S13

definicja chorób czynnościowych

„ CHOROBY czynnościowe” - zaburzenia funkcji przewodu

pokarmowego

▪ zespoły objawów wynikających ze zmienionej funkcji

(motorycznej, wydzielniczej oraz czucia trzewnego)

poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego

▪ brak zmian morfologicznych

▪ Problem ważny ze względu na coraz powszechniejsze występowanie w

krajach rozwiniętych

Podstawowymi cechami, które pozwalają rozpoznać zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego są: (FGID-Rome IV)

Podstawowymi cechami, które pozwalają rozpoznać zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego są:

• Brak objawów choroby organicznej,

• Brak objawów alarmujących (np. nie zamierzonego zmniejszenia masy ciała, utraty apetytu, krwawień z przewodu pokarmowego);

• Czynnik czasu:

  • 6-miesięczny czas trwania dolegliwości,

  • w tym nasilenie objawów choroby przynajmniej przez 3 miesiące

• Patofizjologia FGID - główne znaczenie ma nadwrażliwość na bodźce trzewne (zaburzenie przekazywania i analizy czuciowych bodźców trzewnych), a także zmieniona ich percepcja w ośrodkowym układzie nerwowym, stąd podtytuł wytycznych – „Zaburzenia interakcji jelito–mózg”.

• Zaburzona motoryka przewodu pokarmowego

MOTORYKA GÓRNEGO ODCINKA PP W FD

ZWOLNIENIE OPRÓŻNIANIA ŻOŁĄDKOWEGO W DYSPEPSJI

MMC (migrating myoelectric/motor complex)

PODSUMOWANIE NDWRAŻLIWOŚCI TRZEWNEJ W FIGD

1. Nocyrecepcja trzewna i powstawanie bólów trzewnych w przewodzie

pokarmowym zależy od osi mózgowo-jelitowej.

2. Transdukcja sygnału nocyrecepcyjnego zachodzi na poziomie czucia

trzewnego ENS za pośrednictwem receptorów 5HT.

3. Podstawowym mechanizmem bólów trzewnych jest rozciąganie

przewodu pokarmowego i uwalnianie SP oraz CGRP

4. Zjawisko sensytyzacji czucia trzewnego może zachodzić obwodowo i

centralnie i mieć charakter pierwotny i wtórny

5. Stres psychosocjalny – emocjonalny przez układ autonomiczny

prowadzi do pobudzenia systemu współczulnego lub

przywspółczulnego i zmian afektywno-emocjonalnych.

6. Emocjonalny układ motoryki odpowiada za reakcje

neuroendokrynne, autonomiczne i modulację bólu.

7. W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki wpływające na

transdukcję, transmisję, modulację i percepcję bólu z

uwzględnieniem specyficznych aspektów bólów trzewnych

allodynia

obniżenie progu bólowego

hiperalgezja

wzrost odpowiedzi na stymulację

PTM NADWRAŻLIWOŚCI TRZEWNEJ

Jelitowa mikrobiota, czyli jelitowa flora bakteryjna, stanowi jeden z

kluczowych elementów osi jelitowo-mózgowej:

Epidemiologia FIGD

dyspepsja czynnościowa (niewrzodowa)

Dyspepsje czynnosciowa definiuje sie jako wy-stepowanie dyskomfortu lub bólu w nadbrzuszu srodkowym, przy równoczesnym wykluczeniu zmian organicznych (np. wrzód, nowotwór) lub innych uchwytnych przyczyn (np. objawy uboczne leków). Objawy dyspeptyczne moga byé powodowane przez zwiekszone popositkowe wydzielanie kwasu solnego i/lub nadmierna wrazliwosc btony sluzowej na kwas, nieprawidtowa popo-sitkowa relaksacje trzonu i sklepienia zotadka czy zaburzenia motoryki antrum z opóznionym opróznianiem zotadkowym. Przyczyna objawów moze byé takze zwiekszona wrazliwosé trzewna na bodéce mechaniczne (rozciagniecie zotadka po positku) i chemiczne (kwas). U czesci chorych z dyspepsja stwierdza sie zmiany zapalne btony sluzowej wtórne do zakazenia Hp, ale mechanizm powstawania objawów dyspeptycznych nie jest w tym przypadku wyjasniony.

autoimmunizacyjne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka

Jest to choroba wrodzona, dziedziczona prawdopodobnie autosomalnie dominujaco. U chorych czesto stwierdza sie obecnosc antygenów HLA-B8 i DR-3 oraz wspótwystepowanie innych chorób o mechanizmie autoimmunizacyjnym (zapalenie tarczycy, zespót Sjögrena, niewydolnosé nadner-czy, reumatoidalne zapalenie stawów, bielactwo).

Istota choroby jest obecnosé przeciwciat przeciwko komórkom oktadzinowymi (przeciwko pompom protonowym) oraz 2 typów przeciwciat przeciwko czynnikowi wewnetrznemu (gtównie blokujacych taczenie IF z witamina B12). Komórki oktadzino-we sa tez niszczone przy udziale limfocytów CD4.

Uszkodzenie komórek oktadzinowych prowadzi do bezkwasnosci soku zotadkowego oraz do upo-sledzenia wchtaniania i niedoboru witaminy B12' z wtórnymi do niego zaburzeniami neurologicznymi i niedokrwistoscia megaloblastyczna (Addi-sona-Biermera).

Przewlekta niedokwasnosé prowadzi do znacznego stopnia hipergastrynemii i wtórnej do niej hi-perplazji komórek ECL, co zwieksza ryzyko powstania rakowiaka. Zanik btony sluzowej z kolei niesie za soba rozwój metaplazji jelitowej i zwiek-szenie ryzyka gruczolakoraka zotadka.

U niektórych chorych przyczyna wystapienia autoimmunizacyjnego zapalenia blony sluzowej zotadka moze byé zakazenie Hp, ale doktadny mechanizm tego zwiazku nie jest znanv.

Gastropareza

Gastropareza jest choroba etiologicznie niejedno-rodna, której przyczyna jest uszkodzenie nerwu btednego lub sródsciennych splotów nerwowych w nastepstwie dtugotrwatej cukrzycy, zakazen wirusowych czy uszkodzen pooperacyjnych. U cze-sci chorych, zwtaszcza mtodych kobiet, nie udaje sie zidentyfikowaé zadnego czynnika etiologicznego i taka postaé choroby nazywa sie gastropare-za idiopatyczna. Rzadziej przyczyna gastroparezy jest pierwotne uszkodzenie miesniówki gtadkiej (twardzina, rzadziej cukrzyca). Najczestsza jest ga-stropareza idiopatyczna (40%), nieco rzadziej cukrzycowa (30%) i wiktajaca chirurgiczne zabiegi operacyjne (20%).

W wyniku uszkodzenia uktadu nerwowego i/ lub miesni gtadkich dochodzi do uposledzenia lub zniesienia motoryki czesci przedodzwiernikowej i braku okresowych relaksacji odzwiernika. Zmiany te prowadza do opóznionego oprózniania zo-tadka, zwtaszcza z pokarmów statych, którego objawami sa uczucie wezesnej sytosci, nudnosci i wymioty.

najczętsza przyczyna gastroparezy

gastropareza jest najczęściej idopatyczna, zwłaszcza u młodych kobiet

przyczyny gastroparezy

Gastropareza– objawy kliniczne

GASTROPAREZA ŻOŁĄDKA

Podstawowe patomechnizmy

Podstawowe patomechnizmy:

▪ Zaburzenia w zewnętrznej kontroli neuronalnej

(nerwu błędny - EPAN),

▪ Dysfunkcję wewnętrznych nerwów ENS (IPAN)

▪ Zaburzenia komórek śródmiąższowych Cajala

zaangażowanych w kontrolę miejscową czynności

mięśni przewodu pokarmowego,

▪ Utrata funkcja mięśni gładkich

Prowadzą do zmniejszenia lub braku motoryki

propulsywnej żołądka

przyczyny przejściowej vs. przewlekłej gastroparezy

Gastropareza idopatyczna

Gastropareza - leczenie

1. Leczenie żywieniowe:

❑ celem jest zmniejszenie nasilenia dolegliwości i zapobieganie

niedoborom żywieniowym.

❑ zmniejszenie objętości przyjmowanych posiłków, ograniczenie

zawartości tłuszczu i błonnika oraz unikanie alkoholu.

❑ chorzy źle znoszący pokarmy stałe mogą je rozdrabniać (np.

zmiksować).

❑ W ciężkich przypadkach bywa konieczne żywienie enteralne lub

pozajelitowe

2. Leczenie farmakologiczne:

1) prokinetyczne:

➢ domperydon,

➢ erytromycyna

➢ itopryd (Prokit, Zirid),

➢ cisapryd (Gasprid; tylko w ciężkich przypadkach, gdy inne leczenie nieskuteczne; leczenie

wprowadzaj w warunkach szpitalnych; nie u chorych z bradykardią, zaburzeniami rytmu

serca, niewydolnością serca, wydłużonym odstępem QT, hipokaliemią, hipomagnezemią

ani razem z lekami hamującymi aktywność CYP3A4);

➢ agonisty receptora 5-HT4 – prukaloprydu (Resolor) w gastroparezie idiopatycznej

2) objawowe (zmniejszające nudności, hamujące wymioty):

➢ antagoniści receptora 5-HT3

➢ Granisetron,

➢ pochodne fenotiazyny (prochlorperazyna [Chloropernazinum], tietylperazyna [Torecan]),

➢ leki przeciwhistaminowe (np. dimenhydrynat [Aviomarin]).

3. Inne metody:

➢ elektryczna stymulacja żołądka,

➢ wstrzyknięcie toksyny botulinowej do odźwiernika,

➢ rozszerzanie odźwiernika balonowe,

➢ endoskopowa pyloromiotomia,

➢ chirurgiczna pyloroplastyka, gastrojejunostomia

➢ akupunktura

Gastropareza cukrzycowa

❑ 25 - 50% pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2

❑ K:M; 4:1

Patomechanizmy:

❑ Przewlekła neuropatia autonomicznego (AUN) i jelitowego układu

nerwowego (ENS)

❑ Duże wahania glikemii po posiłkowej:

➢ Hiperglikemia >220 mmol/l

➢ Nagła hipoglikemia

poposiłkowa – zwolnienie

opróżniania żołądka

powoduje, że poziom

podanej insulina pojawia

się za wcześnie i prowadzi

do hipoglikemii

Patofizjologiczne podstawy leczenia:

❑ Podstawą zapobiegania i leczenia przyczynowego jest prawidłowa

kontrola glikemii uzyskiwana poprzez stosowanie się do zaleceń

dietetycznych, ćwiczenia fizyczne oraz optymalne leczenie

farmakologiczne.

❑ Typową cechą hipoglikemii związanych z gastroparezą jest ich

występowanie w krótkim czasie po podaniu insuliny krótko

działającej, z następową opóźnioną hiperglikemią.

❑ Niestandardowe metody leczenia:

➢ Neurostymulacja żołądka

➢ Wstrzyknięcie toksyny botulinowej

➢ Nadal kontrowersyjna akupunktura

Cel leczenia skuteczne spowalnianie rozwoju i łagodzenia objawów

gastroparezy

Pooperacyjne zaburzenia czynnosci górnego odcinka przewodu pokarmowego

Uszkodzenia uktadu nerwowego po leczeniu operacyjnym (rózne odmiany wagotomii) lub zabiegi resekcyjne zotadka moga prowadzié do istotnych zaburzen czynnosciowych - tzw. zespót poresek-cyjny obserwuje sie po niektórych typach zabiegów u ok. 1/5, a biegunke u mniej wiecej 2/5 cho-rych.

Wagotomia prowadzi do uposledzenia relaksacji receptywnej. Wiaze sie to z przyspieszeniem oprózniania zoladka z pokarmów plynnych, co przyczynia sie do wystepowania wezesnego ze-spotu poresekcyjnego. Jednoczesnie uposledza ona funkcje motoryczna antrum i odzwiernika, co z kolei powoduje opóznienie oprózniania zoladka z pokarmów stalych. Resekcje zotadka obejmuja-ce czesé przedodéwiernikowa prowadza do przyspieszenia oprózniania zotadkowego i zespotów poresekcyjnych.

Tak zwany wczesny zespól poresekcyjny (ear-ly dumping syndrome) wystepuje w czasie ok. 30 min po spozyciu positku. Przyspieszone (a czasem gwaltowne) przejscie hiperosmolarnej tresci pokarmowej z zoladka do jelit prowadzi do nadmiernego wydzielania soku jelitowego (z nastepowym zmniejszeniem objetosci tozyska naczyniowego) i rozdecia poczatkowych petli jelita cienkiego z na-stepowym uruchomieniem autonomicznych od-ruchow nerwowych i wydzielaniem szeregu hormonów jelitowych (VIP, neurotensyna, motylina).

Objawami powstajacymi w wyniku tych zaburzen sa bóle brzucha, nudnosci i wymioty, biegunka, zaczerwienienie twarzy, kotatanie serca, zawroty glowy, a nawet omdlenie.

Pózny zespól popositkowy wystepuje w czasie ok. 2-3 godz. po posilku, a jego istota jest reaktywna hipoglikemia, spowodowana nadmiernym wyrzutem insuliny w odpowiedzi na zwiekszone wchtanianie weglowodanów. W leczeniu stosuje sie diete niskoweglowodanowa z ograniczeniem objetosci positków i rozdzieleniem przyjmowania posilków stalych i plynów, co zmniejsza nasilenie objawów.

Patomechanizm biegunki po wagotomii jest mniej jasny, choé jednym z podstawowych mechanizmów jest ponownie nieadekwatne wydzielanie hormonów (VIP?) w odpowiedzi na przyspieszone opróznianie zoladkowe. Do innych mechanizmów zalicza sie skrócenie czasu tranzytu jelitowego, zwiekszenie wydzielania kwasów zöt-ciowych oraz zaburzenia wchtaniania.

najczętsza choroba czynnościowa przewodu pokarmowego

dyspepsja czynnościowa oraz zespół jelita nadwrażliweo

Postulowane patomechanizmy biorace udziat w rozwoju chorób czynnesciowych przewodu pokarmowego

najczętsza choroba powodująca przewlekłą gastroparezę

neuropatia trzewna w przebiegu cukrzycy

bezoary w gastroparezie

u chorych z przewlekłym utrudnieniem oprózniania czesto w zoladku pozostaja niestrawione resztki pokarmowe z czasem formujace nieprawidtowe struktury zwane bezoarami, które wymagaja usuniecia najczesciej przy pomocy en-doskopii. W skrad takich tworów wchodza resztki roslinne (fitobezoary) lub wtosy (trichobezoary).

Powstawanie bezoarów jest skutkiem zaburzen motoryki zotadka wynikajacych z braku Ill fazy

MMC w zotadku w okresie miedzytrawiennym.

Brak silnych skurczów perystaltycznych tej fazy uniemozliwia opróznienie zoladka ze sktadników pokarmowych, które nie moga ulec degradacji w procesie trawienia zotadkowego pokarmu. Naj-czestsza choroba powodujaca te zmiany jest neuropatia trzewna w przebiegu cukrzycy.

Kryteria rzymskie IV » dyspepsja czynnościowa

Kryteria rzymskie IV » zespół zaburzeń poposiłkowych

Kryteria rzymskie IV » zespół bólu w nadbrzuszu

Kryteria rzymskie IV » zaburzenia odbijania

Kryteria rzymskie IV » zespół przewlekłych nudności i wymiotów

Kryteria rzymskie IV » zespół wymiotów cyklicznych

Kryteria rzymskie IV » zespół niepowściągliwych wymiotów po kannabinoidach

Kryteria muszą być spełnione co najmniej przez 3 ostatnie miesiące, z początkiem objawów co najmniej przed 6 miesiącami

Kryteria rzymskie IV » zespół ruminacji

Kryteria muszą być spełnione co najmniej przez 3 ostatnie miesiące, z początkiem objawów co najmniej przed 6 miesiącami

zespół jelita nadwrażliwego kryteria kliniczne

Kryteria kliniczne:

Zgodnie z wytycznymi Rzymskimi IV rozpoznanie się ustala,

jeśli nawracający ból brzucha po raz pierwszy wystąpił ≥6

mies. wcześniej, występuje w ostatnich 3 mies. średnio

przez ≥1 dzień w tygodniu i spełnia ≥2 z następujących

kryteriów:

1) ma związek z wypróżnieniem

2) ma związek ze zmianą częstości wypróżnień (biegunka

lub zaparcie)

3) ma związek ze zmianą uformowania (wyglądu) stolca

ZESPÓŁ JELITA NADWRAŻLIWEGO - OBJAWY

KRYTERIA ALARMOWE PODEJRZENIE CHOROBY ORGANICZNEJ

Wyróżnia się 4 główne podtypy IBS

Typy uformowania stolca według klasyfikacji Bristolskiej

rola flory bakteryjnej w patomechanzmie IBS

rola zapalenia w patomechanizmie IBS

rola czynników genetycznych w patomechanizmie IBS

Patogeneza IBS a stres

FARMAKOTERAPIA STANDARDOWA IBS

PATOFIZJOLOGIA IBS: PODSUMOWANIE

Czynnościowy ból w klatce piersiowej (NCP)

Zaburzenie to charakteryzuje się epizodami niewyjaśnionego bólu w środkowej części

klatki piersiowej, który ma cechy trzewne, stąd podejrzenie jego przełykowego

pochodzenia.

Jest podtypem szerszej kategorii chorób – niesercowego bólu w klatce piersiowej (NCP).

Ból może być mylony z dusznicą bolesną lub dolegliwościami w przebiegu innych chorób

przełyku, jak achalazja czy GERD.

IV Kryteria Rzymskie:

1) zamostkowy ból lub dyskomfort w klatce piersiowej; należy wykluczyć przyczyny

sercowe

2) bez towarzyszących objawów przełykowych, takich jak zgaga i dysfagia

3) bez cech wskazujących na refluks żołądkowo-przełykowy lub EZP jako przyczynę

objawów

4) bez istotnych zaburzeń motoryki przełyku (achalazja/upośledzona drożność łącza

przełykowo-żołądkowego, rozlany skurcz przełyku, przełyk korkociągowaty, brak

perystaltyki)

U 15–30% pacjentów z bólem klatki piersiowej wynik koronarografii jest prawidłowy, co

pośrednio dowodzi relatywnie częstego występowania czynnościowego bólu w klatce

piersiowe

Patomechanizm:

 Zaburzenia czucia trzewnego

 Nadwrażliwość trzewna na kwas solny w przełyku

Terapia:

Podstawę farmakoterapii stanowią leki modulujące odczuwanie bólu, zwłaszcza

leki przeciwdepresyjne:

1) wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)

2) inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

3) trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – amitryptylina 10–20 mg/d,

imipramina 50 mg/d

Skuteczność wynosi około 50%. Stosowanie tych leków ograniczają ich działania

niepożądane.

Lekami alternatywnymi mogą być gabapentyna, pregabalina i teofilina.

Dobre efekty mogą dawać: terapia poznawczo-behawioralna, hipnoza oraz

techniki radzenia sobie ze stresem

bóle brzucha

CHOROBY CZYNNOŚCIOWE

ŻOŁĄDKOWO – DWUNASTNICZE

Patogeneza wybranych objawów dyspeptycznych

HIPOTEZA ZAPALENIA NEUROGENNEGO

HIPOTEZA ZAPALENIA NEUROGENNEGO

Gastroenteritis - uszkodzenie splotów śródściennych = unerwienia

autonomicznego

Hormonalne: ciąża, HRT, antykoncepcja,

Leki: statyny, NLPZ

PTM:

1. Zmniejszenie progu bólowego czucia trzewnego - hyperalgezja

2. Zmiany motoryki /mechanizmów odruchowych.

3. Zmiany czynności CNS

4. Zapalenie (Infekcja Helicobacter pylori)

CZYNNOŚCIOWE CHOROBY JELIT

ZAPARCIE CZYNNOŚCIOWE (ZC)

BIEGUNKA CZYNNOŚCIOWA (BC)

WZDĘCIE CZYNNOŚCIOWE/CZYNNOŚCIOWE

POWIĘKSZENIE OBWODU BRZUCHA

Wzdęcie czynnościowe (WC) lub czynnościowe powiększenie obwodu

brzucha (CPOB) to odczucie (subiektywne) nawracającej pełności, rozdęcia

lub zatrzymania gazów w brzuchu (WC) i/lub wymierne (obiektywne)

zwiększenie obwodu brzucha (CPOB).

Uczucie wzdęcia często (w 50–60% przypadków) wiąże się z faktycznym

powiększeniem obwodu brzucha, ale te stany mogą występować niezależnie.

Kryterium rozpoznania:

Musi być spełnione każde z poniższych:

1) nawracające uczucie wzdęcia i/lub widoczne powiększenie obwodu brzucha,

dominujące nad innymi objawami, a występujące średnio >1 dzień w tygodniu

2) nie są spełnione kryteria rozpoznania IBS, ZC, BC lub zespołu zaburzeń

poposiłkowych (PDS).

Potencjalne przyczyny wzdęcia:

▪ nadwrażliwość trzewna,

▪ nieprawidłowy pasaż gazu przez jelita,

▪ upośledzenie wydalania gazu z odbytnicy,

▪ procesy fermentacji zachodzące w okrężnicy,

▪ zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

▪ zaburzenia mikrobioty jelitowej

KALPROTEKTYNA

▪ Jest białkiem cytozolowym neutrofilów, w mniejszym stopniu

monocytów i makrofagów.

▪ Jej rola biologiczna jest słabo poznana, najprawdopodobniej

uczestniczy w nieswoistej odpowiedzi immunologicznej.

▪ W tkankach zmienionych zapalnie stężenie kalprotektyny rośnie

proporcjonalnie do aktywności procesu chorobowego.

▪ Obecnie oznaczenie stężenia kalprotektyny w stolcu stanowi już

standard diagnostyczny w przypadku bólu brzucha i/lub biegunki

o niejasnej etiologii.

▪ Pozwala bowiem z dużą precyzją wskazać, czy te objawy mogą mieć

organiczną przyczynę, i cechuje się dużą wartością predykcyjną

wyniku ujemnego

▪ w przypadku prawidłowego stężenia kalprotektyny w stolcu

(zwykle za wartość prawidłową uznaje się <50 µg/g stolca)

diagnostyka inwazyjna jest niewskazana,

▪ Jeśli natomiast stężenie kalprotektyny jest istotnie

zwiększone (>250 µg/g), należy wykonać badanie

endoskopowe – w pierwszej kolejności ileokolonoskopii.

▪ W razie wartości pośrednich stężenia kalprotektyny w stolcu

decyzja zależy od nasilenia objawów, wywiadu rodzinnego

i wyników innych badań (CRP, morfologia krwi) – zwykle

oznaczenie należy powtórzyć po kilku tygodniach.

▪ Jeśli wynik nadal jest nieprawidłowy, zaleca się wykonanie

ileokolonoskopii.