Ouderenpsychologie HC 11 & 12 psychologische interventies

CGT

……. heeft een focus op cognitieve herstructurering en gedragsactivatie. Het is een kortdurende therapievorm waarbij men op zoek gaat naar de oorsprong en functie van een bepaald maladaptief patroon, een meestal onbewust aanwezig cognitief-affectief schema dat aanleiding geeft tot bepaalde gedragingen. (= klachtgerichte interventie)

Aanpassing CGT aan oudere patiënten

Een aanpassing van CGT aan oudere patiënten kan gebeuren op drie manieren: (1) richten op transities in de levensloop en verlieservaringen en een positieve herkadering van deze gebeurtenissen, (2) tempo van de behandeling aanpassen op de patiënt, hierbij geregeld herhalen en samenvattingen aanbieden van wat er besproken wordt, (3) nadruk leggen op gedragsmatige strategieën en langer de tijd nemen voor hardnekkige dysfunctionele patronen.

Holistische therapie

Therapie die wordt gebruikt om inzicht te krijgen en om behandeling te bepalen (probleemselectie: welk probleem wil de cliënt verwerken en welke therapie past daar het beste bij). Je inventariseert: • Klachteninventarisatie • Stamgezin/historie (persoonsfactoren en omgevingsfactoren = kop) • Persoonlijkheidskenmerken en coping (kerncognities, copingstrategieën, zelfbeeld, leefregels = midden) • Gebeurtenissen/stressoren (ook beschermende factoren en gevolgen = staart).

Wat zijn specifieke kenmerken voor ouderen mbt gezin van herkomst, leefregels, coping en klachten?

• Gezin van herkomst: komen vaak uit een groot gezin. Vrouwen moesten vaak meehelpen in het huishouden en mannen op de boerderij. Vaak sprake van fysieke straffen zoals slaan. • Leefregels: vuile was niet buiten hangen, huilen is zwak, niet lullen maar poetsen. • Coping: hard werken, emoties niet uiten en vermijden. • Klachten: geheugenklachten (aandachtsproblemen) en lichamelijke klachten.

Somatisatie

Vanwege emoties opkroppen zoekt het een weg via het lichaam en krijg je lichamelijke klachten.

Werkwijze CGT

CGT kan door middel van cognitieve strategieën: • Uitleggen van de rationale: ongewenste gevoelens komen niet uit de situatie zelf, maar uit gedachten en de manier waarop deze worden geïnterpreteerd. • Disfunctionele cognities opsporen aan de hand van het G-schema: gebeurtenis, gevoel, gedrag en gedachten. De geloofwaardigheid van de gedachte wordt gescoord (0-100). • Disfunctionele cognities uitdagen en modificeren: cognities worden als toetsbare veronderstellingen beschouwd en later gemodificeerd (oorspronkelijke gedachten herformuleren). • Gedragsexperimenten. • Maladaptieve basisschema's opsporen en uitdagen. En gedragsactiveringsstrategieën: • Geleidelijke activering: de cliënt maakt expliciet wat zijn doelen zijn. Deze worden vertaald in kleine, haalbare stappen. • Exposure.

Waarom zijn gedragsexperimenten nuttig?

Doen is een sterk bewijs tegen eigen gedachten en sla je beter op in je brein door het te ervaren.

Hoe daag je gedachten uit?

Is er bewijs, zijn er aanwijzingen (hoe geloofwaardig)? Zijn er andere redenen? Bijvoorbeeld: hoe kan je merken dat Annie je zwak vindt?

Exposure

• Systematische blootstelling aan angst zonder veiligheidsgedrag. Je leert dat de ramp niet uitkomt. • Kan op 2 manieren: in vivo (confrontaties in het echt opzoeken) en imaginaire exposure (angst herbeleven in gedachten). Lijkt op gedragsexperiment. Verschil: bij exposure wil je dat de angst een piek bereikt.

Bij welke stoornissen zet je CGT in bij ouderen?

Bij depressie (combinatie CGT en farmacotherapie is superieur) en bij angststoornissen.

Mediatieve CGT

Gedragsproblemen die worden behandeld via mediatoren (zorgteam, verzorger, mantelzorger). Zie je vaak in verpleeghuizen. Dit gebeurt als de behandeling niet leidt tot voldoende afname van het probleemgedrag, er sprake is van complex reeds langer bestaand probleemgedrag en gedrag dat wordt uitgelokt of in stand gehouden door de omgeving.

Functieanalyse

Functie van gedrag in kaart brengen: stimulus, persoon met bepaalde kenmerken, respons en consequentie.

Interventies op stimulusniveau

Uitlokker van gedrag weghalen (voorkeur). Je houdt de regie bij de cliënt. Bijvoorbeeld: uitkleden niet overnemen, verbaal begeleiden, om toestemming vragen, samenwerken in plaats van overnemen.

Interventies op consequentieniveau

Richten op in stand houdende of versterkende factor van het probleemgedrag. Bijvoorbeeld: als patiënt niet wil en gaat schelden, niet verder gaan, verdragen dat hij even in zijn pyjama loopt. Op een later moment nog eens proberen. Dit kan in verschillende vormen: differentieel (ongewenst gedrag negeren en gewenst gedrag bekrachtigen), non-contingent (bekrachtiging op vaste momenten geven), materieel en sociaal.

Inhoud en toepassing van CoMBI interventie

Inhoud: gericht op de persoonlijkheid van patiënten met gedragsproblemen, bijvoorbeeld rekening houden met regie. Toepassing: • Stap 1 probleemobservatie: bijvoorbeeld tijdens dagactiviteiten in een verpleeghuis moppert dhr. G. er niets voor te voelen om met die “oudjes” te gaan knutselen. • Stap 2 kernbehoeften van patiënt (= welke behoefte niet wordt vervuld). Bijvoorbeeld: dhr. G. vertoont narcistische persoonlijkheidstrekken, hij voelt zich bijzonder en zoekt bewondering. • Stap 3 verpleegkundige interventies: de verpleging besluit dhr. G. niet meer te verplichten om aan dagactiviteiten deel te nemen zolang hij geschikte alternatieven kan bedenken (dus meer eigen regie). Als hij toch met een reguliere activiteit meedoet, wordt hij gecomplimenteerd vanwege zijn “grote bijdrage aan de groep”.

Life review

• Gestructureerd herinneringen ophalen • Betekenissen verlenen en veranderen • Effectieve behandeling voor depressie. (Interventiefocus op welbevinden)

Reminiscentie

Stimuleren van ophalen en delen van positieve herinneringen om de stemming te verbeteren (foto's, voorwerpen, muziek uit hun tijd). Verder weinig veranderen, eerder alleen ophalen van herinneringen. Het doel is het stimuleren van mentale activiteit en het bevorderen van welbevinden waardoor ouderen een comfortabel en voldaan gevoel krijgen wanneer ze terugkijken op hun leven. Het heeft ook een sociale functie, omdat ouderen er op deze manier in slagen om de wijsheid te delen die ze hebben verworven op basis van levenservaringen. Voor een therapeut is het van belang om te faciliteren, actief en empathisch te luisteren.

Life-reviewinterventies

• Systematischere evaluatie en integratie van zowel positieve als negatieve herinneringen. • Levensloop in fases verdelen en per fase herinneringen ophalen. • Positieve herinneringen: doorvragen, details, levendig maken. • Negatieve herinneringen: evalueren, wat geleerd, hoe erdoorheen gekomen.

Life-reviewtherapie

• Gestructureerder, om negatieve reminiscentiestijlen te veranderen. Hierbij heb je oog voor positieve herinneringen en moeilijke gebeurtenissen om die een plaats te geven en het leven richting te geven. • Hier is een protocol voor gebaseerd op autobiografische oefeningen. Je verdeelt het leven in verschillende fasen en die bevraag je door middel van het protocol. Dit is heel gedetailleerd. Het is heel belangrijk omdat mensen met een depressie eerder geneigd zijn de negatieve herinneringen naar boven te halen.

Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)

Therapievorm om traumatische ervaringen/herinneringen te verwerken die in het hier en nu voor klachten zorgen. Wordt gedaan door het naarste beeld naar boven te halen samen met afleiding (bijvoorbeeld oogbewegingen). Hierbij komen associaties op gang en krijgt de gebeurtenis een andere betekenis. De herinnering wordt opnieuw opgeslagen met minder emotionele lading en levendigheid. • Werking: snelheid van afleidingen (bijvoorbeeld piepjes, trillingen, rekenen, spellen, tappen, oogbewegingen etc.) versus intensiteit herinnering + capaciteit werkgeheugen. • Wordt ingezet als een nare herinnering de klachten aanstuurt. Als er een link is tussen de nare herinneringen en de klachten. Deze link moet belangrijk zijn voor zowel de cliënt als therapeut. • Het is belangrijk om de relatie tussen de herinneringen en de huidige klachten duidelijk te maken (casusconceptualisatie). • Letten op vermijding. • Voorwaarden: iemand wil en durft te praten over ingrijpende en persoonlijke levensverhalen, toereikend steunsysteem tijdens de behandeling, emoties kunnen ervaren zonder dat deze worden gedempt door bijvoorbeeld kalmerende/dempende middelen.

Desensitisatie

• Naar het beeld in gedachten laten kijken, met NC hardop zeggen en lichamelijke sensatie en tegelijk oogbewegingen (of piepjes, buzzers, rekenen, bewegen etc.). Deflatie. • Associaties laten komen. • Back to target (plaatje) en opnieuw SUD bepalen. • Belangrijk om sessie positief af te sluiten.

Waar moet je bij ouderen rekening houden met EMDR?

Lichamelijke en cognitieve beperkingen, mantelzorg en systeem, ouderen zijn niet gewend om psychologische behandelingen te krijgen. Hierdoor meer sturing en structuur nodig, afstemmen van communicatie en belastbaarheid, effect toetsen en werkgeheugenbelasting nagaan.

Klinische traumabehandeling

• Iemand wordt 2 weken opgenomen. • Moet last hebben van c-PTSS (PTSS-klachten maar trauma's zijn in vroege jeugd opgelopen en hebben zware klachten en invloed op de persoonlijkheidsontwikkeling). • Waarbij reguliere behandeling (door frequentie of beperkte coping) niet werkt. • 2x per dag behandeling, aantal keer per week EMDR, daarnaast nog andere therapieën gericht op de trauma's. • Inadequate copingmechanismen. • Meerdere behandelaren: andere stijlen en openstellen voor mensen maakt het werkzaam. • Voortraject is trauma's in kaart brengen, ladingen in verschillende hoofdstukken.

Positieve psychologie

Stroming die onderzoekt wat het leven de moeite waard maakt en richt zich op de sterke kanten van de mens. Oplossingsgericht. Niet klachten en diagnoses, maar doelen, bijvoorbeeld ACT. (Interventiefocus op welbevinden)

ACT

• Helpt om op een flexibele manier om te gaan met de obstakels die ze tegenkomen (Acceptance), zodat ze kunnen blijven investeren in de dingen die ze écht belangrijk vinden (Commitment). • Acceptatie en bereidheid als alternatief voor controle/vermijding. Ouderen: “Ik voel me niet goed, dus moet ik het niet doen.” • Doel is om de psychologische flexibiliteit te verhogen (= actief inspelen op alles wat zich aandient in het leven; van controle/vermijding naar ruimte geven; verminderen van angstklachten is niet het doel, het gaat om leven naar waarden met negatieve emoties). • Metaforen, ervaringsgericht, geen stoornissen maar coping. • De insteek is niet om mensen te leren anders te denken, maar om te leren zich op een andere manier tot hun gedachten en gevoelens te verhouden.

6 processen van ACT

Acceptatie, bereidheid, defusie, waarden, toegewijde actie, zelf als context, contact met het hier en nu.

Acceptatie

Doel: iemand laten realiseren dat verzet (door te vechten of te vermijden) tegen ongewenste gedachten, gevoelens en emoties op de lange termijn alleen maar leidt tot meer problemen. Meer energie overhouden voor een leven dat de moeite waard is.

Bereidheid

Het herkennen en actief uitnodigen van vervelende gedachten, emoties en lichamelijke gevoelens.

Behandeling bereidheid

Oefeningen: • Niet beter voelen, maar béter voelen • Outside the box handelen: dingen proberen die je liever niet wil ervaren (koud douchen, in de regen lopen, citroen op tong) • Oefenen met angstgevoelens (ademen door rietje).

Defusie (doel + oefeningen)

• Leren inzien dat gedachten geen feiten zijn. Een gezonde afstand leren nemen van gedachten die je het leven zuur kunnen maken. • Doel: laten inzien dat het verstand veel invloed heeft op ons leven. Wat ons verstand roept, nemen we voor zoete koek aan. …… = leren afstand te nemen van het denken. • Oefeningen: verstand een koosnaampje geven, gek stemmetje.

Waarden (+ oefeningen)

Onderzoeken wat iemands waarden zijn en hoe diegene deze waarden daadwerkelijk vorm geeft. Oefeningen: • Wat zou je doen met 50 miljoen? • Beschrijf je eigen grafsteen. Hoe zou je graag worden herdacht? • Vragenlijst/kompas.

Toegewijde actie

Investeren in waarden, welke concrete stappen kun je zetten om meer te leven volgens je waarden. • Per waardengebied concrete opdrachten bedenken. Bijvoorbeeld waardengebied familie/kleinkinderen. Plan (doelen): vanuit die waarden kun je gerichte doelen opstellen, zoals: • Deze week kleindochter uitnodigen • Elke week op bezoek gaan • Aan kleindochter naaimachine laten zien • Elke week bellen • Samen iets naaien • Een etentje organiseren.

Waarom is ACT een geschikte therapie bij ouderen?

• Transdiagnostische benadering: verschil tussen diagnose depressie of angst niet nodig. Vaak comorbiditeit en vaak moeilijk uit elkaar te halen bij ouderen, waardoor dit juist voor ouderen een hele geschikte therapie is. • Piekerthema's zijn vaak gezondheid en mogelijk verlies. Thema's zijn niet onrealistisch. Een acceptatiebenadering waarbij patiënten leren te focussen op andere zaken (zoals waarden), zou effectiever kunnen zijn.

Systeemtherapie

• Niet in maar tussen mensen, interacties en relaties, niet 1 oorzaak • Verschuiving rollen bij ouderen (pensioen, ziekte) • Multipartijdigheid, flexibel empathisch • Genogram (systeemtaxatie) • Circulaire vragen • Partner of kinderen uitnodigen • Kiezen voor systeemtherapeut.

Circulariteit

Oorzaak en gevolg zijn niet van elkaar te onderscheiden en moeten gezien worden in een samenhangend circulair proces.

GIT-PD

• Behandelkader voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen • Gebaseerd op gezamenlijke, belangrijke elementen van behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen • Toepasbaar door meerdere disciplines (uitgangspunt) • Beschikbaarheid behandeling verbeteren voor patiënten • Gericht op: emotieregulatie, zelfbeeld, relaties/contacten met anderen • Werkboek met opdrachten in groep (spreekkamer) en thuis. Hierbij ga je in op belangrijke thema's zoals emotieregulatie etc. • Verschillende elementen zoals CGT, ACT etc.

Interpersoonlijke therapie (+ 4 probleemgebieden + specifieke technieken)

Kortdurende, gebruiksvriendelijke en goed onderzochte vorm van psychotherapie voor depressie met als doel depressieve klachten te verminderen door sociale relaties te verbeteren. Richt zich op 4 probleemgebieden: 1. Rolverandering: omgaan met verlies van oude rollen (bijvoorbeeld pensioen, ziekte). 2. Interpersoonlijk conflict: conflicten met familie of vrienden door miscommunicatie of rolverwachtingen. 3. Gecompliceerde rouw: verwerking van verlies van een dierbare, inclusief het onderzoeken van gevoelens en het aanleren van nieuwe coping. 4. Interpersoonlijk tekort: gebrek aan bevredigende sociale contacten. IPT helpt sociale vaardigheden verbeteren. Specifieke technieken: probleemverheldering, rollenspel, communicatieanalyse (bespreking van interactie) en besluitvormingsanalyse (bespreken van beweegredenen).

Aandachtspunten voor het werken met ouderen

Ervaren diagnosticus, goede vertaler van hulpvraag, therapeutisch contact, bewust van (tegen)overdracht waarbij gevaar is voor identificatie, flexibiliteit, durven confronteren, naasten betrekken, evenwicht tussen actuele problemen en herwaarderen verleden, overleg.

Narratieve psychotherapie

Waarbij men ruimte maakt voor het verhaal van de oudere en dat men de senior helpt om woorden te vinden voor niet vertelde verhalen, gemarginaliseerde en uitgesloten verhalen. Door te vertellen ordent men de werkelijkheid en kan men aan kracht winnen.

Mindfulness

……. zorgt ervoor dat de oudere tot een acceptatie en bewustzijn van beperkingen komt en de daarmee gepaarde angst, verdriet en kwaadheid.

Mediatietherapie

…….. heeft als doel om de belangrijkste personen in de directe omgeving van de oudere toe te laten en het soms moeilijk hanteerbare gedrag van de betrokkene in positieve zin te beïnvloeden. Het wordt vaak toegepast in zorginstellingen en soms in de thuissituatie. Het probeert de negatieve gevolgen van externe stressoren uit het dagelijkse leven van de oudere te reduceren, vanuit het idee dat de senior zelf niet de mogelijkheden bezit om flexibel om te gaan met deze uitdagingen en dat deze stressoren leiden tot een verminderd welbevinden en soms problematisch gedrag.

5 stappen mediatieve cognitieve gedragstherapie volgens empirische cyclus

1. Inventarisatie van de problemen en opstellen van hypothesen over ontstaan en samenhang van de problemen. 2. Analyse maken van causale samenhang tussen meerdere problemen en diens betekenis (ofwel de holistische theorie of casusconceptualisatie). 3. Therapiedoel vastleggen en de ernst, duur of frequentie van het probleemgedrag meten (baseline). 4. Functieanalyse of gedragsanalyse maken met de mediator. 5. Behandelinterventies vaststellen die betrekking hebben op het veranderen van relaties tussen stimuli, responsen en consequenties.

Zelfdeterminantietheorie omtrent welbevinden en veerkracht

Stelt dat er 3 universele basisbehoeften belangrijk zijn voor het welbevinden van mensen: 1. Autonomie: behoefte aan gevoel van keuzevrijheid en eigen beslissingen kunnen nemen. 2. Verbondenheid: behoefte aan een gevoel van verbondenheid met anderen en ergens bij horen. 3. Competentie: behoefte aan gevoel van bekwaamheid en doelen kunnen bereiken. Een hoge vervulling van deze behoeften hangt samen met hogere mate van welbevinden, levenstevredenheid en minder depressieve klachten, ook bij ouderen in zorginstellingen.

Interventiefocus op welbevinden

Life review-therapie, Acceptance and Commitment Therapy (ACT), mindfulness.

Interventiefocus op klachten

Psycho-educatie, C