CHUONG II BENH KAWASAKI

1. ĐỊNH NGHĨA

• Bệnh Kawasaki là bệnh viêm không đặc hiệu các mạch máu kích thước nhỏ đến trung bình.

• Bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi.

• Hậu quả nguy hiểm nhất là gây di chứng trên mạch vành rất nặng nề, có thể dẫn đến tử vong.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Khai thác bệnh sử (Hỏi bệnh)

• Ghi nhận tuổi và giới tính.

• Tình trạng sốt:

  • Đánh giá thời gian sốt và mức độ đáp ứng với thuốc hạ sốt.

• Chủ động hỏi tìm các triệu chứng:

  • Mắt đỏ, nổi ban.

• Ghi nhận các triệu chứng đi kèm khác:

  • Tiêu chảy, ói, ho, sổ mũi, đau bụng....
    

2.2. Khám bệnh lâm sàng

• Tổng trạng: Bệnh nhi thường quấy khóc, bứt rứt.

• Dấu hiệu đặc trưng cần tìm:

  • Khám vùng miệng:

    • Lưỡi dâu, môi đỏ, nứt môi, lở miệng.

  • Khám tứ chi:

    • Phù lòng bàn tay, phù đầu chi, bong da.

  • Khám mắt:

    • Mắt đỏ nhưng tuyệt đối không có dấu hiệu xuất tiết.

  • Khám hạch:

    • Kiểm tra hạch cổ (cần xác định vị trí, kích thước, dấu hiệu tụ mủ).

    • Có thể cần siêu âm.

  • Khám da:

    • Hồng ban đa dạng (phân bố chủ yếu ở thân mình), sẹo BCG đỏ.

  • Khám tim mạch - tiêu hóa:

    • Tim đập nhanh, âm thổi gallop; Gan to, túi mật to.

• Khám phát hiện các ổ nhiễm trùng ở những vị trí khác trên cơ thể.
  

2.3. Cận lâm sàng

• Giai đoạn cấp:

  • Thực hiện Công thức máu (CTM), phết máu ngoại biên, VS (Tốc độ máu lắng), CRP, cấy máu, tổng phân tích nước tiểu, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng thận, Albumin máu, X-quang ngực, ECG, Siêu âm tim và các xét nghiệm khác để loại trừ nguyên nhân.

• Giai đoạn bán cấp (bắt đầu khi bệnh nhi hết sốt):

  • Thực hiện CTM, đếm số lượng tiểu cầu, VS, CRP, Siêu âm tim (nhằm tìm tổn thương mạch vành).
    

2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán (Theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ - AHA)

A. Thể điển hình (Theo Tomisaku):

Chẩn đoán xác định khi bệnh nhi có sốt > 5 ngày kết hợp với ≥ 4 triệu chứng sau:

• Kết mạc mắt sung huyết, khô.

• Thay đổi niêm mạc miệng: môi sưng, nứt, họng đỏ, lưỡi dâu.

• Thay đổi đầu chi: lòng bàn tay/chân đỏ, phù bàn tay/chân, bong da đầu chi.

• Phát ban.

• Hạch cổ (yêu cầu có ít nhất 1 hạch kích thước > 1,5 cm).
  

B. Thể không điển hình & Lưu đồ chẩn đoán (AHA & AAP - 2017 UpToDate):

Trẻ có sốt > 5 ngày, chỉ có 3 trong 5 triệu chứng nêu trên, kèm theo hình ảnh giãn mạch vành trên siêu âm tim.

Hướng dẫn chẩn đoán chi tiết như sau:

• Bệnh nhi có Sốt ≥ 5 ngày và 2 hoặc 3 tiêu chuẩn lâm sàng.

• Tiến hành đánh giá đặc điểm bệnh nhân:

  • Hướng 1 - Không chắc/Không giống bệnh Kawasaki: Trẻ tiếp tục Sốt kéo dài $\rightarrow$ Cần đánh giá lại hoặc xin ý kiến chuyên gia.

  • Hướng 2 - Giống bệnh Kawasaki: Tiến hành làm xét nghiệm Cận lâm sàng (CLS).

    • Dựa vào CLS chia làm 2 trường hợp:

      • Trường hợp 1 (Viêm nhẹ): CRP < 30 mg/L và ESR < 40 mm/giờ 1. Bác sĩ cần theo dõi mỗi ngày.

        • Nếu tiếp tục sốt thêm 2 ngày: Quay lại bước đánh giá đặc điểm bệnh nhân.

        • Nếu hết sốt:

          • Quan sát dấu hiệu bong da. Nếu không bong da $\rightarrow$ Không theo dõi thêm.

          • Nếu bong da điển hình $\rightarrow$ Chỉ định Siêu âm tim.

          • Nếu Siêu âm tim bình thường mà trẻ hết sốt $\rightarrow$ Không phải bệnh Kawasaki.

          • Nếu Siêu âm tim bình thường mà Sốt kéo dài $\rightarrow$ Siêu âm tim lại và Xin ý kiến chuyên gia.

          • Nếu Siêu âm tim bất thường $\rightarrow$ Tiến hành Điều trị.

      • Trường hợp 2 (Viêm rõ): CRP ≥ 30 mg/L hoặc ESR ≥ 40 mm/giờ 1.

        • Nếu có < 3 tiêu chuẩn CLS:

          • Chỉ định Siêu âm tim. (Nếu siêu âm bình thường $\rightarrow$ phân nhánh theo dõi hết sốt/sốt kéo dài như trên. Nếu siêu âm bất thường $\rightarrow$ Tiến hành Điều trị).

        • Nếu có ≥ 3 tiêu chuẩn CLS:

          → Chỉ định Điều trị và Siêu âm tim ngay.

C. Các dấu hiệu Cận lâm sàng gợi ý mạnh bệnh Kawasaki (trong thể không điển hình):

• CRP > 30 mg/L hoặc VS > 40 mm giờ đầu.

• Bạch cầu (BC) > 15.000/mm³.

• Đặc điểm thiếu máu: Đẳng sắc, đẳng bào.

• Tiểu cầu > 450.000/mm³ (Lưu ý: Dấu hiệu này xuất hiện sau ngày bệnh thứ bảy).

• Bạch cầu vô trùng trong nước tiểu có ≥ 10 tế bào BC/high-power field.

• Men gan: SGOT, SGPT > 50 units/L.

• Albumin huyết thanh < 3 g/dL.

• Siêu âm tim phát hiện:

  • Đường kính ĐM vành có Z-score > 2,5, kích thước không nhỏ dần khi chia nhánh

  • Phân suất tống máu (EF) giảm, hở van 2 lá nhẹ, tràn dịch màng tim.
    

2.5. Các thang điểm đánh giá nguy cơ tổn thương động mạch vành

A. Tiêu chuẩn HARADA: Bệnh nhân được phân loại nguy cơ cao khi có ≥ 4/7 tiêu chuẩn sau:

• Bạch cầu > 12.000/mm³.

• Tiểu cầu < 350.000/mm³ (áp dụng trong giai đoạn cấp).

• CRP tăng mức > +++.

• Hematocrit < 35%.

• Albumin huyết thanh < 35 g/L (hoặc 3,5 g/dL).

• Tuổi bệnh nhi < 12 tháng tuổi.

• Giới tính: Trẻ nam.

B. Tiêu chuẩn ASAI: Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi tổng điểm ≥ 9 điểm:

• Giới tính:

  • Nữ (0 điểm)

  • Nam (1 điểm)

• Độ tuổi:

  • Từ ≥ 1 tuổi (0 điểm)

  • Dưới < 1 tuổi (1 điểm)

• Thời gian sốt:

  • Dưới < 14 ngày (0 điểm)

  • Từ 14 - 15 ngày (1 điểm)

  • Trên > 15 ngày (2 điểm)

• Tình trạng sốt tái phát:

  • Không có (0 điểm)

  • Có (1 điểm)

• Tình trạng ban tái phát:

  • Không có (0 điểm)

  • Có (1 điểm)

• Chỉ số Bạch cầu/mm³:

  • Dưới < 26.000 (0 điểm)

  • Từ 26.000 - 30.000 (1 điểm)

  • Trên > 30.000 (2 điểm)

• Chỉ số Hb < 10 g/dL:

  • Không có (0 điểm)

  • Có (1 điểm)

• Tốc độ lắng máu (VS) giờ đầu:

  • Dưới < 60 mm (0 điểm)

  • Từ 60 - 100 mm (1 điểm)

  • Trên > 100 mm (2 điểm)

• Tình trạng lắng máu/CRP tăng kéo dài:

  • Dưới < 1 tháng (0 điểm)

  • Trên > 1 tháng (1 điểm)

• Dấu hiệu tim to:

  • Không có (0 điểm)

  • Có (1 điểm)

• Loạn nhịp tim:

  • Không có (0 điểm)

  • Có (1 điểm)

• Triệu chứng thiếu máu cơ tim:

  • Không có (0 điểm)

  • Có (1 điểm)

• Viêm màng ngoài tim:

  • Không có (0 điểm)

  • Có tràn dịch (1 điểm)

    → ASAI không dùng Albumin.

C. Phân loại 5 nhóm nguy cơ của AHA:

• Nhóm nguy cơ 1:

  • Động mạch vành không bị thay đổi trong suốt quá trình bệnh.

• Nhóm nguy cơ 2:

  • Động mạch vành bị giãn thoáng qua trong quá trình bệnh.

• Nhóm nguy cơ 3:

  • Động mạch vành giãn ở mức độ từ nhẹ đến trung bình.

• Nhóm nguy cơ 4:

  • Giãn lớn ở một nhánh động mạch vành HOẶC giãn nhiều nhánh ở mức độ trung bình nhưng không gây tắc nghẽn.

• Nhóm nguy cơ 5:

  • Xảy ra tình trạng tắc động mạch vành.
    

2.6. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt Bệnh Kawasaki với các tình trạng sau:

• Sốt tinh hồng nhiệt.

• Nhiễm trùng huyết do Tụ cầu.

• Dị ứng thuốc và Hội chứng Steven - Johnson.

• Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên (thể toàn phát).

• Bệnh Sởi, bệnh Rubella và những bệnh lý phát ban đa dạng khác.

• Nhiễm vi khuẩn Yersinia.
  

2.7. Đánh giá hệ thống Biến chứng (Theo 2017 UpToDate)

• Sốc:

  • Tần suất chiếm # 7%.

  • Thường đi kèm:

    • Rối loạn đông máu, suy chức năng thất trái, hở van 2 lá, bất thường động mạch vành, chỉ số CRP tăng, và kém đáp ứng với IVIG.

• Hội chứng hoạt hóa đại thực bào:

  • Tần suất Hiếm.

  • Bệnh nhi vẫn sốt sau khi dùng IVIG, tốc độ lắng máu giảm xuống do tình trạng rối loạn đông máu, chỉ số Ferritin > 5.000 ng/L.

• Biến chứng tại Tim:

  • Tổn thương Động mạch vành:

    • Tần suất giãn chiếm 31%, phình chiếm < 5%.

    • Các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng này bao gồm:

      • (1) Tuổi < 1 tuổi hoặc > 9 tuổi

      • (2) Giới tính Nam

      • (3) Thời gian sốt > 14 ngày

      • (4) Nồng độ Na+ < 135 mmol/L

      • (5) Chỉ số Hct < 35%

      • (6) BC > 12.000/mm³

  • Giảm sức co bóp cơ tim:

    • Tần suất gặp ở Hầu hết BN (Bệnh nhân).

    • Các biểu hiện:

      • Viêm cơ tim, bệnh cơ tim, rối loạn chức năng thất trái, nhịp tim nhanh, âm thổi gallop, suy tim.

      • Đặc điểm: Có thể phục hồi sau khi dùng IVIG.

• Biến chứng Mạch máu khác:

  • Mạch máu ngoại biên (hiếm gặp)

  • Mạch máu tạng (rất hiếm gặp)

  • Biểu hiện phình mạch ngoại biên:

    • Xuất hiện ổ đập ở nách, bẹn.

  • Hậu quả tác động lên mạch ngoại biên:

    • Gây tắc nghẽn dẫn đến thiếu máu, hoại tử.

  • Thường xảy ra ở thể bệnh nặng, hay đi kèm với tổn thương động mạch vành.

• Biến chứng Thận niệu:

  • Tần suất Hiếm.

  • Gây ra:

    • Tiểu đạm nhẹ, viêm thận kẽ cấp, suy thận cấp, hội chứng tán huyết-urê huyết cao, viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch.

  • Lưu ý thêm: Bản thân liệu pháp IVIG cũng có thể gây tổn thương thận cấp.

• Biến chứng Tiêu hóa:

  • Tần suất Thường gặp, nhưng ít khi nặng.

  • Gồm:

    • Phù nề túi mật, vàng da, hẹp ống mật, liệt ruột, viêm tá tràng xuất huyết, giả tắc ruột, lồng ruột, viêm tụy.

• Điếc tiếp nhận:

  • Tần suất Hiếm.

  • Tính chất: Thường chỉ bị tạm thời.

  • Tình trạng điếc kéo dài thường gặp trong các trường hợp:

    • Điều trị IVIG trễ, tiểu cầu tăng, thiếu máu và chỉ số ESR tăng kéo dài.

→ IVIG là phương pháp truyền Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch

3. ĐIỀU TRỊ

• Phác đồ Aspirin:

  • Liều dùng ban đầu:

    • Từ 30 - 50 mg/kg/ngày, liều tối đa không quá 4g/ngày, chia làm 4 lần/ngày (Mức độ bằng chứng: grade C).

  • Điều chỉnh liều:

    • Sau khi bệnh nhi hết sốt 48 giờ, tiến hành giảm liều xuống còn 3 - 5 mg/kg/ngày đường uống.

    • Duy trì liều này cho đến khi các phản ứng viêm (như tiểu cầu, VS, CRP) trở về bình thường và xác nhận không còn dãn ĐM vành.

  • Thận trọng tác dụng phụ:

    • Dùng Aspirin liều cao có thể gây ói, thở nhanh, lừ đừ, hoặc hội chứng Reye.

    • Nếu xuất hiện các dấu hiệu này, bắt buộc định lượng ngay nồng độ salicylate trong máu và ngưng Aspirin khi cần thiết.

• Phác đồ Gammaglobulin (IVIG):

  • Liều dùng: 2 g/kg truyền 1 liều duy nhất.

  • Cách dùng: Truyền tĩnh mạch (TM) liên tục từ 10 - 12 giờ.

  • Theo dõi sinh hiệu:

    • Cần theo dõi cẩn thận mạch và huyết áp tại các thời điểm: bắt đầu truyền, sau 30 phút, sau 1 giờ, và mỗi 2 giờ sau đó cho đến khi ngừng truyền hoàn toàn.

• Hiện tượng kháng trị IVIG:

  • Định nghĩa:

    • Sốt tái phát trong khoảng từ 36 giờ đến 2 tuần sau liều IVIG.

    • Tần suất gặp: Khoảng 10 - 15%.

  • Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kháng trị:

    • Trẻ < 12 tháng tuổi.

    • Trẻ được chẩn đoán và điều trị sớm (trước ngày thứ 5 của bệnh).

    • Chỉ số CRP tăng rất cao.

    • Men gan SGOT, SGPT tăng rất cao.

    • Tiểu cầu < 300.000/mm³.

    • Sự xuất hiện của Band Neutrophil trong phết máu ngoại biên.

    • Ion Na+ trong máu < 133 mmol/L, nồng độ Albumin máu thấp.

4. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ DÀI HẠN

• 1. Đo thân nhiệt:

  • Đo nhiệt độ (ở miệng hoặc hậu môn) mỗi 6 giờ trong vòng 48 giờ đầu sau khi trẻ hết sốt.

  • Sau đó, đo mỗi ngày trong 7 - 10 ngày tiếp theo.

• 2. Đánh giá Siêu âm tim:

  • Bắt buộc thực hiện vào 3 thời điểm:

    • Lúc mới chẩn đoán, tuần 2 của bệnh và tuần 6 của bệnh.

• 3. Quản lý Chủng ngừa sau IVIG:

  • Các loại vắc-xin sống (như sởi, thủy đậu):

    • Bắt buộc dời lại ít nhất 11 tháng (Mức độ bằng chứng: grade 2C).

    • Tuy nhiên, nếu khu vực đang có dịch bùng phát, có thể tiêm ngừa nhưng bắt buộc phải lặp lại mũi tiêm sau 11 tháng.

  • Các loại vắc-xin khác: Không cần trì hoãn.

• 4. Theo dõi mạch vành theo mức nguy cơ (Kéo dài 10 - 20 năm):

  • Mức I (Không giãn ĐM vành):

    • Điều trị: Không dùng thuốc (Áp dụng sau 6-8 tuần đầu).

    • Hoạt động thể lực: Không hạn chế các hoạt động sau 6-8 tuần đầu.

    • Lịch theo dõi: Khám đánh giá nguy cơ tim mạch mỗi 5 năm.

  • Mức II (Dãn ĐM vành tạm thời, tự khỏi trong vòng 8 tuần):

    • Điều trị: Không dùng thuốc (Áp dụng sau 6-8 tuần đầu).

    • Hoạt động thể lực: Không hạn chế sau 6-8 tuần đầu.

  • Mức III (Phình ĐM vành từ nhẹ đến vừa ở 1 nhánh):

    • Điều trị:

      • Duy trì Aspirin 3-5 mg/kg/ngày liên tục cho đến khi hết hoàn toàn túi phình.

    • Hoạt động thể lực:

      • Trẻ < 11 tuổi (Không hạn chế sau 6-8 tuần đầu)

      • Trẻ từ 11-20 tuổi (Mức độ hạn chế phải tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm)

    • Lịch theo dõi: Đánh giá nguy cơ tim mạch mỗi 5 năm.

  • Mức IV (Có ≥ 1 phình mạch lớn, hoặc nhiều phình mạch nhưng không tắc nghẽn):

    • Điều trị:

      • Phối hợp Kháng kết tập tiểu cầu VÀ dùng warfarin / heparin phân tử lượng thấp.

    • Hoạt động thể lực:

      • Tuyệt đối không chơi thể thao nặng do nguy cơ chảy máu cao

      • Các hạn chế vận động khác sẽ tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm

    • Lịch theo dõi: Cần thực hiện các xét nghiệm xâm lấn theo nhận định của Bác sĩ mỗi năm.

  • Mức V (Tắc ĐM vành):

    • Điều trị: Phối hợp Kháng kết tập tiểu cầu VÀ warfarin.

    • Hoạt động thể lực:

      • Tuyệt đối không chơi thể thao nặng do nguy cơ chảy máu cao

      • Các hạn chế vận động khác tùy theo kết quả xét nghiệm.

    • Lịch theo dõi: Bác sĩ nhận định và chỉ định các xét nghiệm xâm lấn định kỳ mỗi 6 tháng.

→ Tắc với giãn mạn thì theo dõi lần lượt 6 tháng và 1 năm và 2 mức này không được hoạt động thể lực mạnh.