G5 Psychische Erkrankungen im Alter

Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell, Georg Engel

Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell, Georg Engel

• Die meisten psychischen Störungen haben in der Entstehung und Erscheinungsbild 3 Wirkfaktoren.

• Psychiatrische Krankheitsbilder verändern körperliche Funktionen, seelische Stimmungen, zwischenmenschliche Kommunikation und Arbeitsfähigkeit.

• Alles gehört zusammen und ist in einer Wechselwirkung. Ursachen oder Wirkungen gehören rein. Positives Verhalten → positive Psyche.

Salutogenesemodell, Aaron Antonovsky

Wie entsteht Gesundheit? auf der gesamten Persönlichkeit auf bio-psycho-sozialer Ebene.
Bio: Frau kann alleine gehen, gute Körperliche Verfassung zum Spazieren → positiv auf Psyche.
Psycho: weiss, dass sie sich nach Spaziergängen besser fühlt.
Sozial: Frau fragt andere, ob sie auf den Spaziergang mitkommen.

Kohärenzgefühl

1. Verstehbarkeit: Meine Welt ist verständlich, stimmig und geordnet. Probleme und Belastungen kann ich im grösseren Zusammenhang sehen.

2. Handhabbarkeit: Ich kann etwas bewirken, ich bin überzeugt und selbstwirksam. Das Leben stellt mir lösbare Aufgaben. Ich verfüge Ressourcen zur Meisterung meines Lebens.

3. Sinnhaftigkeit: Für meine Lebensführung ist jede Anstrengung sinnvoll. Es gibt Ziele und Projekte, für die es sich zu engagieren lohnt. Das eigene Leben ist wertvoll und schützenswert.

Depression erklärt am Bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell

• Biologische Wirkfaktoren: Betroffene hat in der Familie einige mit gleichen Krankheitsbild (Genetik/Vererbung).

• Psychologische Wirkfaktoren: Trauergedanken wegen verstorbenen Mann, Heimeintritt ist nicht bewältigbar, gelernte Hilflosigkeit, Gedankenmuster, alle sind gegen sie, alles wird schlecht.

• Soziale Wirkfaktoren: Mann ist gestorben, Umzug ins Heim steht bevor, Familie unterstützt sie nicht.

Ressourcenaktivierung

Ressourcen und Fähigkeiten entdecken, Fertigkeiten üben.
Neue Verhaltensweisen einüben, destruktiven Kreislauf unterbrechen.
Interventionen als AT:

• Kleine Schritte sichtbar machen

• Auf gesundheitsschädigendes, dysfunktionales Verhalten aufmerksam machen. Neue Verhaltensmuster einüben

• Psychoedukation

• Kohärenzgefühl: Unterstützen in Verarbeitung dessen was geschehen ist.
  

4 Grundbedürfnisse nach Grawe

1. Sicherheit und Kontrolle

2. Selbstwerterhöhung

3. Bindung und Zugehörigkeit

4. Lustgewinnung und Unlustvermeidung

SOK-Modell

1. Selektion: Aus Möglichkeiten diejenige Aussuchen, die man verwirklichen kann.

2. Optimierung: Mittel suchen, um das Selektionierte möglichst gut zu tun.

3. Kompensation: Wenn Ressourcen wegfallen Wege suchen, um trotzdem das Ziel erreichen zu können.

Therapeutische Haltung nach Carl Rogers

1. Akzeptanz (Wertschätzung): Achtung und Respekt, ohne Bedingungen zu stellen.

2. Empathie: Nicht wertendes Einfühlen, welches das Verstehen und Begreifen der Situation, der Wahrnehmung, Gefühle und Reaktionen der KL ermöglicht. Zuhören ohne zu urteilen.

3. Kongruenz (Echtheit): Übereinstimmung der eigenen Worte, Mimik und Gestik mit den eigenen Wahrnehmungen und Gefühlen.
   Bedürfnisse, Gefühle stehen im Mittelpunkt. Die Meinung des Therapeuten/in unwichtig.

Depression

Depressio: Niedergeschlagenheit, Tiefstand

Onis: das Niederdrücken

Die häufigsten psychischen Erkrankungen im höheren Lebensalter sind:

• Depression

• Demenz

Depression Hauptsymptome

1. Gedrückte Stimmung

2. Interessenverlust und Freudlosigkeit

3. Verminderter Antrieb

Depressionen weitere Symptome

1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

2. Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

3. Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit

4. Pessimistische/negative Zukunftsperspektive

5. Suizidgedanken oder Suizidhandlungen

6. Schlafstörungen

7. Verminderter (erhöhter) Appetit

Leichte depressive Episode

2/2/2 Regel

• 2 typische Symptome

• 2 weitere Symptome

• Mindestdauer von 2 Wochen

Mittelgradige depressive Episode

2/3/2 Regel

• 2 typische Symptome

• 3 weitere Symptome

• Mindestdauer von 2 Wochen

Schwere depressive Episode

3/4/2 Regel

• 3 typische Symptome

• 4 weitere Symptome

• Mindestdauer von 2 Wochen

Interventionen bei Depressionen

• Aufbau von Aktivitäten und Tagesstruktur

• Körperliche Betätigung ermöglichen

• Verbesserung der sozialen Kompetenzen

• Medikamentöse Behandlung

• Psychotherapeutische Behandlung

• Erkennen auslösender Situationen für Rückfälle (Frühwarnsymptomliste)

• Systeme einbezieh, Handlungsspielraum vergrössern

• Psychoedukation und Verarbeitung

Manie

• Inadäquat gehobene, euphorische Stimmung, Angetriebenheit und Reizbarkeit.

• Rededrang, Sprunghaftigkeit der Gedanken und Ideenflucht, gesteigerte Ablenkbarkeit.

• Bis zu Verwirrung und Aufhebung von zusammenhängendem Denken und Sprechen.

• Selbstüberschätzung, Grössenideen, Grössenwahn.

• Überaktivität mit verkürzter Schlafdauer.

• Unbedachte Handlungen, Z.B. Verschulden.

Bipolare affektive Störung

Depressive und manische Episoden. 1/1 Regel:

• Einmal gehobene Stimmung, vermehrter Antrieb und Aktivität (Manie/Hypomanie)

• Dann wieder Stimmungssenkung, verminderter Antrieb und Aktivität (Depression)

Zyklothymie

Andauernde Instabilität der Stimmung mit einem zyklischen Wechsel von leichter Depression (Subdepression) und leichter Manie (Submanie).

Dysthymie

Milde, anhaltende depressive Verstimmungen, lassen Menschen oft von der Jugend an als subdepressiv erscheinen.

Gesundheitsfördernde Interventionen bei manischen Episoden

• stimulierenden Aussenreizen abschirmen

• Körperliche Betätigung ermöglichen

• KL ernst nehmen, nicht zu stark auf manische Inhalte eingehen

• Medikamentöse Behandlung (Lithium und Mood-Stabilizer)

• Verarbeitung der Erkrankung (Scham)

• Erkennen auslösender Situationen für Rückfälle (Frühwarnsymptome)

• Systeme Einbezug, Handlungsspielraum vergrössern.

Bio-psycho-soziale Schutzfaktoren

Das salutogenetische Modell ist das Gegenteil vom bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell.
Bio: BW nimmt Medikamente und macht Physiotherapie für ihre Verletzung.
Psycho: BW macht Entspannungsübungen.
Sozial: BW hat ein stabiles soziales Netzwerk aufgebaut.

Angst

Angst bezeichnet unbestimmtes Gefühl von Bedrohung. Furcht bezeichnet eine konkrete Bedrohung. Angst ist ein normales Gefühl, tritt in Situationen auf, die bedrohlich, ungewiss und unkontrollierbar erscheinen. Angst gehört zur gesunden Entwicklung.

Angststörung allgemeine Definition

Angststörungen sind psychische Störungen, bei denen Furcht vor einem Objekt oder Situation oder unspezifische Ängste im Vordergrund stehen. 15% der Bevölkerung erkrankt.

3 Anteile von Angst

Angst besteht aus 3 Anteilen. Diese werden nicht von allen Menschen gleich wahrgenommen.

• Psychische Symptome: Angst zu sterben, vor Kontrollverlust, Entfremdungsgefühle, Ohnmachtsgefühle, Konzentrationsschwierigkeiten.

• Körperliche Symptome: Muskelanspannung, Schwindel, Mundtrockenheit, Herzklopfen, Übelkeit, Durchfall, Schwitzen, weiche Knie uvm.

• Verhaltenssymptome (Fight, Flight or Freeze)

Phobien

• Angst vor spezifischen Situationen. Kriterien: Furcht und Vermeidung.

• Vegetative Symptome: Herzrasen, Schweissausbrüche

• Symptome in Thorax oder Abdomen: Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl,

• Psychische Symptome: Schwindel, Derealisation,

• Allgemeinsymptome: Hitzewallungen, Kälteschauer,

• deutliche emotionale Belastung: → Vermeidungsverhalten, Einsicht übertrieben Reaktion

3 Arten von Phobien

Soziale Phobie: Angst vor Bewertung anderer
Spinnenphobie
Agoraphobie: Angst vor grossen Plätzen, Menschenmassen

Panikstörung

Wiederkehrende/schwere Panik-/Angstattacken. Unspezifisch

Beginn Panikattacke, ausgelöst durch Stress, unterdrückte Wut oder unverarbeitete Trauer. Begünstigt durch kurzfristig geschwächten Organismus. Aufgrund Symptome einer Panikattacke Befürchtung ohnmächtig zu werden, zu ersticken, einen Herzinfarkt zu erleiden, sterben oder verrückt zu werden. Psychische Ursache wird nicht in Betracht gezogen.

Generalisierte Angststörung

Die Angst ist anhaltend. Nicht spezifisch, frei flottierend. Ängste → alles, tägliche Sorgen um Arbeit, Gesundheit. Betroffenen ist das Ausmass der Ängste bewusst.

Andauernde Angst verhindert Entspannung, Konzentrationsstörungen, Nervosität, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Erschöpfung, Muskelverspannungen und Kopfschmerzen.

Vegetative Übererregbarkeit: Schwindel, Schwitzen, Hitzewallungen, Kälteschauer, Mundtrockenheit, Herzrasen, Übelkeit, Durchfall und Harndrang.

Keine Behandlung → Depressionen

Teufelskreis Angst

Erhöhter Stress und Anspannungsniveau → Verstärktes in sich reinhören, Wahrnehmen kleinster körperlicher Veränderungen → Angstattacke → Angst vor der nächsten Angstattacke

Fallangst

Angst hinzufallen ist bei fast der Hälfte der älteren Menschen vorhanden. Da Fallangst ältere Menschen in einen Teufelskreis von Verlust an Selbstvertrauen, Aufgabe körperlicher und sozialer Aktivitäten, körperliche Gebrechlichkeit, Hinfallen und Verlust der Unabhängigkeit bringt, handelt es sich um eine ernst zu nehmende Angststörung. Dabei spielen der altersbedingte Körperliche Abbau, das Erleben vom Hinfallen, Vermeidungsverhalten und dysfunktionale Überzeugungen eine Rolle. Realistische Angst, weil Gangunsicherheit und Verletzungen zunehmen.

Interventionen bei Fallangst

1. Kognitive Umstrukturierung:

   a)      Das Risiko zu fallen wird überschätzt

   b)     Das Fallen als unkontrollierbar beurteilt wird

   c)      Die Folgen werden katastrophisiert

2. Aufbau von Aktivitäten: Riskantes Verhalten, wird identifiziert und sichere Verhaltensweisen ersetzt.

3. Modifikation der Umwelt: Gemeinsam Gefahrenstellen in der Wohnung und Umgebung identifizieren.

4. Körperliche Übungen: Muskelkraft und Balance steigern. Zum Motivationsaufbau werden die Konsequenzen der körperlichen Inaktivität sowie Notwendigkeit von körperlicher Aktivität zur Fallprävention verarbeitet.

Interventionen bei Panikstörung

Es besteht ein hohes Arousal, da funktionieren Entspannungstechniken nicht. Es braucht es starke und kurze Interventionen, wie z.B. kalter Lappen, Eiswürfel, zusammen sitzen, atmen, Initialberührung am Arm, Aromatherapie usw.

Interventionen bei generalisierter Angststörung

Entspannungstechniken, Arousal runterbringen, Stress vermindern.

Interventionen bei Phobien

Expositionstherapie, Ablenkungstechnik, Finger zusammenkneifen bei Vortrag, Aufmerksamkeit lenken.

Zwangsstörungen

Bei der Zwangsstörung drängen sich bestimmte Gedankeninhalte/Handlungsimpulse immer wieder auf:

• Zwangshandlungen

• Zwangsgedanken

• Zwangsimpulse

Zwangshandlungen

Sich wiederholende, stereotype Verhaltensabläufe gelegentlich auch gedankliche Ritualisierungen und Ordnungszwänge.

Zwangsgedanken

Werden von der Angst bestimmt, es könnte einem selber oder anderen etwas zustossen.

Zwangsimpulse

Haben oft aggressive Inhalte, z.B. die Vorstellung, jemanden beleidigen, verletzen oder vor ein Auto werfen zu müssen, von einem Turm springen oder Obszönes auszusprechen. Diese Impulse werden praktisch nie verwirklicht, aber Betroffene leiden darunter.

Betroffene erkennen, dass die Gedanken, Impulse und Handlungen unsinnig sind und werden doch von ihnen beherrscht, können diese nicht unterdrücken. Wird diesen Zwangsimpulsen nicht nachgegeben, stellt sich unerträgliche Angst ein.

Leichte Zwangsphänomene

Sind gut in den Alltag integriert und können kontrolliert werden. Es gibt eine Erleichterung.

Zwangsstörungen

dominieren den Alltag, Zwangshandlungen können Stunden in Anspruch nehmen und normales leben verunmöglichen. Ohne Behandlung führen Zwangserkrankungen oft zu Arbeitsunfähigkeit, sozialem Rückzug, Depression, Alkoholabhängigkeit oder finanziellen Schwierigkeiten. Jeder Mensch hat Mödeli, wenn es aber Druck und Panik auslöst, ist es ein Zwang.

Reinigungs- und Waschzwang

Am meisten verbreitet. Angst vor Schmutz, Bakterien und Viren. Ritualisiertes, stundenlanges Waschen von Händen, Gegenständen. Angst vor physischer Berührung -> sozialer Rückzug.

Kontrollzwang

Zweitgrösste Gruppe. Personen müssen immer wieder die selben Dinge überprüfen (Haustüre, Herd, Fenster). Und dies mit einem festgelegten Schema. Hinter Zwang steht die Angst, sich oder andere durch Unachtsamkeit zu schaden.

Ordnungszwang

Strenge Ordnungsmassstäbe (Wäsche im Schrank, Gläser in einer Reihe usw.). Bereits kleine Abweichungen lösen innere Spannungen, Angst und Unwohlsein aus.

Berührzwang

Druck Fühlen, immer wieder bestimmte Dinge, Personen, Körperteile entweder ständig oder nicht zu berühren. (jede Strassenlaterne berühren, Türklinke nicht berühren). Wenn Berührungen ausgeführt werden, führt dies zu Sicherheitsgefühl. Sie glauben, dass schlimme Ereignisse verhindert werden können (Aberglaube, magisches Ritual).

Wiederhol- und Zählzwang

Wiederholzwang: alltägliche Dinge werden in bestimmter Anzahl oft wiederholt, bevor man etwas anderes machen kann. (Bettdecke 12 mal aufschütteln, sonst führt das zu Anspannung und Unwohlsein). Zählzwang: Andauerndes Zählen von Gegenständen und Dingen, die im Alltag begegnet werden. Zählen hilft, innere Spannungen abzubauen.

Akute Belastungsreaktion

Vorübergehende Störung, die bei Menschen als Reaktion auf eine aussergewöhnliche (physische/psychische) Belastung entwickelt. Die Störung klingt im allgemeinen innerhalb von Stunden/Tagen ab.

Symptome: Beginn mit «Betäubung», ungeeignetes Bewusstsein, eingeschränkte Aufmerksamkeit, Unfähigkeit Reize zu verarbeiten, Desorientiertheit. Rückzug aus der Umwelt, Unruhe, Überaktivität. Vegetative Zeichen panischer Angst (Tachykardie, Schwitzen, Erröten). Auftreten der Symptome wenige Minuten nach dem belastenden Ereignis- Stunden bis 2-3 Tage.

Posttraumatische Belastungsstörung

entsteht als eine verzögerte oder verlängerte Reaktion auf ein belastendes Ereignis, mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmass, die bei fast jedem eine Verzweiflung hervorrufen würde.

• Wiederholtes Erleben des Traumas in Erinnerungen, Flashbacks und Träumen.

• Andauerndes Gefühl von betäubt sein und emotionaler Stumpfheit.

• Gleichgültigkeit von Menschen, Freudlosigkeit.

• Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen können.

• Zustand von Überregtheit, übermässiger Schreckhaftigkeit und Schlafstörungen.

• Angst, Depressionen, Suizidgedanken.

Anpassungsstörungen

Wenn Betroffene sich nach einer starken Veränderung im Leben innerhalb eines halben Jahres nicht an die neue aktuelle Situation anpassen können.

• Zustand von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern. 

• Die Belastung kann sozialeS Netz beschädigt haben (Trauerfall, Trennung). Kann bei einer Krise bestehen (Heimeintritt, Krankheit, Misserfolg, Elternschaft, Ruhestand).

• Krankheitsbild wäre ohne Belastung nicht entstanden.

Anzeichen bei einer Belastungsstörung

Depressive Stimmung, Angst, Sorge. Gefühl von Überforderung mit alltäglichen Dingen. Hervorstechendes Merkmal: kurze/längere depressive Reaktion/Störung anderer Gefühle und des Sozialverhaltens.

Interventionen bei Anpassungs- und Belastungsstörungen

• Ressourcen aktivieren, Lösungen entwickeln

• Auf gesundheitsschädigendes, dysfunktionales Verhalten hinweisen

• Neue Verhaltensmuster einüben, Komplimente machen

• Nach einer Psychotherapiestunde KL erzählen lassen, AEK, Schweigen

• Psychoedukation

• Mithilfe bei Expositionstraining, Skillstraining

• Übung von sozialen, emotionalen und zwischenmenschlichen Skills

• Kohärenzgefühl: Unterstützen in der Verarbeitung dessen was geschehen ist

Entstehung akute Belastungsreaktion Beispiele

• Unfall

• Tod

• Gewalt

Entstehung Anpassungsstörung Beispiele

• Heimeintritt

• Trauer, Trennung, Verlust

• Pensionierung

• Erkrankungen, beginnende Demenz

• Emigration

Schizophrenie

Psychische Erkrankung, in deren Folge Symptome wie Bewusstseinsspaltung, Denkstörungen und Halluzinationen auftreten. Betroffene haben das Gefühl, dass die Persönlichkeit zersplittert ist. Das innere Erleben stimmt nicht mehr mit dem äusseren Erleben überein.

• Denken

• Fühlen

• Wissen

• Handeln

• Wollen

• Erleben

• Verhalten

Schizophrenie Diagnosekriterien

Mind. 1 von 1-4 oder mind. 2 von 5-8. 1 oder 2 Regel.

1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung

2. Kontrollwahl, Beeinflussungswahn, Wahnwahrnehmung, Gefühl des Gemachten

3. Kommentierende oder dialogische Stimmen

4. Anhaltender, kulturell unangemessener, bizarrer Wahn

5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität

6. Gedankenabreissen, Zerfahrenheit, Danebenreden, Neologismen

7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus, Mutismus, Stuppor

8. Negative Symptome, wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, Affektverflachung, sozialer Rückzug

Psychose

Ist ein Überbegriff für schwere psychische Störungen, bei denen Betroffene zeitweise den Bezug zur Realität verlieren. Sie nehmen die Umwelt anders wahr, verarbeiten sie anders, begreifen sie anders als gesunde Menschen. Häufige Symptome: Wahnvorstellungen und Halluzinationen.

Psychotisches Erleben

• Ereignisse werden anders gewichtet, es gibt kaum neutrale Ereignisse

• Alles wird auf sich bezogen, die Umgebung scheint oft wie für die betroffene Person arrangiert

• Betroffene reagieren direkt auf diese Reize

• Betroffene fühlen sich verändert, haben das Gefühl, das sie beeinflussen oder beeinflusst werden

• Betroffene bleiben in der Regel besonnen, orientiert und in den Gedächtnisleistungen weitgehend intakt

Wahnvorstellungen

• Beziehungswahn

• Bedeutungswahn

• Beeinflussungswahn

• Verfolgungswahn

• Vergiftungswahn

• Grössenwahn

Kommunikation mit Menschen bei einer Psychose

• Nur eine Person nimmt am Gespräch teil

• Alle im Team machen und sagen dasselbe

• Klare, kurze, eindeutige Sätze

• Kontinuierliche tragfähige Beziehung aufbauen -> ist Voraussetzung für guten Verlauf des Prozesses

• Reizüberflutung eindämmen, Psychoedukation, Psychotherapie, Ängste, Verunsicherung eindämmen

• Bei Wahnideen: KL ernst nehmen, ohne zu verleugnen. Nicht eingehen auf Wahninhalte.

Positivsymptomatik

«zu viel», Produktion zusätzlicher Erlebens- und Verhaltensmerkmale. Man nimmt stärker wahr, plus vom Normalzustand. Z.B. Halluzinationen, Wahn, Verfolgungsideen, Stimmenhören, Zerfahrenheit, Erregungszustände, Stimmen sind lauter, nervöser. etc.

Grundsätzlich ist ein Verlauf mit Positivsymptomatik günstiger.

Negativsymptomatik

«zu wenig», Reduktion von Erlebens- und Verhaltensverhalten. Z.B. emotionaler Rückzug, Verlangsamung, Affektarmut, Verarmung der Sprache, Verlust der Initiative, Willenlosigkeit, Freudlosigkeit, langsame Bewegungen, flache Stimme etc.

• oft bei chronischem Verlauf der Schizophrenie und besonders im Alter.

• Symptomatik und ihre Folgen werden oft nicht erkannt und falsch behandelt. Personen im Heim sind allgemein weniger aktiv, apathischer usw.

• erschwert die Beziehungsgestaltung (Autistische Abkapselung).

• Mögliches Ziel: Verhalten modifizieren anstatt korrigieren.

Vulnerabilität

Verletzlichkeit.

• Beschreibt die Anfälligkeit eines Menschen, an einer psychischen Krankheit zu erkranken.

• Jeder Mensch hat eine individuelle Vulnerabilität, an einer Störung zu erkranken.

• Bio-psycho-soziale Faktoren bestimmen die Vulnerabilität.

Zeichen erhöhter Vulnerabilität

• Erhöhte Empfänglichkeit, gegenüber Aussenreizen

• Dünnhäutigkeit

• Verminderte Verarbeitungskapazität, Reizüberflutung

• Einschränkungen in Bezug auf das Lösen von Problemen und Umgang mit Realitäten

Prodrom

Ist ein der Erkrankung vorangehendes Symptom. Ist für die eigentliche Krankheit zumeist nicht charakteristisch.

Prodromalphase

Vorphase oder Vorläuferphase von Krankheiten, in der nur Prodrome auftreten.

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Menschen mit erhöhter Vulnerabilität können gesund bleiben, wenn sie nicht überfordert werden. Menschen mit einer normalen Belastbarkeit können krank werden, wenn sie aussergewöhnlichen Stress erleben.

Präventive Massnahmen für die Vulnerabilität und Stress

• Psychosoziale Unterstützung

• Ressourcen und Kompetenzen stärken

• Trainieren von emotionalen, sozialen und lebenspraktischen Kompetenzen

• Belastungen und Stressoren eruieren und reduzieren

• Veränderungen der Lebensziele und der Lebenssituation

• Frühwarnzeichen rechtzeitig wahrnehmen

• Emotionales Klima im Umfeld verändern (Paar- Familientherapie)

• Psychotherapie (Schwierige Erfahrungen in der Kindheit bewältigen, Psychopharmaka)