Week 2 WC2

Vrouw, 71 jaar oud.

Bekend met hypertensie, waarvoor zij een diureticum gebruikt.

Aanvallen van vijftien minuten met drukkende pijn op de borst, uitstralend naar de rug, waarna de pijn spontaan verdween.

Wat zijn de kenmerken van de huidige aanval van pijn op de borst bij de patiënt uit de eerste casus wat betreft tijdsduur en relatie met fysieke belasting?

De huidige aanval houdt langer aan en is onafhankelijk van inspanning.

Welke bijkomende symptomen vertoont de patiënt uit de eerste casus tijdens haar huidige aanval?

Kortademigheid en licht transpireren.

Wat is de familieanamnese van de patiënt uit de eerste casus wat betreft cardiovasculaire sterfte?

Positief; beide zussen zijn onder de zeventig jaar oud overleden aan een myocardinfarct.

Welke specifieke afwijkingen toont het aanvullend elektrocardiografisch onderzoek bij de patiënt uit de eerste casus?

Een horizontale ST-depressie met een ST-J daling van twee millimeter in afleiding V1 tot en met V4.

Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose bij de patiënt uit de eerste casus?

Instabiele angina pectoris.

Wat is de klinische onderbouwing voor de waarschijnlijkheidsdiagnose van instabiele angina pectoris bij de patiënt uit de eerste casus?

Er is sprake van pijn op de borst die niet acuut is ontstaan en onverwachts weer verdwijnt, waarbij langdurige aanvallen van dertig minuten en het verergeren van de klachten hierop duiden.

Hoe verhoudt de aanwezigheid van kortademigheid zich tot de waarschijnlijkheidsdiagnose bij de patiënt uit de eerste casus?

Kortademigheid wijst vaker op een instabiele angina pectoris, hoewel dit niet altijd zo hoeft te zijn.

Wat is de differentiatie wat betreft uitlokkende factoren tussen stabiele angina pectoris en instabiele angina pectoris?

Bij stabiele angina pectoris is de pijn op de borst vaak gekoppeld aan inspanning of emotie.

Uit welke combinatie van medicamenteuze categorieën bestaat de antiaggregatietherapie in de acute fase?

Combinatie van acetylsalicylzuur en een P2Y12-receptorantagonist.

Welke specifieke voorkeursvolgorde van middelen wordt gehanteerd bij de keuze van de P2Y12-antagonist in de acute fase?

Eerste keus is tricagrelor, tweede keus is prasugrel, derde keus is clopidogrel.

Welke drie specifieke opties voor anticoagulantia kunnen worden toegediend in de acute fase?

Ongefractioneerde heparine, LMWH of fondaparinux.

Wat is het exacte werkingsmechanisme en het directe enzymatische gevolg van acetylsalicylzuur op trombocyten?

Het remt onomkeerbaar het enzym COX in trombocyten, waardoor de synthese van tromboxaan A2 wordt geblokkeerd.

Wat is het werkingsmechanisme van een P2Y12-receptorantagonist op trombocyten en wat is daarvan het functionele gevolg?

Het blokkeert de P2Y12-receptor op trombocyten die normaal gesproken wordt geactiveerd door ADP, wat de activering en aggregatie van trombocyten verhindert.

Wat is het verschil in bindingstype tussen de verschillende P2Y12-receptorantagonisten?

Ticagrelor bindt reversibel; prasugrel en clopidogrel binden irreversibel aan de receptor.

Wat is het stapsgewijze werkingsmechanisme van ongefractioneerd heparine?

Het versterkt de werking van antitrombine III en remt zowel factor IIa als factor Xa.

Wat is het werkingsmechanisme van LMWH (Low Molecular Weight Heparin) en hoe beïnvloedt de structuur de remming van stollingsfactoren?

Het versterkt de werking van antitrombine III en remt factor Xa en in mindere mate factor IIa door het ontbreken van de staart.

Uit welke structuur bestaat fondaparinux en welke specifieke stollingsfactor kan het hierdoor uitsluitend remmen?

Bestaat alleen uit de pentasaccharide sequentie en kan hierdoor uitsluitend factor Xa remmen.

Waarom zijn inspanningselektrocardiografie en scintigrafie in de acute fase van een instabiele angina pectoris niet verstandig en wat is de meerwaarde ervan?

Omdat er sprake is van instabiele angina pectoris kan inspanning leiden tot meer schade aan het hart, en tevens levert inspanningsonderzoek weinig nieuwe specifieke informatie op.

Welk diagnostisch onderzoek verdient de voorkeur in deze fase van instabiele angina pectoris?

Coronairangiogram.

Wat is het proces en de stapsgewijze uitvoering van een coronairangiografie?

Via een katheter in de arteria radialis of arteria femoralis wordt contrastvloeistof in de kransslagaderen gespoten, waarna een röntgenfoto wordt gemaakt om eventuele afwijkingen, zoals stenosen, zichtbaar te maken.

Welke specifieke angiografische bevindingen werden gedaan bij de patiënt uit de eerste casus?

Een vernauwing in de LAD (Left Anterior Descending) en een aantal stenosen in de RCA (Right Coronary Artery) en RCx (Ramus Circumflexus).

Wat is de procedurele uitvoering van een PCI (Percutane Coronaire Interventie / dotteren)?

Een ballonnetje wordt in het aangedane vat geplaatst en opgeblazen om het vat wijder te maken, waarna indien nodig aansluitend een stent wordt geplaatst.

Wat is de procedurele definitie van een CABG (Coronary Artery Bypass Grafting / omleidingsoperatie)?

Er wordt een nieuw bloedvat aangelegd om de vernauwing te omzeilen.

Welke vier overkoepelende indicaties gelden er voor het uitvoeren van een CABG?

Drievatslijden, diabetes met tweevatslijden, een hoofdstamstenose, of wanneer een PCI niet succesvol is.

Wat is het operatieve karakter van een CABG in vergelijking met een PCI?

De borstkas moet worden geopend en de patiënt gaat onder narcose, wat de ingreep ingrijpender maakt dan een PCI.

Wat beoordeelt de SYNTAX-score en wat is de klinische betekenis van een hoge score voor de keuze van revascularisatie?

Het beoordeelt de complexiteit van het coronairlijden op basis van angiografische kenmerken, waarbij een hoge score wijst op complex lijden en pleit voor een CABG.

Wat schat de EuroSCORE in en wat is de klinische consequentie van een hoge score voor de revascularisatiestrategie?

Het schat het operatierisico van een CABG op basis van klinische gegevens, waarbij bij een hoge score vaker wordt gekozen voor een PCI.

Wat zijn de patiëntkenmerken wat betreft geslacht, leeftijd, gewicht en lengte in de tweede casus?

Man, 50 jaar oud, gewicht 95 kg, lengte 182 cm.

Met welke aandoeningen en bijbehorende (on)behandelde status is de man uit de tweede casus bekend in zijn medische voorgeschiedenis?

Hypertensie (behandeld met een ACE-remmer) en hypercholesterolemie (nog onbehandeld).

Wat is de anamnese van de patiënt uit de tweede casus wat betreft de aard van de klachten, de lokalisatie, uitstraling en het beloop in rust?

Ervaart sinds drie maanden tijdens inspanning een drukkend gevoel op de borst met gelijktijdige kaakpijn en een zwaar gevoel in de linkerarm, welke klachten binnen enkele minuten verdwijnen in rust.

Hoe frequent zijn de pijnklachten van de man uit de tweede casus buiten de inspanningsmomenten en wat is zijn algemene fysieke activiteitsniveau?

Buiten deze momenten heeft hij geen klachten en hij verricht weinig lichamelijke inspanning.

Welke cardiovasculaire gebeurtenis heeft plaatsgevonden in de familieanamnese van de patiënt uit de tweede casus?

Zijn broer kreeg op 40-jarige leeftijd een CVA.

Welke specifieke bevindingen werden gedaan bij het lichamelijk onderzoek van de man uit de tweede casus wat betreft vitale parameters en organen?

Bloeddruk 150/90 mmHg, pols 80 slagen per minuut regulair, en geen afwijkingen aan hart of longen.

Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose bij de patiënt uit de tweede casus?

Stabiele angina pectoris.

Wat is de klinische onderbouwing voor de waarschijnlijkheidsdiagnose van stabiele angina pectoris bij de patiënt uit de tweede casus?

Er is geen sprake van een acuut coronair syndroom, aangezien de klacht ontstaat tijdens inspanning en in rust snel weer afzakt.

Wat zijn de specifieke kenmerken van de lokalisatie, de omschrijving en de uitstraling van de pijn volgens de criteria voor angina pectoris?

Klachten zijn retrosternaal gelokaliseerd en worden omschreven als drukkend, benauwend, beklemmend of samensnoerend, vaak met uitstraling naar de kaak, linkerarm of rug.

Welke specifieke fysiologische en omgevingsfactoren kunnen de klachten van angina pectoris uitlokken volgens de criteria?

Inspanning, emotionele stress, temperatuurwisselingen, grote maaltijden, tachycardie of hypoxie.

Onder welke specifieke omstandigheden of na welke interventie verdwijnen de klachten van angina pectoris volgens de criteria?

Binnen enkele minuten in rust of na toediening van nitraten.

Welke negen overkoepelende risicofactoren voor angina pectoris kunnen worden geïdentificeerd?

Overgewicht, hypertensie, positieve familieanamnese, mannelijk geslacht, hypercholesterolemie, eerdere manifestatie van coronair vaatlijden, roken, diabetes mellitus en weinig beweging.

Wat is het beleid omtrent de urgentie van verwijzing naar de tweede lijn bij deze patiënt met stabiele angina pectoris?

De patiënt hoeft niet dezelfde dag door de cardioloog gezien te worden omdat er geen sprake is van een acuut coronair syndroom; verwijzing binnen één tot twee weken is verstandig.

Welke specifieke diagnostische test verdient de voorkeur bij patiënten met een hoge voorafkans op atherosclerose?

Stress-MRI of myocardperfusiescintigrafie.

Welke specifieke diagnostische test verdient de voorkeur bij patiënten met een lage voorafkans op atherosclerose?

Coronaire computertomoangiografie (coronaire CTA).

Welke vier specifieke klinische indicaties gelden er voor het verrichten van een coronairangiografie (CAG) bij stabiele angina pectoris?

• Klachten treden al op bij geringe inspanning.

• Symptomen verergeren sterk.

• Er is sprake van een slechte pompfunctie van het linker ventrikel.

• Er treedt geen verbetering van de klachten op onder medicatie.

Wat is de huidige klinische rol en toepassing van een inspanningselektrocardiografie bij de evaluatie van stabiele angina pectoris?

Wordt tegenwoordig niet meer gebruikt voor de diagnostiek, maar uitsluitend voor het inschatten van de ernst van de klachten en de respons van de bloeddruk en hartfrequentie op inspanning.

Welke specifieke medicatiecategorie wordt ingezet voor de aanvalsbehandeling bij het voorkomen of beëindigen van angina pectoris-aanvallen?

Kortwerkende nitraten.

Welke medicatiecategorieën worden ingezet als onderhoudsbehandeling voor het voorkomen of beëindigen van angina pectoris-aanvallen?

Bètablokkers of calciumantagonisten.

Welke medicatiecategorieën worden voorgeschreven met als doel het voorkomen of vertragen van het atheroscleroseproces?

Lipidenverlagers en/of ACE-remmers.

Welke medicatiecategorie wordt toegepast voor het verlagen van de kans op acute coronaire incidenten?

Trombocytenaggregatieremmers.

Wat is het stapsgewijze cellulaire werkingsmechanisme en het directe effect van een nitraat in de vaatwand?

Het wordt binnen de gladde spiercellen van de vaatwand omgezet in NO (stikstofmonoxide), wat direct leidt tot vaatverwijding, een positief effect heeft op de endotheelfunctie en de plaatjesadhesie en -aggregatie remt.

Wat is het drievoudige hemodynamische effect van bètablokkers en hoe verbetert dit de balans tussen de zuurstofbehoefte en de doorbloeding van het myocard?

Ze vertragen de hartfrequentie, verlagen de afterload/bloeddruk en verlagen de contractiliteit, wat de zuurstofvraag vermindert en de coronaire doorbloeding verbetert door een langer durende diastole.

Wat is het werkingsmechanisme van een calciumantagonist bij de behandeling van stabiele angina pectoris?

Het veroorzaakt vasodilatatie waardoor de hartspier minder hard hoeft te werken, en kan tevens de contractiliteit van het hart verlagen.

Hoe verhoudt de herkomst van cholesterol zich tot de effectiviteit van statines en welk enzym remmen statines specifiek in de lever?

Cholesterol wordt deels via de voeding opgenomen maar grotendeels in de lever aangemaakt; statines remmen het enzym HMG-CoA in de lever.

Wat is het directe gevolg van de remming van het HMG-CoA-enzym op de intracellulaire status van de hepatocyt?

Dit verlaagt de intracellulaire cholesterolproduction.

Hoe reageert de lever op een verlaagde intracellulaire cholesterolproductie om de homeostase te herstellen?

De lever herkent dit tekort aan cholesterol en plaatst als reactie meer LDL-receptoren op het celoppervlak.

Wat is het uiteindelijke effect van de toegenomen expressie van LDL-receptoren op de plasmawaarden van cholesterol?

Deze receptoren halen LDL-cholesterol uit het bloed naar binnen, waardoor de hoeveelheid circulerend LDL-cholesterol in het bloed afneemt.

Wanneer worden langwerkende nitraten ingezet bij stabiele angina pectoris en wat is hun specifieke hemodynamische mechanisme?

Kunnen worden ingezet bij aanhoudende pijnklachten ondanks basismedicatie; ze veroorzaken vasodilatatie van met name de venen, waardoor de preload afneemt en de zuurstofvraag van het hart daalt.

Welke cruciale instructie omtrent het doseringsschema moet aan de patiënt worden meegegeven bij het gebruik van langwerkende nitraten en waarom?

Vanwege de ontwikkeling van tolerantie moet er gedurende de dag een nitraatvrije periode worden ingebouwd.

Welk medicament kan als alternatief of toevoeging worden overwogen bij het falen of niet verdragen van basismedicatie bij stabiele angina pectoris?

Ivabradine.

Wat is het exacte werkingsmechanisme van ivabradine?

Het verlaagt de hartfrequentie door selectief de If-stroom in de sinusknoop te remmen, zonder de contractiliteit of bloeddruk te beïnvloeden, wat de zuurstofbehoefte van het myocard vermindert.

Wat is de specifieke klinische doelgroep voor de inzet van ivabradine?

Patiënten die bètablokkers niet verdragen of bij wie bètablokkers onvoldoende effect hebben.

Wat is het doel van het evalueren van coronaire insufficiëntie via een inspannings-ECG en welke specifieke elektrocardiografische parameters worden beoordeeld?

Het vaststellen in hoeverre de angina pectoris beperkingen veroorzaakt in het dagelijks leven door te tonen of er afwijkingen optreden (zoals ST-segmentveranderingen of afwijkingen in de T-top) en hoe snel de ischemische klachten ontstaan om de ernst van de vernauwing in te schatten.

Welke twee diagnostische hoofdopties zijn beschikbaar voor het aantonen van een hernieuwde vernauwing bij een patiënt die na jaren klachtenvrij te zijn geweest opnieuw klachten ontwikkelt?

Nucleair myocardperfusie angiogram of een coronaire angiografie.

Wat is het specifieke klinische voordeel van een nucleair myocardperfusie angiogram bij de diagnostiek van re-stenose?

Geeft een goed beeld van het hart en het functioneren ervan.

Wat is het specifieke nadeel van een nucleair myocardperfusie angiogram voor de patiënt?

Er moet radioactief materiaal worden ingespoten.

Welke specifieke contra-indicatie geldt er voor het ondergaan van een nucleair myocardperfusie angiogram?

Patiënten met nierfalen.

What is het specifieke klinische en therapeutische voordeel van een coronaire angiografie bij vermoeden van een re-stenose?

Afwijkingen kunnen eenvoudig worden opgespoord en vaak direct cardiovasculair worden verholpen.

Wat zijn de specifieke nadelen en risico's van een coronaire angiografie als diagnostische methode?

Het is een invasieve procedure waarbij straling wordt gebruikt.

Welke specifieke medicamenteuze opties zijn geïndiceerd bij de pathofysiologische behandeling van instabiele angina pectoris?

Acetylsalicylzuur, ticagrelor, GPIIb- of GPIIIa-receptorblokkers of fondaparinux.

Wat is het onderliggende pathofysiologische mechanisme van een trombus bij instabiele angina pectoris dat door anti-thrombotische medicatie wordt bestreden?

Bij instabiele angina pectoris kunnen instabiele plaques ontstaan; wanneer trombotisch materiaal in contact komt met het bloed, ontstaat er een trombus. Deze middelen verlagen het risico op trombusvorming.

Wat zijn de leeftijd, het geslacht en de cardiale voorgeschiedenis van de patiënt in casus 1 van de presentaties tijdens het werkcollege?

Vrouw, 50 jaar oud, bekend met artrose in de linkerknie, gebruikt geen medicatie en maakt zich zorgen om pijn op de borst.

Wat is de anamnese van de vrouwelijke patiënt uit de eerste presentatiecasus wat betreft de duur van de aanvallen, het verloop in rust en de huidige status van de pijn en begeleidende symptomen?

Sinds 3 maanden last van pijn op de borst in aanvallen van 5 tot 10 minuten, welke binnen 5 minuten in rust verdwijnen; op het moment van de anamnese heeft zij geen pijn, is niet benauwd en heeft geen hartkloppingen.

Welke leefstijlfactoren en familieanamnestische gegevens wat betreft cardiale mortaliteit kwamen naar voren bij de patiënt uit de eerste presentatiecasus?

Rookt een pakje sigaretten per dag, drinkt 2 glazen wijn per week, en haar vader is voor zijn 60e overleden aan een hartaanval.

Welke gastro-intestinale klacht bemerkt de patiënt uit de eerste presentatiecasus na de maaltijd en hoe verhoudt deze zich tot de hoofdklacht?

Sometime last van zuurbranden na het eten, maar deze pijn voelt anders dan de huidige pijn op de borst.

Welke vijf specifieke anatomische en functionele onderdelen behoren tot het lichamelijk onderzoek bij deze cardiale presentatie?

Algemene indruk, perifeer vaatlijden, hart (inspectie en auscultatie), longen, en het musculoskeletaal systeem (beoordeling bewegingsbeperking en opwekken van pijn bij palpatie).

Welke kwantitatieve en kwalitatieve resultaten leverde het lichamelijk onderzoek op bij de patiënt uit de eerste presentatiecasus?

BMI van 31, kniepijn, normale ademfrequentie, hartslag 80 slagen/min, bloeddruk (RR) 140/95 mmHg, en geen afwijkingen aan het hart of de longen.

Wat waren de uitkomsten van het laboratoriumonderzoek bij de patiënt uit de eerste presentatiecasus en waarom werden cardiale enzymen niet bepaald?

Hb, glucose en nierfunctie zijn normaal, er is sprake van een verhoogd LDL-cholesterol, en cardiale enzymen zijn niet getest omdat de patiënt op dat moment klachtenvrij was.

Welke zes specifieke diagnoses vormen de initiële differentiaaldiagnose (DD) bij deze vrouwelijke patiënt, en waarom is een acute ischemische oorzaak onwaarschijnlijk?

Stabiele angina pectoris, gastro-intestinale oorzaak, musculoskeletale oorzaak, psychogeen, pulmonaal, en een acuut coronair syndroom (ACS) - welke laatste onwaarschijnlijk is omdat de klachten in rust verdwijnen.

Wat is het dubbele werkingsmechanisme van een Computed Tomography Angiography (CTA) met of zonder angiografische toevoeging?

Zonder angiografie wordt gekeken naar kalkvorming in de vaten; met angiografie worden de vaten en de bijbehorende doorbloeding beoordeeld.

Wat is het werkingsmechanisme van een myocardperfusiescintigrafie om cardiale ischemie aan te tonen?

Brengt de doorbloeding van de hartspier in rust en tijdens inspanning in kaart met behulp van een radioactieve stof om hartproblemen te identificeren.

Wat is het werkingsmechanisme en het doel van een stress-echocardiografie?

Er wordt een echocardiogram gemaakt tijdens inspanning om de wandbeweeglijkheid van het hart te beoordelen.

Wat is het werkingsmechanisme en de klinische eigenschap van een coronairangiogram (CAG)?

Hartkatheterisatie met contrastvloeistof om de arteriën via een continue röntgenfoto in beeld te brengen, wat gelijktijdig interventies mogelijk maakt.

Wat is de klinische en economische status van een inspannings-ECG / ergometrie in de huidige praktijk?

Dit onderzoek wordt uitgevoerd tijdens inspanning, is duur en heeft een lage sensitiviteit, waardoor het in de praktijk weinig wordt gebruikt.

Welke specifieke anatomische afwijking en bijbehorende kwantitatieve score toonde de CTA bij de patiënt uit de eerste presentatiecasus, en hoe wordt deze score geduid?

Toont een stenose van de RCx en een Agatston score van 80, welke score valt in een milde rang wat afwijkend (abnormaal) is voor haar leeftijd.

Wat is de uiteindelijke werkdiagnose bij de patiënt uit de eerste presentatiecasus?

Stabiele angina pectoris.

Welke vier overkoepelende behandeldoelen worden nagestreefd bij deze vastgestelde stabiele angina pectoris?

Beëindigen of voorkomen van aanvallen, het proces van atherosclerose voorkomen of vertragen, de kans op coronaire incidenten verminderen en de prognose verbeteren.

Uit welke vijf specifieke componenten en medicatiecategorieën bestaat het therapeutische behandelplan voor de patiënt uit de eerste presentatiecasus?

Leefstijlverandering, nitraten (als aanvalsbehandeling), bètablokkers en calciumantagonisten eventueel aangevuld met langwerkende nitraten (als onderhoudsbehandeling), lipidenverlagers of ACE-remmers, en trombocytenaggregatieremmers.

Wat zijn de leeftijd, het geslacht en de reden van presentatie van de patiënt in casus 2 van de presentaties tijdens het werkcollege?

Man, 81 jaar oud, presentatie wegens pijn op de borst.

Welke vijf initiële opdrachten dient de verpleegkundige direct uit te voeren bij de opvang van deze acute patiënt op de SEH?

Hartfrequentie meten, bloeddruk meten, bloedonderzoek inzetten, ECG maken, thoraxfoto maken.

Wat wees de anamnese uit bij de 81-jarige man omtrent het ontstaan en verdwijnen van de pijn, en welke begeleidende symptomen waren afwezig?

De pijn begon tijdens inspanning en verdween in rust; er is geen sprake van uitstraling, misselijkheid, braken, hoesten of koorts.

Welke medicatie gebruikt de patiënt uit de tweede presentatiecasus, voor welke chronische aandoeningen, en welke risicofactor is aanwezig?

Gebruikt een ACE-remmer tegen hypertensie en een inhalator (puffer) voor COPD, met mogelijk een familielid met hart- en vaatziekten (HVZ).

Wat waren de specifieke bevindingen bij het initiële algemene lichamelijk onderzoek van de 81-jarige man?

Geen afwijkingen vastgesteld.

Welke drie specifieke cellulaire parameters worden bepaald in het compleet bloedbeeld op de SEH?

Aantal erytrocyten, witte bloedcellen en trombocyten.

Welke dertien specifieke parameters behoren tot het klinisch-chemisch laboratoriumonderzoek dat op de SEH wordt ingezet?

Troponine, nierfunctie, leverfunctie, Natrium (Na), Kalium (K), CRP, CK, LDL, HDL, triglyceriden, Hb, nuchter glucose.

Welke klinische verandering treedt er op bij de patiënt uit de tweede presentatiecasus tijdens het verblijf in de wachtruimte van de SEH?

Tijdens het wachten op de laboratoriumuitslagen treedt een toename van drukkende pijn op de borst op in rust.

Welke twee directe acties onderneemt de verpleegkundige onmiddellijk na de klinische statusverandering in rust?

De verpleegkundige herhaalt het ECG en dient sublinguaal nitroglycerinespray toe.

Welke specifieke elektrocardiografische afwijkingen worden zichtbaar op het herhaalde ECG op de SEH?

Toont ST-depressies in afleidingen V2-V6, I en aVL.

Wat waren de exacte uitkomsten van het eerste laboratoriumonderzoek wat betreft de cardiale markers en het hemoglobine?

Hb, troponine en CK-MB zijn normaal.