Sémiologie des fonctions cognitives

Démarre diagnostic en neurologique cognitive

• Elle est caractérisé par trois dimensions

  • Diagnostic syndromiques

    • un syndrome = symptômes plus signe clinique

    • Un patient qui vient pour paralysie proportionnelle ou hémiplégie sans atteinte sensitive, le diagnostic syndrome est une hémiplégie droite proportionnelle

  • Diagnostic topographique

    • C’est une spécificité de la neurologie

    • Par exemple en cas hémiplégie gauche proportionnelle la lésion se situe dans la capsule interne droite

  • Diagnostique étiologique

    • On parle de la chronologie des symptômes

    • Si la lésion est arrivée brutalement il s’agit probablement d’un AVC ischémique

La neurologique cognitive

• c’est un domaine spécialisé de la neurologie qui traite les troubles mentaux

• L’atteinte cognitive est très fréquentes, toutes les lésions du système nerveux central à l’étage encéphalique et susceptible d’avoir des répercussions sur la cognition quelque soit leur nature, leur topographie

• Le plus souvent l’atteinte est subtile car masquée par d’autres signes, symptômes neurologiques beaucoup plus évident

  • Par exemple le patient avec hémiplégie gauche va peut-être gardé une marche fascisant, une rigidité spastique mais continue de vivre normalement

• Malgré une bonne récupération du trouble moteur sensitive on s’aperçoit que c’est le troubles cognitifs qui empêche la reprise complète de l’autonomie

Objectif de la neurologie cognitive

• C’est de rechercher et caractériser un déficit cognitif

  • Intérêt pour le diagnostic (topographique et étiologique)

  • Intérêt pour le suivi évolutif car identifier un truc cognitif permet de comparer l’état du patient entre deux consultations afin de pouvoir observer sa récupération ou à l’inverse son aggravation et enfin adapter les traitements

  • Intérêt pour la prise en soin car permet de trouver une corrélation entre son déficit cognitif et une incapacité à certains gestes de la vie courante ou encore un handicap

Les six grands domaines de la cognition

• le langage

• L’attention

• La mémoire

• La cognition sociale

  • Nous permet de communiquer avec l’état d’esprit d’autrui, c’est la base de la communication humaine

• Les fonctions exécutives

• Les fonctions perceptivo-motrices

  • Composé de la Praxie : capacité à réaliser des gestes avec une attention, des significations comme un salut militaire

  • Gnosis : capacité à tirer du sens d’un simulation sensorielle

Spécialisation hémisphérique

• hémisphère gauche

  • Plutôt impliqué dans les fonctions analytiques c’est-à-dire le langage, le calcul, la logique : tout ce qui appartient au domaine du raisonnement

• Hémisphère droit

  • Un rôle beaucoup plus Globalist et imaginant, il est impliqué dans la mémoire topographique, la perception visuo-spatiale, la reconnaissance des visages

• Les fonctions cognitives sont des processus de haut niveau, supra modaux qui implique une motricité élaborée, réfléchi et qui peuvent utiliser des sens tout en déchiffrant les stimuli sensoriel

  • Il y aura donc une réaction en fonction de l’analyse sensorielle

• On peut parler d’atteinte d’une fonction cognitive quand l’absence d’un trouble sensitif au moteur ou d’une autre fonction cognitive susceptible d’interférer avec la réalisation de la consigne

Localisation des fonctions cognitives

• aphasie : correspond à l’atteinte de l’expression ou de la compréhension du langage parler ou écrit

  • on retient ce terme quand l’absence de déficit sensoriel ou de dysfonctionnement de l’appareil phonatoire

• Apraxie : correspond à l’atteinte de la réalisation des gestes avec objet, intention ou symbolique

• Agnosie : correspond à latin de la faculté de reconnaître des sons, des objets, des formes, des odeurs, l’atteinte de la capacité à transformer un stimulus sensoriel en quelque chose ayant une signification

• Amnésie : correspond à la atteinte de la mémorisation

• Le syndrome dysexecutif : correspond à l’atteinte de la faculté à contrôler des activités non routinière

Généralité sur l’attention et les troubles

• L’attention correspond à l’énergie mentale que l’on peut allouée à la réalisation d’une tache

  • sans celui-ci on risque de saturer de faire des erreurs ou d’avoir un comportement inapproprié vis-à-vis de la tâche que l’on souhaite faire

• L’attention c’est donc la sélection et le maintien dans la conscience conscience d’un évènement extérieur ou d’une pensée, il y a une sélection des informations pertinentes et un filtrage ou une inhibition des informations non pertinente

• les fonctions cognitives qui sont les plus dépendante de l’attention c’est

  • les fonctions exécutives, notre capacité à faire une chose pour la première fois, à faire une activité non routinière

  • Il y a également la mémoire à court terme

Les différents types d’attention

• L’attention sélective : capacité à concentrer notre attention sur un objet ne se laissant pas distraire par les stimuli alternatif

• L’attention divisée ou partager : capacité à pouvoir faire deux ou plusieurs tâches à la fois et les maintenir dans le temps

• Attention soutenu capacité à faire un exercice cognitif très long et monotone comme faire des compte ou recopier un texte, c’est une activité avec pas beaucoup d’appétence et qui est très répétitive

Troubles de l’attention

• il y a un continuum entre attention et vigilance, le paroxysme du trouble de l’attention c’est le trouble de la vigilance

  • Un troubles de l’attention c’est au minimum si l’on dort très peu on va avoir du mal à se concentrer sur les cours et donc des difficultés à avoir une activité intellectuelles soutenue dans le temps

  • Quand le trouble est un petit peu plus marqué c’est ce que l’on appelle le syndrome confusionnel

  • Enfin lorsqu’on franchie une étape de plus après le syndrome confessionnel on arrive dans le trouble de vigilance et le coma

Évaluation d’un trouble attentionnel

• on utilise le test MMS ou MOCA

• Les performances au test des fonctions exécutives, en langage, en mémorisation seront sous réserve d’un trouble de l’attention qui l’a empêché de pleinement réalisé la tâche

• L’attention s’évalue donc par

  • L’orientation : examiner un trouble intentionnel peut commencer par examiner l’orientation dans le temps et dans l’espace

  • L’attention soutenue et l’attention orientée: par exemple une tâche de calcul qui est complexe

Étiologie des troubles de l’attention

• On a deux catégories

  • Troubles de l’attention majeure

    • Troubles de l’attention chronique

    • Troubles de l’attention subaiguë

  • Troubles de l’attention léger

Troubles de l’attention chronique

• affecte l’enfant et appartient au spectre des troubles neuro developpementaux comme le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité

• C’est un trouble de l’attention constitutionnelle qui est lié à un trouble du neuro développement

  • Il y a certains enfants qui vont en grandissant avoir des difficultés de langage dyslexique, la lecture du langage et d’autres qui vont avoir une atteinte principale du système de l’attention

• Dans ce trouble il y a donc une composante comportemental qui est la constitution directe des troubles de l’attention et une composante cognitive qui sont les troubles de l’attention

• Au quotidien chez l’enfant ça se reflète par un enfant qui ne parvient pas à l’attention aux détails ou fait des fautes détourne dans ses devoirs, un enfant qui a du mal à soutenir son attention au travail un enfant qui semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement, un enfant qui ne se comporte pas aux consignes, ne parvient pas à amener à terme ses devoirs

Les troubles de l’attention subaiguë

• cause extrêmement fréquentes de présentation aux urgences

• Ce n’est pas quelque chose qui existe mais quelque chose qui est apparu dans les dernières heures où dans les derniers jours

• Ça survient avec une grande fréquence chez la personne âgée c’est ce qu’on appelle le syndrome confusionnel qui est le paroxysme du trouble de l’attention

Méthode diagnostique des troubles de l’attention subaiguë

• il y a la CAM (confusion Assessment method)

  • C’est une échelle en quatre points où le patient doit remplir les deux premiers critères et présenter soit le troisième soit le quatrième pour que nous puissions retenir le diagnostic de syndrome confusionnel

• Critère 1 : début soudain, une évolution fluctuante

  • Il y a beaucoup de fluctuations dans le fusionnel entre une hyperactivité et une apathie

• Critère 2: un trouble de l’attention, le patient présent présentant des difficultés à focaliser son attention

  • on le remarque avec le test abracadabra, on épelle le mot et il doit serrer la main à chaque fois qu’il entend la lettre A

• Critère 3: c’est une désorganisation de la pensée

  • quelques questions à poser comme est-ce qu’il y a des poissons dans la mer, est-ce qu’une pierre flotte sur l’eau, est-ce qu’un kilo pèse plus que 2 kg etc.

• Critère 4: troubles de la vigilance avec un patient qui peut être léthargique, stuporeux voir comateux

les troubles de l’attention léger

• Les causes sont banales en général, elles sont facile à prouver avec le contexte comme l’anxiété, la dépression, les troubles du sommeil, certains traitements

définition de la mémoire

• la mémoire est une fonction mentale qui permet d’encoder, de stocker et de récupérer des informations et par l’intervention de trois processus

  • L’encodage

  • Le stockage

  • La récupération

• La mémoire repose sur un principe essentiel : la dissociation des fonctions mnésique, en effet les différentes formes de mémoire reposent sur des circuits neuronaux et des structures cérébrales spécifiques ce qui explique qu’elle puisse être atteinte de manière sélective dans certaines pathologies

• Il existe différents types de mémoire

  • La mémoire épisodique

  • La mémoire du travail

  • La mémoire procédurale

  • La mémoire sémantique…

L’encodage

• C’est la mise en mémoire des informations sensorielles que l’on va recevoir, c’est ce que l’on appelle la création d’un engramme d’une trace

  • Un souvenir par exemple c’est la création ou le renforcement de circuit synaptique

• C’est la première étape de l’apprentissage, les mécanismes d’encodage sont diversifié allant

  • de l’encodage superficiel: trace très fugace, on oublie la majeure partie

  • De l’encodage profond : encodage sémantique, c’est sur quoi on se concentre, attention, comprendre ce que l’on mémorise nos aides

Le stockage

• C’est la capacité avant de finir par entendre des infos apprises : soit passif ou actif avec la mise en œuvre de mécanismes de consolation permettant une conservation durable

• La consolidation peut être à court et long terme avec comme facteur favorisant le sommeil

Récupération

• C’est la capacité à restituer une information préalablement apprise

• Elle peut se faire de façon implicite

  • c’est ce qui se passe lorsqu’on éprouve un sentiment de familiarité devant une scène

• Elle peut être explicite

  • Susciter par un indice, par un effort mental en exerçant une stratégie pour aller récupérer l’information apprise

Les composantes de la mémoire

• mémoire à court terme

• Mémoire à long terme

• Mémoire de travail

Mémoire à court terme

• Intervalle de rétention très court quelques dizaines de secondes et a une capacité assez limitée

  • par exemple chez une personne de 50 ans on va pouvoir manipuler dans sa tête 5,6 ou 7 items différent

  • Par exemple chez une personne plus jeune on va pouvoir aller manipuler jusqu’à 10 items différents

• Cela montre une capacité tout de même limite limiter que l’on appelle empan

• Elle est facile à évaluer : une suite de chiffre à répéter

• Cette mémoire va s’atténuer, disparaître dès lors que l’objet mental disparaît de notre tête

Mémoire à long terme

• intervalle de rétention long voire très long et surtout elle n’a pas besoin d’être conscientiser

  • On peut cesser de penser mais nous avons créé un engramme que nous pouvons réactiver au moment souhaité

• Sa capacité illimitées et est divisée en mémoire déclarative et procédurale

  • Mémoire procédural : indissociable de l’action, ne peut être déclarée, mémoire des activités automatisées

    • Très dépendante du circuit des ganglions de la base et du cervelet, elle est complètement indépendante de la mémoire épisodique

  • Mémoire déclarative : mémoire de ce qui peut être déclaré, mémoire des savoirs

    • Elle est elle-même cendrée en mémoire sémantique et mémoire épisodique

      • Mémoire sémantique : mémoire des connaissances générales sur le monde et sur soi, tout ce qui peut être désigné sous le terme je sais, elle est dépendante des pôles temporaux

      • Mémoire épisodique : mémoire des souvenirs situés dans leurs contextes spatial et temporel d’acquisition, tout ce qui peut être désigné sous le terme je me souviens, elle est dépendante de l’intégrité des hippocampes et pour récupérer des infos déjà prises, d’un réseau cortical

Mémoire de travail

• Elle se situe entre la mémoire à long terme et la mémoire à court terme : on peut manipuler l’information qu’on nous donne, cela permet le maintien, la manipulation, la transformation d’information sur une durée brève

• Elle fait intervenir des fonctions exécutives : coordination et contrôle des activités complexes

Les troubles de la mémoire épisodique

• Elle comprend

  • La mémoire à court terme

  • La mémoire de travail

Les troubles de la mémoire à court terme

• Les troubles de la mémoire à court terme correspondent à une difficulté à retenir des informations récentes qui n’ont pas été correctement encodées en mémoire à long terme.

  • Ils entraînent des oublis immédiats, une difficulté à suivre une conversation ou des consignes, ainsi que des questions répétitives.

• L’évaluation repose sur les tests d’empan (répétition de chiffres ou de mots) et les tâches de mémoire de travail (répéter à l’envers, manipuler l’information mentalement).

• Ils peuvent être liés à des causes fonctionnelles ou transitoires comme l’anxiété, la dépression, les troubles du sommeil, les médicaments ou les intoxications aiguës.

• Ces troubles sont souvent difficiles à distinguer des troubles de l’attention et sont fréquents dans le syndrome confusionnel.

Les troubles de la mémoire de travail

• Les troubles de la mémoire de travail correspondent à une atteinte de la capacité à maintenir, manipuler et récupérer activement des informations récentes.

  • Ils constituent un “vrai” trouble mnésique au sens propre.

• Ils se manifestent par des difficultés à se remémorer des événements récents, une incapacité à stocker, consolider et rappeler des informations explicites, avec parfois une anosognosie (le patient ne perçoit pas ses troubles, souvent rapportés par les proches).

• Le diagnostic suppose que la mémoire à court terme et le langage soient préservés.

• Sur le plan des performances, le rappel libre (On te demande de te souvenir d’une information sans aide) est le plus déficitaire, tandis que le rappel indicé est meilleur et la reconnaissance encore plus préservée.

Comment évaluer les troubles de la mémoire de travail

• Le test des 5 mots est un test neuropsychologique qui évalue la mémoire épisodique en explorant l’encodage, le stockage, la consolidation et la récupération de l’information.

• Il repose sur l’apprentissage de 5 mots appartenant à des catégories différentes, chacun associé à un indice (ex : limonade = boisson, camion = véhicule).

• L’examen comporte plusieurs étapes : répétition immédiate des mots pour vérifier l’encodage, tâche interférente pour mobiliser l’attention et la mémoire de travail, puis rappel libre des 5 mots. Si certains mots ne sont pas retrouvés, un rappel indicé est proposé.

• L’interprétation repose sur la différence entre rappel libre et indicé :

  • si l’indiçage améliore nettement la performance, le trouble est plutôt lié à un déficit de récupération.

  • Si même l’indiçage est inefficace, cela évoque un trouble du stockage et de la consolidation, souvent en lien avec une atteinte hippocampique (circuit de Papez).

• Le test permet aussi de distinguer les composantes

  • attentionnelles/exécutives: impliqué dans les processus actifs d’encodage et de récupération, elle est testé par le rappel immédiat et le rappel différé libre

  • Hippocampique : repose sur l’intégrité du circuit de Papez, indispensable au stockage et à la consolidation, elle est spécifiquement postée par les tables de l’indicage lors du rappel différé

• Enfin, le test suppose une mémoire sémantique intacte, car les indices reposent sur la capacité à catégoriser les mots.

Anatomie du circuit de Papez

• C’est un circuit fermé impliqué dans l’apprentissage en mémoire épisodique

• Son trajet anatomique suit cette séquence

  • Hippocampe et cortex entorhinal

  • Fornix

  • Corps mamillaire

  • Faisceau mamillo-thalamique

  • Noyau antérieur du thalamus

  • Gyrus cingulaire

  • Retour au cortex enthorinal

Physiologie et mémorisation du circuit de Papez

• cette boucle neuronale est répété des millions de fois lors d’un apprentissage

• C’est le siège physiologique de la potentialisation à long terme et de la consolidation synaptique

• La finalité c’est de créer un engramme

Sémiologie : le profil amnésique hippocampique du circuit de Papez

• toutes les ont survenant sur le trajet du circuit de Papez engendre un syndrome amnésique antérograde typique

• Caractéristiques clinique du profil hippocampique au test des cinq mots

  • Rappels libre aux pauvres malgré un encodage initial qui a pu être correct

  • Échec de l’indicage : le rappel tonal reste déficitaire car fournir un indice n’aide pas le patient à retrouver le mot

  • production d’intrusion : patient invente et produit des mots qui ne faisaient pas partie de la liste initiale

Pathologie mnésique du circuit de Papez

• maladie d’Alzheimer

  • Maladie neurodégénérative touchant 18 % des personnes de + de 80 ans, elle se traduit par une perte neuronale et synaptique qui va prédominer dans 85 % des cas sur l’hippocampe

  • Il s’agit de la structure la plus atteinte par la maladie quelque soit le stade donc les troubles de la mémoire hippocampique sont caractéristiques de la maladie d’Alzheimer

• Encéphalite herpétique

  • Infection qui vont rabâcher les structures temporales internes, les patients sont profondément amnésique

• Ictus amnésique:

  • phénomène ischémique réversible, une sorte de paralysie transitoire de la mémoire qui dure quelques heures, on découvre parfois des petits points d’hypersignal sur le corps de l’hippocampe à l’I.R.M.

• AVC

  • Notamment des infarctus du noyau antérieur du thalamus qui vont rompre le circuit de Papez

• Syndrome de Korsakoff

  • D’une encéphalopathie éthylo–carence, une carence en vitamine B1 suite à une consommation chronique d’alcool va donner une destruction sélective des tubercule mamillaires

  • Son atteinte va couper la mémoire

Corrélation anatomo–clinique en imagerie des pathologies mnésiques

• maladie d’Alzheimer

  • Se caractérise par une atrophie hippocampique progressive, à l’I.R.M. on observe une diminution de la taille des hippocampes, qui laisse un espace vide : le ventricule latéral s’ouvre et réapparaît

  • Cette atrophie est la corrélation anatomo clinique de l’échec au test des cinq mots

• Encephalite herpétique

  • Provoque des séquelles sous forme de vaste lésion (trous) dans les régions temporelles internes la conséquence clinique est une amnésie antérograde

• Ictus amnésique

  • De petites lésions vasculaires par exemple un infarctus du noyau antérieur du thalamus peuvent lisser le circuit de Papez et altérer la mémoire épisodique

Sémiologie de l’encodage et de la récupération

• L’utilisation de l’indicage permet de différencier le mécanisme du trouble mnésique

  • Troubles du stockage : l’indicage n’est pas le patient, l’information n’est pas enregistrée

  • Troubles de l’encodage et de la récupération : l’indicage normalise les performances

    • Encodage laborieux : nécessite de présenter la liste de mots de multiples fois

    • Récupération altéré : l’information est stockée mais inaccessible spontanément sans indice

    • Étiologie spécifique de ses troubles : syndrome dépressif, anxiété, troubles du sommeil, encéphalopathie vasculaire

Définition des fonctions exécutives

• fonction impliquée dans le contrôle des situations non routinière

• Le cerveau est par nature économique et privilégier les routines, la fonction exécutive interviennent face à la nouveauté, l’imprévu ou la résolution des problèmes

Rôle des fonctions exécutives

• idéation et initiation : avoir l’idée initiale d’accomplir une nouvelle action et surtout réussir à l’initier

• Planification et anticipation : fixer un objectif clair, formuler une hypothèse de départ, planifier l’action par étape et anticiper les résultats

• Inhibition : réfréner activement nos habitudes anciennes et nos réflexes, c’est indispensable pour pouvoir s’adapter à des circonstances enterrement de nouvelles

• Attention soutenue : exercer et maintenir son attention sur l’action en cours

• Contrôle et flexibilité mentale : contrôler en temps réel que la réalisation de l’action est bien conforme aux attentes initiale

Conséquences de l’atteinte de ses fonctions exécutives

• les manifestations cognitives, elle découle directement de la perte des mécanismes, le patient va avoir

  • Les difficultés majeurs à résoudre un problème logique

  • Une incapacité à s’adapter à l’imprévu

• Les manifestations comportementale, c’est ici qui intervient le changement radical de personnalité, ces manifestations vont s’exprimer sur deux axes principaux

  • La perte de contrôle des émotions

  • L’altération de la capacité de motivation : c’est ce qui définit l’apathie, un symptôme neurologique majeur en cognition

Manifestation comportemental dans le syndrome dysexecutif: l’acronyme DAPHNE

• D = Désinhibition = incapacité à retenir ses impulsions, perte de convenances sociales, impulsivité, absence d’introspection, franchise et excessive sans filtre, désinhibition sexuelles ou fait de se jeter sur la nourriture avant les autres

• A = apathie = perte de l’envie d’avoir envie, se traduit par une perte d’initiative, une perte d’intérêt et une indifférence affective, le patient peut rester en pyjama toute la journée sans souffrance, nécessitant une incitation externe systématique

• P = persévération = défaut d’inhibition entraînant des idées fixes ou des stéréotypes gestuelles, peut inclure les persévération verbale

• H = hyper oralité = désinhibition centré sur la nourriture, gloutonnerie, appétence exacerbé pour les sucreries

• N = négligence = défaut d’hygiène corporelle, vestimentaire ou du logement

• E = empathie = difficultés en cognition sociales, des intérêts pour autrui, comportement égoïste

Diagnostic différentiel complexe : apathie versus syndrome dépressif

• il a dit la dépression partage certains signes : perte d’élan, troubles du sommeil/alimentation, anxiété

• Le critère distinctif majeur c’est la douleur morale

  • Dépression : présence d’une authentique souffrance intime, idée de mort, idée noire, de culpabilité, autodépréciation, d’échéance

  • Isolé : le patient ne fait rien mais à la banane, il n’y a pas de souffrance morale ni d’idées noires

Manifestation cognitive d’y syndrome dysexecutif

• troubles de l’attention : distractibilité, grande sensibilité à l’interférence

• Planification et initiation : difficulté à démarrer une action, action désorganisée et improductive

• Défaut d’inhibition : conduisant aux persévération

• Perte de flexibilité mentale : incapacité à changer de stratégie face à un échec

• Dépendance à l’environnement : le patient interagit automatiquement avec les objets à s’apporter et n’écoute plus le médecin, nécessite un environnement sans aucun stimulus parasites pour capter son attention

• Troubles du raisonnement : difficulté d’abstraction et de résolution de problèmes complexes

Corrélation anatomique au sein du lobe préfrontal dans le syndrome dysexecutif

• la sémiologie est hétérogène et dépend de la localisation précise de l’atteinte

  • Cortex dorsaux latéral : prédominance des troubles de la mémoire de travail, de l’attention, de la planification et persévération

  • Cortex orbito-frontal: prédominance des troubles du comportement

  • Cortex préfrontal médian : lésée par rupture d’anévrisme de l’artère communicante antérieure, se traduit par une apathie majeure et des troubles sévère de l’initiation de l’action

Évaluation neuropsychologiques du syndrome dysexecutif

• L’examen repose sur des tests logiques et intentionnel :

  • trail making test

  • le test de Stroop

Trail making test

• recherche de l’initiation

• On demande aux patients de relier les chiffres entre eux avec une suite logique

  • En premier les chiffres entre eux puis ensuite dans l’ordre de l’alphabet

• Le patient doit trouver la Juju tout seul, il faut initie l’activité

• Ensuite on va faire pareil en lui demandant d’être flexible : relier chiffre et lettre

Le test de Stroop

• recherche de l’inhibition

  • Première étape : demander aux patients la couleur du rectangle

  • Deuxième étape : lui demander de lire les mots

  • Troisième étape : c’est dans cette partie que le patient doit inhiber, on va lui demander de dénommer la couleur de l’encre avec laquelle est écris le mot

• Un patient avec un syndrome dysexécutif va lire le mot vert au lieu de dire la couleur rouge car il a un problème d’inhibition

Définition d’aphasie

• perturbation de la compréhension et de la formation des messages verbaux qui résulte d’une affectation nouvellement acquise du système nerveux central

• Peut affecter le langage dans toute ou une de ces modalités, c’est soit une difficulté pour s’exprimer, soit une difficulté pour comprendre

• On a donc quatre domaines de la langue : compréhension oral, compréhension écrit, expression oral, expression écrite

• Le langage c’est la capacité à produire mais c’est aussi la capacité à comprendre, c’est l’un des six domaines cognitif

Diagnostic différentiel des troubles phasiques

• Dysphonie

• Dysarthrie

• Agnosie auditive

• Syndrome confusionnel

Anatomie du langage

• il y a différentes régions cérébrales impliquées dans la fonction du langage

  • cortex auditif primaire située dans le gyrus de Heschl, si tu es dans les régions supérieurs du lobe temporal

    • C’est là où a lieu le traitement primitif du son, lorsque cette zone est atteint on parle de surdité verbale c’est-à-dire incapacité à discriminer n’importe quelle son

  • Aires principale

    • Aire de Wernicke: au niveau du lampe temporale, si atteinte on a une aphasie de Wernicke, aire de l’image auditive des mots

    • Aire de Broca : air de production du langage, se situe au niveau du lobe frontal, aire de l’image motrice des mots

  • Gyrus angulaire

    • Impliqué dans les fonctions de répétition de mots, de phrase de plus en plus complexe

    • Si atteinte : aphasie de conduction

  • Gyrus precentral inferieur:

    • contrôle de la bouche, la langue, les lèvres

    • Si atteinte : paralysie de la langue et la bouche qui aboutit à une aphasie on parle d’une anarthrie

Examen du langage

• pour évaluer le langage on va évaluer les quatre grandes fonctions

  • Évaluation de l’expression orale

  • Évaluation de l’expression écrite

  • Évaluation de la compréhension

  • Examen du langage

Évaluation de l’expression orale

• expression spontanée

  • Fluences, pause, contenu

  • On écoute le patient s’exprimer de manière spontanée

• Expression descriptive

  • On peut lui demander de décrire une scène, des images

• Dénomination

  • On lui demande quels sont les objets/image qu’il voit

• Répétition

  • Phrase du MMSE « pas de mais, ni, si, de, et »

  • Phrase de la MoCA « le colibri a déposé ses œufs sur le sable »

  • Phrase de la LAST

  • On peut lui demander aussi de répéter des mots ou des phrases de plus en plus longue

• Évocation lexical

  • Fluences catégorielle : évalue aussi la mémoire sémantique

  • Fluences littéral : évaluer aussi les fonctions exécutives pour l’initiation

Évaluation de l’expression écrite

• Évaluer leur écriture spontanée, ce qui sont capables d’écrire, s’ils sont capables de conjuguer, s’ils sont capables de bien écrire les lettres

• Évaluer si les phrases sont correctes et grammaticalement ou agrammatiques

Évaluation de la compréhension

• on lui montre des images, des planches avec des images dessus et on lui demande par exemple de montrer le chapeau, la main, la voiture, la tomate…

• On peut lui donner des ordres simples ou un peu plus complexes

• On peut lui lire une phrase et il doit exécuter l’ordre qui écrit

Examen du langage

• échelle LAST a été conçu pour évaluer si un patient a un troubles du langage en post-AVC

• On évalue la dénomination, la répétition, la série automatique, l’exécution d’ordre, la compréhension orale

• C’est un score sur 15.

aphasie de Broca

• aphasie motrice, aphasie non fluente

• C’est une atteinte de l’herbe de Broca, l’air qui permet de nous exprimer, de parler

• Les patients parlent très peu, on parle de séquence de mutisme agrammatique

• On fait donc face a un problème d’articulation ce n’est pas la répétition qui est touchée au premier plan

• Les patients n’ont pas de difficulté pour comprendre car l’air de Wernicke est intacte : ils comprennent très bien les situations

• Dans une aphasie de nature vasculaire, le patient fera face a des séquences de mutisme et par la suite reprendra des capacités de langage

  • Au début il fera des phrases agrammatique et puis puis il va parler plus il fera des paraphasies phonémiques

• À l’arrière de la zone atteinte on retrouve la zone de représentation motrice du visage, du bras, cela explique pourquoi c’est souvent associé à une hémiplégie brachial Siale droite et à une apraxie bucco-linguale faciale possible

Aphasie de Wernicke

• ici c’est une aphasie Fluente, les patients ne vont pas cesser de parler mais leur langage sera totalement déstructuré, dit dyssyntaxique et jargonné

  • On parle de paraphasies sémantique et néologisme

• S’additionne à cela que le jargon sera associé à une altération sévère de la compréhension mais attention le langage non verbal quant à lui peut effacer et a compris donc il faut faire attention

• Altération sévère de la répétition

• Juste en dessous de l’aire touché on retrouve les radiations optiques donc souvent associé à une hémianopsie latérale homonyme droite et une apraxie est possible

Définition praxie et apraxie

• une Praxie: capacité à réaliser un mouvement dans un but, une intention

  • Sous-tendu par l’intégralité des lobes pariétaux, principalement gauche mais aussi droit

• Une apraxie : incapacité à réaliser/programmer un mouvement ou une suite de mouvement déterminée par une certaine intentionnalité

  • Les patients apraxie vont se plaindre de difficultés pour manipuler les objets, des difficultés d’habillage, des difficultés à faire sa toilette

  • Il existe différents types d’apraxie : apraxie idéal obligatoire, apraxie Idéomotrice et apraxie motrices

Apraxie ideatoire

• touche la conception du geste

• On a une désorganisation de la représentation mentale des gestes à effectuer dans un but précis

• Perte de l’idée et de la capacité de planifier l’exécution d’une tâche en plusieurs étapes

Apraxie ideo-motrice

• touche la conception et la production du geste

• Incapacité à imiter des gestes ou exécuter une tache motrices sur commande

  • Cependant la personne comprend l’idée ou le concept de ce qui est demandé

• Peut affecter les praxies reflexives: les pantomimes, les gestes symboliques, les gestes sans signification

Apraxie motrice

• touche la production du geste

• Pas de paralysie mais incapacité à réaliser des mouvements précis, rapide, alternatif ou en série

Comment examiner les praxies

• en testant les praxies constructives / fonctions visuo-spatiales

  • En faisant recopier aux patients des figures géométriques

Définition de Gnosie/agnosie

• Gnosie : connaissance

  • Faculté permettant de reconnaître par l’indécence les caractères des objets, de se représenter et d’en saisir la signification

• Agnosie : perception sans signification

  • Défaut de reconnaissance en l’absence de troubles perceptif ou linguistique

  • Ne peut s’explorer qu’en pleine conscience conscience et sans troubles de langage ni troubles sensoriel

  • Spécifique d’une modalité sensorielle (agnosie visuel, tactique, auditive, olfactive)

exploration des agnosie

• présentation rapide d’objet dans une seule modalité sensorielle

• Demandé de dénommer/décrire l’objet et d’en mimer l’usage

• Puis changer la modalité

type d’agnosie visuelle

• Aperceptive

  • On voit mais on n’arrive pas à déterminer la forme des choses

  • Difficulté à reconnaître la forme des objets, des objets cachés

• Associative

  • Difficulté à retrouver la signification des objets qui peuvent être parfaitement décrites

Évaluation cognitive en pratique

• pour cela on va utiliser des échelles cognitives de débrouillage, en pratique il existe quatre échelles de base:

  • MMSE

  • BREF

  • Test des cinq mots

  • Test de l’horloge

Test MMSE

• Le MMSE est un test cognitif global coté sur 30 points qui permet d’évaluer plusieurs fonctions cognitives : orientation, mémoire, attention, langage et praxies constructives.

• Le test débute par des questions d’orientation temporo-spatiale.

  • Cette partie permet d’évaluer les capacités attentionnelles minimales ainsi que la mémoire épisodique ancienne.

  • Une désorientation temporelle (jour, date, mois) est fréquente dans les maladies neurodégénératives comme la maladie d’Alzheimer avancée.

• Un échec majeur dès cette étape peut limiter l’interprétation du reste du test.

Mémoire et attention dans le MMSE

• Le test commence avec une partie sur l’apprentissage

  • Le patient doit d’abord répéter 3 mots, ce qui évalue la mémoire à court terme verbale (située au niveau du carrefour pariéto-temporal gauche).

• Le test se poursuit par une épreuve d’attention soutenue et de mémoire de travail avec les “100-7” ou l’épellation du mot “MONDE” à l’envers.

  • Cette étape permet aussi de vider la mémoire immédiate avant le rappel des 3 mots.

• Puis l’épreuve de rappel des 3 mots explore ensuite la mémoire épisodique à long terme.

  • Cependant, le MMSE ne permet pas de distinguer un trouble du stockage d’un trouble de la récupération, ce qui explique l’intérêt du test des 5 mots comme complément.

• Ensuite un test de langage est effectué:

  • dénomination d’objets, répétition d’une phrase complexe, compréhension orale et écrite, ainsi qu’écriture d’une phrase complète.

  • Les trois consignes doivent être dit avant sinon le test ne vaut rien

• Et enfin il comprend aussi une épreuve de praxies constructives avec la copie des “petites maisons”.

  • Lors de la consigne complexe, les trois ordres doivent être donnés en une seule fois sinon l’épreuve n’est pas valide.

limite du MMSE

• Le MMSE reste un test de dépistage utile mais incomplet.

• Il explore mal certaines fonctions comme les gnosies et surtout les fonctions exécutives.

  • Ainsi, un patient présentant un syndrome dysexécutif important peut avoir un MMSE normal.

• ainsi on peut utiliser un complément notamment le test des cinq mots

Test de l’horloge

• C’est un test multi déterminé ou on demande aux patients de dessiner une horloge en faisant le cadran ou alors en lui fournit une feuille avec le cadran de l’horloge déjà dessinée

  • Il faut dire aux patients j’attends de vous que vous dessinez une horloge, marqué tous les nombres qui indiquent les heures

  • Après que le patient est dessiné l’horloge dire aux patients placer les aiguilles pour 9h10 par exemple

• Ce test Multi déterminé va permet de tester les fonctions d’attention,, les fonctions exécutives pour avoir une stratégie pour placer le 12, le trois, 6,9 et le reste des chiffres

• Ce test va aussi évaluer les capacités Visio spatiale pour faire un ensemble cohérent et les praxies constructives

Test MoCA

• c’est un test qui agrègent un peu tous les tests déjà existant

• C’est un test sur 30 points qui va beaucoup plus loin que le MMSE et qui englobe un test de l’horloge, une bonne partie de la BREF, un test des cinq mois

• On y retrouve

  • Trail Making test

  • Test des Praxi constructives

  • Test de l’horloge

  • Test de dénomination

  • Test de mémoire

  • Test d’attention

  • Test de langage

  • Test d’abstraction

  • Test de rappel

• Il permet quand il réussi d’établir l’intégrité des fonctions cognitives avec une bonne sensibilité et spécificité cependant ça ne remplace pas l’évaluation avec un neuropsychologue mais on peut affirmer avec celui-ci qu’il n’y a pas de troubles cognitifs

Gradation des troubles Neuro cognitif

• il existe

  • Les troubles cognitifs léger ou mineurs

  • Les troubles cognitifs majeur

Les troubles cognitifs mineurs

• déclin cognitif modeste dans >1 domaine

  • Impression de déclin rapportés par patient, informant, clinicien

  • Déficit cognitif modéré

• Trouble d’interférant pas avec l’autonomie

• Indépendant de tout syndrome confusionnel

Troubles neuro-cognitif majeur

• déclin cognitif significatif dans >1 domaine

  • Impression de déclin rapporté par le patient, l’informant, le clinicien

  • Déficit cognitif substantiel

• Interférant avec l’autonomie

• Indépendant de tous Saindon de confusionnel

Comment évaluer l’autonomie des gens

• Échelle des activités basiques de la vie quotidienne (ADL)

  • Elle mesure la capacité à faire sa toilette seule, aller aux toilettes seule, se déplacer seul, s’alimenter seul

  • Il faut vraiment un trouble cognitif très important pour altérer ces fonctions-là

• Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)

  • Beaucoup plus intéressant car évaluer les capacités à utiliser le téléphone, faire ses courses, faire la cuisine, à faire le ménage, à s’occuper de la blanchisserie, à gérer ses transports, à gérer ses traitements

  • Plus prédictive d’une perte d’autonomie débutante

Comment utiliser MMSE et quand utiliser MoCA

• si on est face à un trouble cognitif qui est d’important il faut utiliser MMSE

• Si on est face a un top cognitif où l’on vient à se demander si c’est juste une plainte mais qu’en fait il n’y a pas grand chose ou si il y a un trouble cognitif débutant c’est la MoCA qu’il faudra utiliser