de aborto espontáneo en embarazos clínicamente reconocidos

15-20%

Porcentaje de abortos que ocurren en las primeras 12 semanas

80%

Incidencia de aborto recurrente

1% de todas las mujeres

Definición de aborto recurrente (pérdida repetida de la gestación)

Pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna

Riesgo de aborto espontáneo según número de abortos previos

Sin abortos previos: 11-15%; 1 aborto: 16%; 2 abortos: 25%; 3 abortos: 45%; 4 abortos: 54%

Etiología más frecuente del aborto espontáneo (primera causa)

Anomalías cromosómicas (49-50% de los abortos)

Anomalías cromosómicas más comunes en abortos

Trisomías autosómicas y monosomías

Porcentaje de abortos esporádicos con cariotipo anormal

30-50%; hasta 50% a las 8-11 semanas y 30% a las 16-19 semanas

Factor de riesgo más importante para aborto por anomalías cromosómicas

Edad materna avanzada

Riesgo de aborto por edad materna

Adolescentes: 10-12%; >40 años: 4-5 veces mayor que en adolescentes

Riesgo de aborto por edad paterna >35-40 años

RM 1.6 (ajustado por edad materna)

Factores de riesgo para aborto espontáneo (anatómicos uterinos)

Miomas submucosos, adherencias intrauterinas (Síndrome de Asherman), pólipos >2 cm, malformaciones uterinas

Asociación de miomas submucosos con aborto

Mayor riesgo con mayor número y tamaño de miomas (RM 2)

Prevalencia de malformaciones uterinas en aborto recurrente

18-37.6% (mayor en pérdidas tardías que tempranas)

Anticuerpos antifosfolípidos en aborto recurrente

Presentes en 15% de pacientes con aborto recurrente

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) y pronóstico

Pronóstico adverso: ≥3 pérdidas <10 sem, ≥1 muerte fetal tardía, ≥1 parto pretérmino <34 sem con preeclampsia o insuficiencia placentaria

Tratamiento de SAAF en aborto recurrente

Ácido acetilsalicílico a dosis bajas + heparina a dosis bajas (reduce pérdida gestacional de 54% vs aspirina sola)

Recomendación sobre aspirina sola en SAAF

No se debe utilizar como tratamiento único (Recomendación A)

Diabetes mellitus y aborto

DM no controlada con HbA1c elevada en primer trimestre: mayor riesgo de aborto y malformaciones; DM controlada NO es factor de riesgo para aborto recurrente

Recomendación sobre tamizaje de DM y enfermedad tiroidea en aborto recurrente

No se deben realizar estudios de tamizaje como rutina (Recomendación C)

Control metabólico en embarazadas con DM o enfermedad tiroidea

Mantener control metabólico estricto (Recomendación C)

Obesidad y aborto

IMC >25 kg/m² es factor de riesgo para aborto (Metaanálisis)

Consumo de alcohol y aborto

Consumo incluso moderado en etapas tempranas se asocia a aborto

Consumo de tabaco y aborto

RM 1.2 a 2

Consumo de cafeína y aborto

≥200 mg/día: RM ajustada 2.23 (IC95% 1.34-3.69)

Actividad sexual y aborto

En embarazos normales no incrementa el riesgo de aborto (Recomendación B)

Defectos de fase lútea como factor de riesgo

No son factor de riesgo para aborto

Progesterona en aborto recurrente

No existe evidencia concluyente de beneficio; no se recomienda uso rutinario (Recomendación A)

Gonadotropina coriónica humana (hCG) en aborto recurrente

No existe evidencia concluyente de beneficio; no se recomienda uso rutinario (Recomendación A)

Hiperprolactinemia y aborto recurrente

No existe evidencia de que sea factor de riesgo (Ib)

Tamizaje para TORCH en aborto recurrente

No se debe solicitar (Recomendación C); infecciones solo causan aborto esporádicamente si cursan con bacteriemia/viremia

Estudio TORCH en aborto recurrente

No debe solicitarse (Recomendación C)

Clasificación del aborto espontáneo (tipos clínicos)

Amenaza, inevitable, en evolución, incompleto, completo, diferido, séptico

Aborto inevitable (características)

Hemorragia genital intensa, ruptura de membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible

Aborto en evolución (características)

Hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible, modificaciones cervicales (borramiento y dilatación)

Aborto incompleto (características)

Expulsión de parte del huevo, resto en cavidad uterina

Aborto completo (características)

Expulsión total del producto, no requiere evacuación complementaria

Aborto diferido (características)

Muerte del producto sin expulsión espontánea

Aborto séptico (características)

Cualquier variedad de aborto + infección intrauterina y/o pélvica

Diagnóstico diferencial de sangrado transvaginal en primer trimestre

Anormalidades cervicales, embarazo ectópico, sangrado idiopático, infección, embarazo molar, aborto, hemorragia subcoriónica, trauma vaginal

Ultrasonido transvaginal para diagnóstico de aborto completo

Valor predictivo de 98%

Embarazo de localización desconocida

No se identifican signos de embarazo intra ni extrauterino con prueba inmunológica positiva

Embarazo de viabilidad incierta

Saco intrauterino (<20 mm) sin huevo/feto; o LCC <6 mm sin actividad cardiaca; repetir USG en 1 semana

Proporción de casos donde USG no determina localización en primera consulta

8-31% en manos expertas

Proporción de embarazos intrauterinos con viabilidad incierta en primera consulta

10%

Nivel de hCG para sospechar enfermedad trofoblástica gestacional o tumor germinal craneal

1000 UI/L

Nivel de hCG para sospechar embarazo ectópico con útero vacío en USG transvaginal

1800 mUI/mL (1,800 IU/L)

Valor de progesterona sérica <20 nmol/L en embarazo de localización desconocida

Sensibilidad 93%, especificidad 94% para resolución espontánea

Embarazos viables reportados con progesterona sérica baja

Hasta 15.9 nmol/L; no basar decisión de LUI en primera determinación baja

Tamizaje para infecciones de transmisión sexual previo a LUI

Descartar C. trachomatis, N. gonorrhoeae o vaginosis bacteriana; tratar si es necesario (Recomendación C)

Tasa de éxito del tratamiento médico con misoprostol en aborto incompleto

70-96% (dosis altas 1200-1400 µg)

Tasa de éxito de manejo expectante en aborto incompleto

82-96%

Tasa de éxito de manejo expectante en aborto diferido

28% (vs 81% con tratamiento quirúrgico)

Tasa de éxito de manejo expectante en aborto incompleto

94% (vs 99% con tratamiento quirúrgico)

Vía de administración de misoprostol

Oral, vaginal o sublingual; tasas de éxito 87-93%

Régimen de mifepristona + misoprostol para aborto médico (embarazos <7 semanas)

Mifepristona 600 mg VO; 48 horas después Misoprostol 800 µg VO

Régimen de mifepristona + misoprostol para embarazos >9 semanas

Mifepristona 200 mg VO + Misoprostol 800 µg vaginal (menor tiempo de expulsión, menos efectos secundarios, menor costo)

Régimen de metotrexate + misoprostol para aborto médico

Apropiado solo para embarazos >9 semanas; esperar promedio 4 semanas para aborto completo

Recomendación sobre tratamiento médico en embarazos <10 semanas

Recomendado en aborto incompleto y diferido (Recomendación A)

Hospitalización para tratamiento médico en embarazos >10 semanas

Obligatoria hasta expulsión de feto y placenta (Recomendación A)

Tratamiento domiciliario con misoprostol para embarazos <10 semanas

Posible; sangrado solo un poco mayor que menstruación normal

Contraindicación relativa de misoprostol

Cesárea previa (usar dosis más bajas)

Efectos adversos de misoprostol

Dolor, sangrado, náusea, vómito, diarrea, fiebre

Sangrado considerado excesivo en aborto médico

Cambio de apósitos vaginales saturados en <1 hora por 2 horas consecutivas

Tiempo para control post-tratamiento farmacológico (USG)

7-14 días después del inicio del tratamiento

Tiempo máximo de espera para expulsión con misoprostol

48-72 horas; inicio en primeras 24 horas

Inicio de oxitocina después de misoprostol

No antes de 6 horas de administración de misoprostol

Inicio de oxitocina después de misoprostol

No antes de 6 horas de administración de misoprostol

Indicaciones de LUI en aborto

Sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, tejido retenido infectado, sospecha de ETG (Recomendación C)

Ventajas de AMEU sobre LUI en aborto incompleto/diferido

Menos sangrado, menos dolor pélvico, menor tiempo de procedimiento (1a)

Complicaciones del LUI

Perforación uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, Síndrome de Asherman, hemorragia; morbilidad 2.1%, mortalidad 0.5/100,000

Indicaciones de AMEU

Altura uterina <11 cm y dilatación cervical ≤1 cm; aborto séptico 6-8 horas después de iniciar antibiótico (Recomendación A)

Indicaciones de LUI

Altura uterina ≥12 cm y dilatación cervical ≥1 cm; aborto séptico 6-8 horas después de iniciar antibiótico (Recomendación A)

Preparación cervical previa a aborto quirúrgico

Embarazos >9 semanas en nulíparas,

Profilaxis antibiótica en aborto quirúrgico

Discutido; 11 de 15 ECA apoyan su uso; decisión según evaluación clínica (Buena práctica)

Régimen de doxiciclina para profilaxis en LUI/AMEU

100 mg VO 1 hora previa + 200 mg VO post-procedimiento

Uso de oxitocina durante y post-evacuación uterina

Recomendado para disminuir sangrado (Recomendación A)

Manejo expectante en aborto espontáneo

Indicado en pacientes que no desean tratamiento quirúrgico/médico; altamente efectivo en aborto incompleto; éxito 82-96% sin necesidad de intervención

Consejo genético en aborto recurrente

Ofrece pronóstico para embarazos futuros; 3-5% de pacientes con PRG tienen anormalidades cromosómicas estructurales

Cariotipo de padres en aborto recurrente

Realizar en pacientes con PRG (Recomendación C)

Pruebas citogenéticas de productos de aborto

Indicadas en pacientes que serán sometidas a reproducción de alta complejidad (Recomendación C)

Ultrasonido pélvico en aborto recurrente

Estudio inicial para evaluar miomas, alteraciones anatómicas, pólipos y endometrio (Recomendación B)

Histerosalpingografía en aborto recurrente

No es más sensible que USG bidimensional para malformaciones; asociada a dolor, riesgo de infección y radiación

Corrección de malformaciones uterinas en PRG

Recomendar cirugía histeroscópica (evita mayor riesgo de infertilidad y ruptura uterina vs cirugía abierta)

Cerclaje cervical en aborto recurrente

Recomendado en >3 pérdidas del segundo trimestre o antecedente de nacimientos pretérmino (Recomendación B)

Evidencia sobre cerclaje cervical en aborto recurrente

Decremento en parto pretérmino y bajo peso al nacer, con mayores beneficios en mujeres con ≥3 pérdidas del 2do trimestre

Impacto psicológico del aborto espontáneo

Afecta a madre y familiares; consejería en el momento del aborto reduce angustia, depresión y mejora bienestar a 1 año (Ib)

Recomendación para profesionales sobre apoyo psicológico en aborto

Estar conscientes de secuelas psicológicas; proporcionar soporte, seguimiento y acceso a consejo formal (Ib)

Criterios de referencia de 1er a 2do nivel en aborto

Aborto inevitable, diferido, incompleto, completo o séptico; factores de riesgo; fiebre >38.5°C; flujo fétido; sangrado prolongado; manipulación uterina; náusea/vómito; polipnea; alteración mental

Criterios de referencia a 3er nivel en aborto

Aborto séptico con criterios graves; necesidad de interrupción >10 semanas; aborto recurrente; sangrado excesivo post-misoprostol (cambio de apósitos <1 hora por 2 horas consecutivas)

Días de incapacidad post-aborto espontáneo

7 días en promedio (Buena práctica)

Recomendación sobre anticoncepción post-aborto

Informar y ofrecer anticonceptivos antes del alta (OMS)

Seguimiento post-AMEU/LUI

Consulta de seguimiento a los 7-10 días post-procedimiento

Riesgo de embarazo ectópico después de aborto médico con sospecha de intrauterino confirmado antes del procedimiento

Difícil diagnóstico; si dolor severo y creciente después del procedimiento, evaluar para descartar embarazo ectópico