9 : édentement partiel et solutions thérapeutiques

plan

• objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles

• PAP : conception, crochets

• prothèses composites

• bridges : dent-, implanto- portés et collés

Objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles : def

• perte d’un ou de plusieurs organes dentaires

• classification de Kennedy (cf. fiche 1) pour la caractérisation clinique

Objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles : étiologies 

• congénitale : agénésie 

• acquise : traumatique, carieuse, parodontale 

Objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles : conséquences 

Biologiques, fonctionnelles, esthétiques, sociales, psychologiques 

Objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles : objectifs de traitement

• rétablissement du calage postérieur

• rétablissement du guidage antérieur ou d’une occlusion fonctionnelle 

• rétablissement des fonctions orales 

• rétablissement de l’esthétique 

Objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles : pronostic sans traitement 

• Classe I : perte du calage postérieur bilatéral, surcharge des dents résiduelles, migrations dentaires, modification de la DV

• Classe II : perte du calage postérieur unilatéral, surcharge des dents résiduelles, migrations dentaires, modification de la DV

• Classe III : migration dents adjacents, égression dents antagonistes, perte des points de contact, pathologie parodontale concomitante 

• Classe IV : migration des dents adjacentes, égression des dents antagonistes, perte des points de contact, pathologie parodontale concomitante, implication esthétique, perturbation du guide antérieur 

Objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles : traitement 

Selon la topographie de l’édentement, des fonctions occlusales (statiques et dynamiques), de la valeur des dents restantes et des structures ostéo-muqueuses

• Classe I : PAP/PC ou PIP 

• Classe II : PAP/PC ou PIP 

• Classe III : bridge, PAP/PC, PIP

• Classe IV : bridge, PAP/PC, PIP 

Objectifs, pronostic et thérapeutiques possibles : critères thérapeutiques 

• état général et pathologies générales 

• consommation tabagique et/ou alcoolique 

• âge du patient et motivation (hygiène bucco-dentaire) 

• dextérité et dynamisme: manipulation des prothèses, ouverture buccale 

• anatomie oro-faciale 

• état parodontal, état occlusal, espace prothétique, valeur des dents résiduelles, esthétique 

• coût 

Prothèse Amovible Partielle : def

dispositif médical à appuis lento-parodontal et ostéo-muqueux de compensation dentaire chez l’édenté partiel

Prothèse Amovible Partielle : objectifs

• rétablissement de la fonction et l’esthétique

• réhabilitation de la mastication et de la phonation

• prévention de la version et migration des dents résiduelles

• compensation ostéo-muqueuse des secteurs édentés

• gestion de la dualité tissulaire

Prothèse Amovible Partielle : indications 

tout patient présentant un manque d’une ou plusieurs dents 

Prothèse Amovible Partielle : contre-indications 

• aucune véritable contre-indication (allergie aux matériaux : cobalt-chrome, résine)

• hyposialie à compenser

Prothèse Amovible Partielle : avantages

traitement simple, rapide et peu coûteux, non invasif

Prothèse Amovible Partielle : inconvénients

• intégration esthétique

• intégration psychologique

Prothèse Amovible Partielle : Conception : liste 

1. Plaque de base : éléments de connexion principale ou armature + selles 

2. Barres cingalaise et coronaires 

3. Axe d’insertion 

4. crochète 

5. taquets occlusaux 

6. bras ou potence de connexion 

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : maxillaire :  liste

• entretoise palatine

• cadre palatin

• bandeau palatin

• plaque palatine large

• plaque palatine à recouvrement complet

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : maxillaire : entretoise palatine

• Description : dégage la partie du palais, épaisseur importante

• indication : classes III

• contre-Indication : palais étroit et profond

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : maxillaire : cadre palatin

• description : très rigide, contourne les torii

• indications : édentement en créneaux, classe IV de perte étendue, classe I et II si crêtes volumineuses

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : maxillaire : bandeau palatin

• Description : connexion rigide, faible encombrement

• Indication : classe III de petite étendue

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : maxillaire : plaque palatine large

• description : bonne sustentation

• Indications : classe I, II, IV de moyenne et grande étendue, si crête résorbée

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : maxillaire : plaque palatine à recouvrement complet 

• Description: recouvrement du cingulum des dents restantes 

• Indication : classe I de grande étendue 

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : liste

• barre linguale

• bandeau lingual

• bandeau cingulaire

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : barre linguale 

• Description : forme de “demi-poire”

• Indication : hauteur table interne (entre plancher et gencive marginale) faible 

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : bandeau linguale 

• Description : réunion des barres linguale et cingalaise, appui sur le cingulum des dents, en cas de récession gingivale, si insertion du frein haute

• Indication : hauteur table interne très faible

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : bandeau cingulaire

• Description : barre continue avec appui sur les cingulums des dents

• Indications : classe I et II

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : barres cingulaire et coronaires

• Description : cingulum des dents antérieures (barre cingulaire) + surface de guidage des prémolaires et molaires (barre coronaire)

• Indication : participe au guidage/ stabilisation/réciprocité du bras retentit, sustentation (barre cingalaise), rétention, augmente la rigidité du châssis, contribue à la proprioception des dents restantes

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : axe d’insertion 

Déterminé après passage au paralléliseur du modèle d’étude, pour recherche la situation la plus favorable 

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : crochets : 2 types

• à abord coronaire ou circonférentiel : aspect anneaux partiellement ouverts

• à abord cervical : composants verticaux répartis autour de la dent

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : crochets : rôles

• assurer la rétention par l’extrémité flexible du crochète (bras de rétention)

• favoriser l’insertion et la désinfection volontaire de la prothèse

• participer à la stabilisation par des parties rigides des bras du crochet (bras de réciprocité)

• participer à la sustentation au moyen de l’appui occlusal (taquet)

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : crochets : propriétés communes des crochets

• passivité lorsque la prothèse est en place (attention aux effets scoliodontiques) 

• extrémité libre du crochète assure la rétention dans une zone de retrait par rapport à l’axe d’insertion (1 mm sous la zone de plus grand contour) 

• Espacement des bras du crochète de 2 mm de la gencive marginale (évite toute agression parodontale) 

• mise en place du bras du crochet sur l’émailleriez (évite les lésions carieuses)

• soin de l’état de surface de l’intrados du crochet (évite l’usure de l’émail) 

• possession d’un angle de rétention et d’une rétention initiale efficace 

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : taquets occlusaux 

• Description : prennent appui sur la face occlusale des prémolaires et molaires 

• Rôles : 

  • contrôle de la sustentation

  • stabilité occlusale empêchant la prothèse de s’enfoncer dans la fibromuqueuse

  • répartition sur les dents restantes d’une partie des forces exercées sur les selles

  • sollicitation de la proprioception desmodontale

  • contrôle du passage des aliments

  • contrer les rotations lors de la mastication

• Remarque : appuis cingulaires sur la face linguale des canines et des incisives

Prothèse Amovible Partielle : Conception : Plaque base : éléments de connexion principale ou armature + selles : mandibule : bras ou potence de connexion

• Relie l’élément de connexion principale aux éléments à appuis dentaire (connexions secondaires)

• Transmission aux dents supports des forces exercées sur les selles

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochèts : liste 

• crochets de Ackers ou n°1 de Ney

• Crochet anneau ou à action postérieure 

• Crochet de Nally-Martinet 

• Crochet de Bonwill et hémi-Bonwill ou crochet cavalier 

• Crochet en Y de Roach

• Crochet RPI

• Crochet RPA ou RPC

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochets : crochets de Ackers ou n°1 de Ney

Description :

• 1 potence

• 1 bras vestibulaire

• 1 bras lingual/palatin

• Taquet en forme de cuillère du côté de l’édentement

• Potence du côté de l’édentement

Indication :

• Dent bordant un édentement encastré

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochets : crochet anneau ou à action postérieure 

Description : 

• 1 seul bras faisant le tour de la couronne dentaire 

• Extrémité rétentive en méso-vestibulaire 

• 2 taquets occlusaux : mésiale et distal 

• Potence courte et rigide (relie le taquet occluso-mésial à la selle) 

Indications : 

• Molaires isolées ou en mésio-version 

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochets : crochet de Nally-Martinet

Description :

• 1 seul bras partant de la potence et ceinturant les ¾ de la dent, se termine en mésio-vestibulaire

• 1 taquet occluso-mésial

• 1 potence mésiale (relie taquet occlusal au châssis) 

Indications : 

• Prémolaires et canines pour édentements postérieurs en extension (classes I et II)

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochets : crochet de Bonwill et hémi-Bonwill ou crochet cavalier 

Description : 

• 2 appuis occlusaux 

• 2 chefs vestibulaires 

• 1 chef lingual 

• 1 potence courte et rigide 

Indications : 

• pour franchir l’arcade 

• côté édenté pour les classes II, III et IV 

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochets : crochet en Y de Roach 

Description : 

• 2 chefs indépendants : 

  • 1 chef vestibulaire

  • 1 chef lingual

Indications :

Sur la dent bordant un édenetemetn postérieur en extension (incisives, canines, voire prémolaires)

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochets : crochet RPI

Descriptions :

• 1 taquet occlusal en mésial

• 1 plaque de guidage sur la face distale dans l’angle DL

• 1 bras en forme de “i” sur la partie mésiale de la face vestibulaire

Indication:

• Édentement postérieur libre (si dent bordant l’édentemetn est une canine)

• peu retentif

Prothèse Amovible Partielle : Les différents types de crochets : crochet RPA ou RPC 

Description : 

• 1 appui occlusal 

• 1 plaque proximale 

• 1 bras vestibulaire 

Indications : 

Édentement postérieur en extension (en particulier lorsque la dent bordant l’édentement est une canine) 

Prothèse composite : def

Association d’une PAP à châssis métallique classique et de moyens de rétention dentaires et/ou radiculaires par le biais de : couronnes fraisées, supports de crochets ou d’attachements.

Prothèse composite : objectifs

• Amélioration mécanique, biologique et psychologique

• Amélioration de l’intégration esthétique

Prothèse composite : indications

• Altération coronaire et/ou parodontale des dents résiduelles

• Mise en condition occlusale nécessitant des chrono-plasties importantes (égression, version, rotation)

• demande esthétique

Prothèse composite : contre-indications

• Non-motivation du patient 

• Défaut de dextérité pour le maintien de l’hygiène 

Prothèse composite : avantages

• intégration esthétique

• intégration psychologique

• confort masticatoire

Prothèse composite : inconvénients

• coût

• durée du traitement

Prothèse composite : principe de réalisation

• La prothèse la plus instable guide le schéma occluso-prothétique (PA > PC)

• Nécessité d’un montage directeur pour valider le projet occlusal et esthétique

Prothèse composite : étapes principales de réalisation : 

• Thérapeutiques pré-prothétique : 

  • Prise en charge parodontale initiale

• Élaboration des prothèses fixées :

  • Moins de 3 éléments unitaires : pose des éléments fixés avant la conception de la PAP

  • Dans les autres cas ou si attachement : emporter les éléments lors de l’empreinte secondaire de PAP

• Conception de la PAP :

  • Conception classique, avant la réalisation des éléments fixes (tracé prospectif)

Prothèse composite : indications des couronnes fraisées supports de crochet

• rétablissement des courbes d’occlusion : modification morphologique des dents

• Nécessité de restauration dentaire

• Répartition des forces par solidarisation de plusieurs dents et augmentation de la rétention

• Contention après traitement parodontal (mobilité)

• Amélioration esthétique

• Mise en place d’attachements intra- ou extra-coronaires

• Parallélisation des faces proximales (insertion)

Prothèse composite : indications des attachements de précision (en italique : les attachements rarement utilisés)  : def 

• Système mécanique formé de deux parties (mâle et femelle) s’encastrânt l’une dans l’autre pour permettre différents mouvements 

• La partie mâle est solidaire de la prothèse fixe (généralement) 

• La partie femelle est solidaire de la prothèse amovible (généralement) 

Prothèse composite : indications des attachements de précision (en italique : les attachements rarement utilisés)  : attachements intra coronaires

• sous la forme d’une glissière

• La liaison mécanique est située à l’intérieur d’une couronne/onlay/intermédiaire de bridge. Elle permet des mouvements d’insertion et de désinsertion. 

  • Partie femelle : incluse dans la prothèse fixe coulée

  • partie mâle : incluse dans le châssis

• Indications : édentements encastrés ou en extension

• Exemples :

  • glissières de précision : Biloc®, CM-Box®, McCollum®

  • glissières de semi-précision : crochet équipoise, PDC II®, Preci-Mortix N®

Prothèse composite : indications des attachements de précision (en italique : les attachements rarement utilisés)  : attachements extra coronaires : à liaison rigide

• Sous forme d’anneau située à l’extérieur de la couronne. 

• La rigidité ne permet que les mouvements d’insertion et de désinsertion 

  • Partie mâle : brasée ou coulée avec la prothèse fixe

  • Partie femelle : solidarisée avec la résine de la selle

• Indication : édentements encastrés

• Ex : Attachemen Mini-SG® F ou R, Vario-Kugel-Snap® SG, Préci-Vertix®, SG23306®

Prothèse composite : indications des attachements de précision (en italique : les attachements rarement utilisés)  : attachements extra coronaires : à liaison articulée

• Liaison située à l’extérieur de la couronne, permet les mouvements d’insertion, de désinsertion et de rotation (semi-rigidité). Solidarisaiton de 2 dents pour éviter une concentration de contraintes en distal de la dent bordant l’édenteront.

  • Parite mâle : brasée roucoulée avec la prothèse fixe

  • Partie femelle : solidarisées à la résine, et non au châssis (évite les fractures de l’attachement en cas de résorption osseuse sur le long terme)

• Indications : édentements postérieurs en extension

• Ex : Ceka Revax®, Plastic-Roach®, Micro-2®, Mini-SG® articulé

Prothèse composite : indications des attachements de précision (en italique : les attachements rarement utilisés)  : attachements supra-radiculaires 

• Liaison mécanique sur une chape supra radiculaire à tenon, rigide ou articulée

  • Partie mâle : brasée, soudée ou assemblée par coulée à la chape

  • Partie femelle : incluse dans la résine de la selle

• Indications : dents isolées, rapport couronne/racine défavorable pour la mise en place d’une couronne classique, support parodontal affaibli et faible hauteur prothétique

• Ex : Dalbo Plus®, Ceka Revax® axial, Locator Rott®, Dalbo Rotex®

Prothèse composite : indications des attachements de précision (en italique : les attachements rarement utilisés)  : attachements intra-radiculaires 

• Sous la forme d’un bouton-pression

• Liaison entre la partie mâle et la partie femelle s’effectue dans la racine

  • Partie femelle : solidaire d’une chape ou scellée dans la racine

  • Partie mâle : sphérique en nylon, solidaire à la selle

• Indications : dents avec pronostic très réservé, molaire ou prémolaire (la chambre pulpaire doit être suffisamment large pour accueillir la partie mâle)

• Ex : Zest Anchor Advance Generation®

Prothèse composite : indications des attachements de précision (en italique : les attachements rarement utilisés)  : attachements supra-implantaires

• Attachements axiaux (mécaniques ou magnétiques) ou barre de conjonction

• indications: édentements complets (mandibulaires en général, au maxillaire sont préférés les barres de conjonction), édentements encastrés de moyenne et grande étendue, édentements postérieurs libres

• Ex : Locator® (partie femelle sur l’implantassent), Dalbo Plus® (partie mâle sur l’implantassent)

Bridges : def

Élément prothétique visant la compensation d’un édentement, composé de :

• points d’appui ou piliers prothétiques (dentaire ou implantaire)

• et de pontique (nombre variable, en extension ou non)

Bridges : problématiques

• Gestions des forces de flexion

• La différence entre le complexe dento-parodontal et implant-parodontal discute la réalisation de bridges mixtes implanto-dento-portés

Bridges : paramètres à évaluer

• Édentement : localisation, longueur, espace vertical, forme

• Dents supports : rapport couronne/racine, forme et longueur des racines, volume dentaire résiduel, état pulpaire, parallélisme, hauteur des couronnes cliniques

• Occlusion et parodonte

• Profil de la crête (indication d’une chirurgie de comblement osseux ou tissulaire pour esthétique si antérieur, fiche 11)

Bridges : différents types de bridges

• Bridge inamovibles :

  • Bridge conventionnel : dents piliers, couronnes ou préparation partielles, Klaffenbach (courte portée : 1-2 dents à remplacer, longueur portée : 2-3 dents à remplacer, total, curviligne en antérieur) 

  • bridge collé : appui sur dents piliers par onlay, ailette métal, MacBoyle 

  • Bridge cantilever avec extension en médial (extension distale seulement, remplacement d’une incisive latérale) 

  • bridge implanto-porté scellé 

• Bridges amovo-inamovibles : bridge implanto-porté transvissé

• Bridges amovibles : bridge télescopique 

Bridges : principes biomécaniques 

Opposition. des forces fonctionnelles (muscles masticateurs) et des forces de résistance (radicule-alvéolaire) 

• Groupe antérieur : forces postéro-antérieures (dehors et haut) 

• Groupe prémolo-molaire : forces dans le grand axe (mouvement ouverture et fermeture) et forces latérales tangentielles (mouvement de diduction) 

Bridges : bridges dento-portés : analyse clinique

• hauteur de l’espace prothétique

• longueur de l’édentement

• situation de l’édentement (restauration antérieure : analyse de la propulsion)

• valeur rétentrice des ancrages

• extension de la reconstruction prothétique (indications limitées, surtout mésiale)

• préférer des piliers dans différents plans de Roy

plan de Roys

• Plans perpendiculaires à la direction vestibulo-linguale de mobilisation des dents.

• Ils se composent de 1 plan frontal (incisives), de 2 plans diagonaux (canines) et de 2 plans sagittaux (prémolaires, molaires).

Bridges : bridges dento-portés : classification 

• bridge dento-porté

• bridge dento-porté en extension (cantilever) 

Bridges : bridges dento-portés : indications

• rapport couronne/ racine au minimum à 1/1

• surface radiculaire > ou = celle des dents absentes

Bridges : bridges dento-portés : contre- indications

• rapport couronne/ racine > 1/1

• mobilité parodontale

Bridges : bridges dento-portés : avantages

traitement court, esthétique

Bridges : bridges dento-portés : inconvénients 

• coût élevé : financier et tissulaire (si dents indemne)

• limites pouvant  être sous-gingivales et défectueuses pour le maintien de la santé parodontale

• lésion carieuse secondaire, infection endodontique 

• durée de vie 

Bridges : bridges dento-portés : étapes principales de réalisation (en violet : clinique, en vert : laboratoire)

• Préparation coronaire et mise sous provisoire

• Empreinte prothèse fixée

• empreinte antagoniste

• Prise RMM (montage sur articulateur si restauration antérieure impliquée dans le guide antérieur ou si restauration terminale d’arcade)

• Demande armature

• Essai armature

• Prise teinte

• Demande biscuit

• Essai biscuit

• Validation esthétique

• Réglages occlusaux (en statique et en dynamique)

• Demande finition et glaçage

• Vérification occlusale et esthétique

• Assemblage : scellement ou collage

• Thérapeutique prothétique de suivi

Bridges : bridges implanto-portés : def 

Bridge scellé ou vissé sur des piliers implantaires 

Bridges : bridges implanto-portés : indications

• toutes formes d’édentement

• augmentation de l’aspect psychologique, esthétique et du confort masticatoire

Bridges : bridges implanto-portés : contre- indications

• contre-indications médicale concernant la pose d’implants occlusion ou maladie parodontale non stabilisée 

• défaut de dextérité du patient pour le maintien de l’hygiène 

Bridges : bridges implanto-portés :  classification

• bridge implants-porté

• bridge implants-porté en extension (cantilever)

Bridges : bridges implanto-portés :  avantages

• esthétique

• confort masticatoire

Bridges : bridges implanto-portés :  inconvénients

• durée du traitement

• coût du traitement

• accès au brossage

Bridges : bridges collés : def 

• Remplacement dentaire, avec ailettes métalliques ou céramiques collés sur les dents bordant l’édentement 

• préparation dentaires limitées : préservation tissulaire 

• peut ne présenter qu’une seule ailette selon le type d’édentement (ex : ailette sur incisive centrale pour remplacer l’incisive latérale) : bridge cantilever 

Bridges : bridges collés : indications

Édentement de faible étendue (une à trois dents pour le secteur antérieur mandibulaire par exemple)

Bridges : bridges collés : contre-indications

• édentement de grande étendue

• maladie carieuse non stabilisée

• impossibilité d’appliquer le protocole de collage

• manque d’espace pour l’occlusion

Bridges : bridges collés : avantages 

• peut servir dans le cadre d’une contention parodontale 

• durée de traitement courte

• faible coût 

• préparations dentaires limitées 

• limites supra gingivales en adéquation avec l’état parodontale

• peut servir de temporisation 

Bridges : bridges collés : inconvénients

• possibilité de décollement ou de lésion carieuse secondaire

• protocole de collage long et rigoureux

• réglage occlusal minutieux