Pathologie botten

Problemen botvorming

osteoporose, osteomalacie, anchondroplasie, artritis, osteoartritis, reumatische artritis

Osteoporose

Osteopenie: afgenomen hoeveelheid botmineralen

Osteoporose: zodanig ernstige osteopenie dat er een sign. verhoogd risico op fracturen ontstaat. Kan gelokaliseerd zijn, maar kan ook voorkomen in het hele skelet

WHO defenitie: BMD ‘botmineraaldichtheid’→gemeten door dual energy X-ray absorptiometry

Wat is er aan de hand bij osteoporose: disbalans tussen activiteit van osteoclasten(botafbraak) en osteoblasten(botopbout).

Dit komt door: het niet bereiekn van een adequate piek in botmassa, toename botresorptie, afname van botvorming.

Oorzaken:

• Veroudering(osteoblasten proliferen minder en cellulaire respons op groeifactoren is verzwakt)

• Lage fysieke activiteit(mechanische kracht→stimulatie botremodelling)

• Genetische factoren

• Lage calciuminname op jonge leeftijd: Ca tekort op jonge leeftijd→piek botmassa is lager→ groter risico osteoporose.

• Tekort aan bouwstenen: malabsorptie of anorexia nervosa

• Hormonale invloeden: lagere oestrogeenspiegels na menopauze, botresporptie als botvorming neemt toe, maar kan niet bijhouden waardoor osteoporose ontstaat. Andere orozaken: overmaat cotricosteoïden, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypopituïtarisme en hypogondisme.

• Botaandoeningen: zoals osteomalacie, multipel myeloom, osteogenesis imperfecta

Symptomen: asympotomatisch, maar fragiliteit fracturen. Bij minimaal trauma botbreuk→fracuturen.

Waarde BMD

Waarde BMD

Gelijk bij man en vrouw

Maximale botmassa:

op jonge leeftijd bereikt en afhankelijk van gen factoren, fysieke activiteit, spiersterkte, dieet en hormonale staat. Na de max massa =bereikt neemt de botmassa weer langzaam af.

DEXA

DEXA→osteoporose meting

Botdichtheid: uitgedrukt met een T score→T score onder of gelijk aan -2.5 (2.5 SD onder piekbotmassa). Tussen -1 en -2.5 is osteopenie.

Wat kan de uitslag beïnvleoden:

-Lumbale wervelkolom: calcificatie van de aorta en of osteoartritis en of vertebrale misvorming aanwezig is

Grote fracturen:

heup, ruggengraat, bekken, distale femur, proximale tibia, proximale humerus.

Gender en breuken

vrouw of man: mannen eerder overlijden aan fractuur, vrouwen breken meer 2x zoveel kans op breken.

Welke kans is vergroot bij het krijgen van 1 fractuur

De kans op het krijgen van een tweede fractuur is sterk vergroot.

Waardoor kun je een verhoogd risico hebben op een wervelfractuur

Kyfose(romming van wervelkolom)→rugpijn met hoogteverlies

Verhoogt risico fracturen

• lage botdichtheid

• hoge leeftijd

• laag lichaamsgewicht

• eerder fractuur

• vader of moeder met doorgemaakte fractuur(vooral van heup)

• roken

• gebruik van meer den 3 eenheden alcohol per dag

• behnadeling met glucocorticoïden van 7.5 of meer mg/dag

• een verminderde mobiliteit

Zie de fractuurrisicoscore

Bij een totaal van meer of gelijk aan 4 putnen wordt geadiveerd om met behulp van dexa scan een botdichtheidsmeting te maen van lumbale wervelkolom en heup.

leer

Botbeuken

verlies van bot en integriteit

Simple: huid intact

Compoud: het bot communiceert met het huidoppervlak

Comminuted: het bot is gefragmenteerd

Displaced: de uiteidnen van eht bot liggen op plaats van breuk niet op 1 lijn

Stess: langzaam ontwikkelende fractuur kan ontstaan na periode van hoge fysieke activiteit met veel belasting

Greenstick; breuk verspreid zich gedeeltelijk over het bot, vaak bij kinderen met zachte botten

Pathologisch: bot is verzwakt door een onderliggend proces.

Fractuurgenezing

Ontwikkelingafwijkingen

volwassen leeftijd(gewoonlijk), erfelijke mutaties

Onderscheid: dysostose, dysplasie

Dystose

cogenitale afwijking(zeldzaam)→verminderde botvorming.

Probleem: gelokaliseerde problemen in de migratie en verstevinging van het mesenchym. Genetisch zijn vaak zijn de transcriptiefactoren, cytokines, cytokine-receptoren aangedaan.

soorten dystose; aplasie(afwezigheid bot, vinger, teen), polydactylie(extra botten, vingers of tenen, abnormale fusie van botten

Dysplasie

Afwijking in botstructuur→veroorzaakt door globale desorganisatie van bot en of kraakbeen.

• Genetsiche zijn vaak genen gemuteerd die de ontwikkeling of remodeling van het gehele skelet reguleren. leer tabel

Proximale femurfracturen

geclassificeerd als fractuur van femorale nek, intertrochanterisch fracturen, subtrochantere fracturen.

komen vooral voor oudere patienten met osteoporose.

Risicofactoren: osteoporose, gaslacht→vrouwen, fysieke inactiviteit, overmatig alcoholgebruik, eerdere fracturen.

Femorale nek fracturen

• Kenmerkend: been draait naar buiten toe en is verkort

• Diagnose: Röntgen, CT

• Behandelopties; schoef, heupprotese.

• Behandeling afhakelijk van: patient gebonden factoern(leeftijd, mobiliteit, comorbiditeit), type breuk, mate dislocatie.

leer ff random

ook random leer

leer dit ook

leer

hamstrings

leer dit

leer ook dit

Interochanter fracturen

Bevinden zich tussen trochanter major en trochanter minor, ook deze fracturen komen vooral voor bij ouderen.

Ontstaan: komen voor in corticaal bot, met een spier bedekking. Door spieren kan er gemakkelijk een dislocatie optreden.

Instabiele fracturen hebben vaak een groot posteromediaal fragment, subtrochanterische extensie en neiging tot inzakken in varusstand.

Subtrocantere fracturen

jonge patienten als gevolg hoog energetisch truama. Ook vaak pathalogische fracturne.

Diagnostiek en behandeling osteoporose

DEXA, soms ook in combi met vertebral fracture assessment (VFA).

DEXA; bij welke T score onder piekbotmassa stat voor osteoporose en welke voor osteopenie

2.5 SD: -2.5, voor osteoporose en tussen 1-2.5 SD voor osteopenie.

Personen komen in aanmerking voor DEXA of DEXA+ VFA als

1 van deze dingen:

• voorgescheiding fractuur

• gewichtsverlies

• ouders hebben heupfractuur gehad

• Condities met botafwijkingen

• Hoog valrisico

• gebruik glucocorticoïden

Primaire osteoporose

geen onderliggende ziekte aanwezig die osteoproose veroorzaakt

Secundaire osteoporose

Wel een onderliggende ziekte aanwezig die ostoeporose veroozaakt

Er moet gemeten worden als men denk aan osteoporose

• volledig bloedbeeld

• serum chemie 25 hydroxy vitamine D

• Calcium in urine

Andere labwaarden die osteoporose kunnen aanduiden zijn

PTH(bijschildklierhormoon). TSH, testosteron(man), leverfunctietest, specifieke tests voor myeloom of coeliakie.

Niet medicamenteuze behandeling osteoporose

• verbetering calciuminname

• Inname van vitamine D supplementen

• Gewichtsdragende oefeningen

• gezond BMI

• Stoppen met roken

• Reductie van alcoholinname

Medicamenteuze behandeling osteoporose

• vitamine D en Calcium

• bisfosfonaten (oraal)

• Teriparatide (als bisfosfonaten niet aanslaan, synthetisch PTH)

• Denosumab(als bisfosfonaten niet aanslaan)

• zoledroninezuur(als bisfosfonaten niet aanslaan)

• Reomsozumab→verhoogt botvomring

• Strontiumrenelaat

• Horoomverlagende therapei

• Selecieve oestrogeen receptor modulatoren

Belangrijk!! leer de tabel ook uit je hoofd hierbij

Osteomalcie (volwassen) en rachitis(kind)

• Oorzaak: tekort aan vitamine D/vitamine-D-deficiëntie

• Vitamine D deficiëntie komt door; hypovitaminose D(slechte inname/te weinig zonlicht), malabsorptie, renale ziekte, anti epileptica, alumnium, vergiftiging met zware metalen, bisfosfonaten.

• Gevolg: osteoïd(botmatrix) hoopt op→bot raakt slecht gemineraliseerd

• Symptomen: botpijn, pathologische fracturen, polyartralgie(pijn in meerdere gewrichten tegelijk, waggelende loop, proximale zwakte(spierzwakte van spieren die dicht bij de romp liggen, zoals de schouders, bovenarmen, heupen en bovenbenen. Dit kan bijvoorbeeld moeite geven met traplopen, opstaan uit een stoel of iets boven het hoofd tillen), tetanie(onwillekeurige spierkrampen of spiersamentrekkingen door verhoog de prikkelbaarheid van zenuwen en spieren.)

• Diagnostiek: differentiaaldiagnose bestaat uit osteoporose, fibromyalgie, polymyalgia rheumatica, polymyositis, RA, multipel myeloom, metastatische botziekte.

• Lab onderzoek en volgende waarden: calcium normaal of laag, fosfaat is normaal of laag, botspecifiek alkalinefosfatase is normaal of hoog, 25-hydroxyvitamine D is laag, 1,25 hydroxyvitamine D is nomaal of laag, PTH is hoog.

• Eten: visolie, sommige ontbijtgranen, veel zonlicht tussen april en september, vit D supplementen.

Kenmerken Rachitis

Metafyse van lange pijpbeenderen: de zone tussen de schacht en het uiteinde van een lang bot (zoals het dijbeen of scheenbeen). Bij rachitis zijn deze gebieden vaak het meest aangetast omdat hier actieve botgroei plaatsvindt.

Typische kenmerken

• Craniotabes: verweking van de schedelbeenderen, waardoor delen van de schedel indrukbaar aanvoelen.

• Vergrote epifyses van de pols: verbreding of verdikking van de uiteinden van de botten ter hoogte van de pols door afwijkende botgroei.

• Rickety rosary (rachitische rozenkrans): kraalvormige verdikkingen op de overgang tussen rib en kraakbeen (osteochondrale juncties), zichtbaar of voelbaar langs de borstkas.

• Osteochondrale juncties: de overgangsplaatsen tussen bot (osteo-) en kraakbeen (chondraal).

• Harrison's sulcus: een horizontale indeuking of groeve aan de onderzijde van de ribbenkast, veroorzaakt door de trekkracht van het middenrif op verzwakte ribben.

• Slappe baby: verminderde spierspanning (hypotonie), waardoor de baby slap aanvoelt.

• Abnormaliteiten van tanden: vertraagde tanddoorbraak, afwijkende tandvorming of een verhoogde kans op tandproblemen.

• Vertraagde groei: kinderen groeien minder snel dan verwacht voor hun leeftijd.

wat zegt verlies van tanden over vallen

wordt geassocieerd met langzamere loopsnleheid, vallen, botfracturen.

Vallen en lab

lab: laag serum 25-hydroxyvitamine D→langzamere loopsnleehid, vallen, botfracutren

Vallen en testen die je kan doen

Ti Chi

maken van langzame bewegingen→zorgt voor een later begin van vallen en vermindert angst om te vallen.

Jaques Dalcroze eurhythmics

oefening waar je veel aandacht, herinnering en coördinatie voor nodig hebt. Begeleiding: ritmische pianomuziek. →verminderd valrisico

Osteonecrose/avasculaire necrose

Gevolg: Delen bot en beenmerg sterven af door te weinig bloedtoevoer

Oorzaak: breuken, gebruik corticosteroïden (alcoholmisbruik, bindweefselaandoening, bestralingstherapie)

Maatregelen vallen

Vit D supplementen, patient moet evenwicht en spierkracht trainen

Wanneer vallen mensen sneller

65 jaar en ouder(verminderde spierkracht, verminderlijk zintuiglijke input) Specifiek vragen naar vallen is belangrijk, omdat ouderen vaak denken dat het erbij hoort en het niet uit zichzelf zullen gaan vertellen.

Osteoartritis(artrose)

• 80% bevolking boven 75 jaar

• 25-74 minder, 12%

• Idiopathische/primaire osteoartritis: artrose ontsaat geleidelijk als gevolg van een stijgende leeftijd

• Secundaire artritis: gewricht misvorming, voorafgaande gewrichtsscahde, systemische ziekte, obesitas

• Oorzaak; degeneratie van kraakbeen waardoor structureel en functioneel falen van synoviale gewrichten ontstaat.

• Intrisieke kraakbeenziekte→chondrocyten reageren op biochemische en mechanische stress→3 fases

3 fases chondrocyten responsie waardoor ziekte ontstaat osteoartritis

1. chondrocyten schade

2. vroege osteoartritis:chondrocyten prolifereren en ontstkeingsmediatoren, collageen,proteoglycanen, proteasen worden uitgescheiden→werken saemn om kraakbeenmatrix te herbouwen en initiëren secundaire inflammatoire veranderingen in het synovium en subchondrale bot.

3. Late osteoaritis: herhaaldelijke schade en chonische ontseking kan leiden tot het afvallen van chondrocyten→duidelijk verlies van kraakbeen met uitgebreide subchondrale bot verandering.

Karakteristieke symptomen bij artrose

• diepe pijn, die toeneemt bij beweging

• Ochtendstijfheid

• Crepitatie(kraken gewricht bij beweging)

• beperking van het bewegingsbereik.

Vaak aangedane locaties; heup, knie (lagere lumbale en cervicale vertebrae, proximale en distale gewridhten tussen vingerkootjes, eerste carpometacarpale gewrichten, eerste tarsometatarsale gewrichten)

lichte coxartrose

heupartrose, factoren die kans op coxartrose vergroten: leeftijd >60 jr, pijnklachten >3mdn, geen verergering van pijn bij zitten, pijn bij palpatatie in leis, verminderde exorotatie

matige tot ernistige coxartrose, versterkende kans factoren:

heupartrose:

een leeftijd >60jr, pijn bij palpatatie over het ligamentum inguinale, vermindere exo en endorotatie, verminderde adductie, benig eindgevoel, spierkrachtverlies van abductie van de heup.

Vaststellen artrose

Soms niet eens iets nodig als alles duidleijk overeenkomt met artrose

• Eerste stap bij heup/knieklachten: röntgenfoto (liggend AP)

Een liggende AP-foto (antero-posterior opname) is meestal de eerste en belangrijkste beeldvorming bij vermoeden van artrose zoals coxartrose.

• AP = van voren naar achteren

• Liggend = patiënt ligt op de tafel

• Doel: globale beoordeling van bot en gewricht

Bij coxartrose zie je op een AP-foto vaak:

• Versmalling van de gewrichtsspleet (kraakbeenverlies)

• Osteofyten (botuitsteeksels)

• Sclerose (verdichting van bot)

• Soms cysten in het bot

Dan:

• MRI, arthoroscopie, gewrichtspunctie, botscintigrafie, bloedonderzoek

osteoartritis in nie

Factoren die de priori kans op osteoartris vergroten: leeftijd >50 jaar, ochtendstijfheid <30 minuten, crepitaties bij bewegingsonderzoek, gevoleigheid van benigne structuren, benigne verbreding van het kniegewrciht, de afwezigheid van een verhoogde temperatuur van het kniegewricht.

Classificatie op basis van kellgren Lawrence

• vorming van osteofyten

• Peri articulaire botwoekering

• gewrichtsruimte versmalling

• pseudo cystevorming en scleosering van gewrichtoppervlakten

Voor osteoartritis

Ahlbäck-classificatie

• gebruiikt om de mate van gewrichtsspleetversmalling te bepalen bij een staande opname

• Graad 1: versmalling van gewrichtruimte, graad 2: obliteratie of vrijwel volledige obliteratie van gewrichtsruimte, graad 3: bot attriation(afslijting <5 mm), graad 4; bot attriation tussen 5-15 mm, graad 5: bot attration >15 mm.

Behandeling osteoartristis

Fysio: bij knie of heup→info en advies, sturen en oefenen van functies en activiteiten, uitvoeren van passieve bewegingen van het gewricht.

Medicatie:

Paracetamol (laag bijwerkingen profiel)

NSAID

• On demand schema→tijdelijk bij verergering van symptomen, eventueel naast paracetamol.

• Effectiviteit NSAID is dosisafhankelijk

• Geen verschil in effectiviteit tussen verschillende vormen medicatie.

• Conventionele NSAID’s→gastro intestinale bijwerkingen en remmen trobocytenaggregatie.

• COX-2 selectieve NSAID’s→patienten die conventionele NSAID’s slecht verdragen wordt dit aangeraden + het wordt ze aangeraden het samen met paracetamol of tramadol te combineren zodat een lagere dosis van het NSAID kan worden gegeven.

Tramadol (opiaat)→als de pijn blijft ondanks NSAID of als NSAID’s gecontra indiceerd zijn, tramadol heeft niet de bijwerkingen van NSAID’s

Glucosaminesufaat: komt voor in matrix van gezond kraakbeen en in de synoviale vloeistof, als medicijn geeft het een vermindering van de pijn en functiebeperking bij patiënten met artrose van de knie

Intra articulaire injecties: kan in knie met glucocorticosteroïden worden gebruikt, vooral bij een verergering die gepaard gaat met ontsteking.

psycho-educatieve intreventies: samen met medicatie kan het helpen tegen pijn. Gericht op coping.

Braces en ortheses: door artrose kan de stand van knie veranderen→braces en inlegzolen zouden standsafwijking kunnen fixeren/corrigeren. (niet vergoed, geen bewijs of het echt werkt)

Waarom wil je NSAID gebruik bij artrose het liefst voorkomen

Omdat het mogelijk kan leiden tot progressie van osteoartritis, omdat door onderdrukking van pijn een gewricht zou worden overbelast.

Artheroscopie

Onderzoeken van een gewricht met een rigide endoscoop→MRI en CT hebben deze rol overgenomen. Heeft nog een functie bij operatieve behandleingen van gewrichtsaandoeningen. Indicaties voor een artheroscopie zijn;

• excisie of reparatie van de meniscusletsels

• reparatie van spierscheuren

• raparatie van ligamenten

• fixatie van osteochondrale fracturen

• correctie van gewrichtsinstabiliteit(schouder)

Waarvoor is artheroscopie niet zinvol

Bij gewone slijtage van knie of heup (artrose) helpt een kijkoperatie waarbij ze het gewricht “spoelen en schoonmaken” meestal niet.

• Artroscopie = kijkoperatie in het gewricht

• Lavage / nettoyage = “spoelen / schoonmaken” van het gewricht

Soms zit er iets los in het gewricht dat echt vastloopt, zoals:

• een los stukje kraakbeen

• een botfragment

Dat kan een “slotklacht” geven:

• knie of heup schiet vast

• je kunt hem even niet meer bewegen

In dat geval kan een artroscopie wél zinvol zijn om dat losse stukje te verwijderen.

operatieve behandeling artrose

Osteotomie (standcorrectie)

Wat is het?
Een botoperatie waarbij de chirurg het bot van het onder- of bovenbeen doorzaagt en in een andere stand zet.

Waarom?
Bij knie-artrose is vaak maar één kant van de knie versleten (binnen of buitenkant).

• komt het lichaamsgewicht op het “goede” deel van de knie

• wordt de versleten kant ontlast

• De krachtne op de knie worden anders verdeelt

• Grotendeels vervangen door proteses maar wordt nog wel gebruikt bij jongere mannen met osteoartritis van het mediale deel van de knie

Voorbeelden van operaties proteses:

Unicompartimentele knieprothese
Een gedeeltelijke knieprothese.

• Alleen het versleten deel van de knie wordt vervangen

• De rest van de knie blijft intact

Waarom?
Als maar één compartiment (binnenkant, buitenkant of knieschijfgebied) is aangedaan.

Of een Totale knievervanging (totale knieprothese)
Bij:

• ernstige artrose in de hele knie

• veel pijn en functieverlies

Synovectomie

chirurgische verwijdering van een onstoken synovium, meestal met behulp van arthroscopie.

Voordeel: het gewricht wordt behouden

Nadeel: de mate van sympotmatische verlichting varieert en dit effect is vaak tijdelijk→weinig toegepast

Wel bij jongere patienten met duidelijke synovitis met goed behouden gewrichtsruimten.

Artheroplastie

Het verangen van een gewrciht

Complicaties: ifectie, dislocatie, stijgheid, losraken van de prothese op lange termijn.

Bij jongere mensen is kan op losraken hoger

3 soorten artheroplastie: totale artheroplastie, hemiartroplastie, excisie artheroplastie

Totale arthroplastie

Beide articulerende oppervlakken van een gewricht worden vervangen. Operatie kan uitgevoerd wroden voor schouder, elleboog, heup, knie.

Hemiartroplastie

Slechts één kant van het gewricht wordt vervangen, dit wordt na een trauma vaak uitgevoerd, wanneer één kant beschadigd is geraakt.

Excisie arthroplastie

Een synoviaal gewricht wordt verwijderd, maar er wrodt geen prothese geplaats om gewrichtoppervlakken te vervangen. Operatie wordt alleen uitgevoerd als laatste redmiddel of tussentijdse behandeling.

Artrodese

Operatie waarbij een gewricht wordt gefuseerd. Bijv. bij artrose voor kleine gewrichten in handen of voeten.