DM2: Farmacologia e Complicações Crônicas

Flashcards no formato de pergunta e resposta sobre farmacologia do DM2 e complicações crônicas para revisão de prova de residência médica.

Qual o principal estímulo fisiológico da secreção de insulina em não diabéticos?

Aumento dos níveis glicêmicos.

Descreva a sequência fisiológica da secreção de insulina após entrada de glicose na célula-beta.

Glicose → glicose-6-fosfato → reações intracelulares → fechamento do canal de K⁺ → despolarização → entrada de Ca²⁺ → secreção de insulina.

Qual o mecanismo de ação das sulfonilureias?

Ligam-se a receptor específico nos canais de K⁺-ATP-dependentes → inibem influxo de K⁺ → célula permanece despolarizada → entrada de Ca²⁺ → liberação dos grânulos de insulina.

Por que as sulfonilureias estão associadas à hipoglicemia?

Têm duração prolongada (8–32 h) e causam secreção contínua de insulina independente dos níveis de glicose.

Qual sulfonilureia tem maior risco de hipoglicemia?

Glibenclamida.

Qual sulfonilureia tem risco intermediário de hipoglicemia?

Glimepirida.

Quais sulfonilureias têm menor risco de hipoglicemia?

Glipizida e gliclazida.

Qual a conduta na hipoglicemia por sulfonilureia?

Não basta infusão imediata de glicose e alta. Orientar alimentação regular, controles glicêmicos e suspender/trocar a medicação. Fator agravante: piora da função renal (↓ clearance).

Quais particularidades da glimepirida?

Controle glicêmico semelhante com doses menores; efeitos modestos de melhora da sensibilidade periférica à insulina e mimetização da ação insulínica no fígado (inibe produção hepática de glicose).

Quais sulfonilureias são preferidas por seletividade pancreática (menor risco CV)?

Gliclazida ou glimepirida (não se ligam a receptores semelhantes no miocárdio).

Por que a glibenclamida deve ser evitada em pacientes com angina ou IAM?

Não é seletiva → inibe receptores miocárdicos → perda do pré-condicionamento cardíaco → área infartada tende a ser maior.

O que é pré-condicionamento cardíaco?

Isquemia de curta duração seguida de reperfusão que protege contra danos se a isquemia persistir (ex.: angiogênese).

As sulfonilureias causam ganho de peso?

Sim. Efeito comum. Pode ser controlado com mudanças alimentares e atividade física. Diabéticos têm maior dificuldade em perder peso.

Quais as principais contraindicações das sulfonilureias?

TFG < 30 mL/min; pacientes com alto risco de hipoglicemia (ex.: idosos fragilizados); pacientes com doenças cardiovasculares.

Qual o mecanismo de ação das glinidas?

Secretagogos de insulina, semelhante às sulfonilureias: mantêm a célula-beta despolarizada → influxo de Ca²⁺ → excreção dos grânulos de insulina.

Qual a principal vantagem das glinidas em relação às sulfonilureias?

Tempo de ação mais curto (~1–2 horas).

Como devem ser tomadas as glinidas?

Próximo às refeições (cobertura pós-prandial). Mais comprimidos/dia → menor adesão.

Glinidas causam hipoglicemia e ganho de peso?

Sim (secreção independente da glicemia).

Qual a metabolização das glinidas e quando são contraindicadas?

Predominantemente hepática com excreção renal. Não recomendadas em insuficiência hepática ou TFG < 15 mL/min.

Por que não se deve associar sulfonilureia + glinida?

Ambas aumentam secreção de insulina de forma independente da glicemia → maior risco de hipoglicemias graves.

Onde é produzido o GLP-1 e em resposta a quê?

Células L (principalmente no íleo) em resposta ao bolo alimentar.

Quais os efeitos do GLP-1?

Estimula secreção de insulina glicose-dependente; retarda esvaziamento gástrico; inibe secreção de glucagon; atua nos centros hipotalâmicos inibindo hormônios orexígenos.

Que porcentagem da produção de insulina durante a refeição resulta da ação do GLP-1?

Cerca de 70%.

O que acontece com a secreção de GLP-1 no DM2?

Está diminuída (um dos mecanismos da hiperglicemia).

Quais são as drogas da classe iDPP-4?

Sitagliptina, vildagliptina, linagliptina, alogliptina, saxagliptina, evogliptina.

Qual o mecanismo de ação dos iDPP-4?

Inibem a enzima DPP-4 (que degrada o GLP-1) → meia-vida do GLP-1 sobe de ~2 min para até 24 h → níveis de GLP-1 aumentam 2–3 vezes.

Os iDPP-4 causam perda de peso ou hipoglicemia?

Neutros em relação ao peso e não causam hipoglicemia (secreção glicose-dependente). Muito usados em idosos.

Qual iDPP-4 pode ser usada em qualquer estágio de DRC sem ajuste de dose?

Linagliptina.

Quais iDPP-4 podem ser usados em Child-Pugh C?

Apenas linagliptina e saxagliptina.

Em insuficiência hepática + TFG < 30, qual a conduta usual em relação aos hipoglicemiantes?

iSGLT-2 contraindicados → restam linagliptina e insulina; a resposta costuma ser insulinização.

Quais os efeitos colaterais mais comuns dos iDPP-4?

Nasofaringites e infecções de vias aéreas superiores.

Pode-se associar iDPP-4 + aGLP-1?

Não. Sem benefício adicional. Se prescrever aGLP-1, suspender o iDPP-4.

Quais drogas de uso diário SC de aGLP-1?

Exenatida, liraglutida, lixisenatida.

Qual a droga de uso diário oral de aGLP-1?

Semaglutida.

Quais drogas de uso semanal SC de aGLP-1?

Semaglutida e dulaglutida.

Quais são agonistas (“natida”) e quais são análogos (“glutida”) dos receptores de GLP-1?

Agonistas: exenatida e lixisenatida. Análogos: liraglutida, semaglutida e dulaglutida.

Quais aGLP-1 demonstraram benefício cardiovascular em DCV estabelecida?

Liraglutida, dulaglutida e semaglutida.

Qual aGLP-1 tem benefício renal comprovado (estudo FLOW) e indicação na SBD 2025?

Semaglutida. Considerar em DM2 com doença renal, TFG > 25 mL/min/1,73 m² e RAC > 100 mg/g.

Quais outras indicações/benefícios da semaglutida?

ICFEP, SAHOS, osteoartrite de joelhos em obesos, MAFLD/MASH.

Qual aGLP-1 é o único aprovado para tratamento medicamentoso da obesidade?

Liraglutida.

Quais os efeitos colaterais mais comuns dos aGLP-1?

GI (náuseas, vômitos, diarreia/constipação).

Quais efeitos raros dos aGLP-1?

Pancreatite aguda e litíase biliar.

Quais as contraindicações dos aGLP-1?

História prévia de pancreatite; gastroparesia; carcinoma medular de tireoide ou NEM 2; TFG < 15 mL/min.

Quais aGLP-1 são aprovados para crianças com DM2 ≥ 10 anos?

Liraglutida, exenatida e dulaglutida (além de metformina e insulina).

Qual o risco oftalmológico associado à semaglutida?

Aumento de retinopatia no estudo (quase 2× vs placebo); também NOIA não arterítica e piora de degeneração macular relacionada à idade.

Qual o mecanismo de ação da tirzepatida?

Estimula simultaneamente receptor de GLP-1 e de GIP.

Quais os resultados dos estudos SURPASS e SURMOUNT-1 para tirzepatida?

SURPASS: redução de A1c de 2,0–2,5% (até ~2,7%). SURMOUNT-1: perda de peso de até 21% do peso corporal.

Quais benefícios adicionais da tirzepatida?

Sobrepeso/obesidade, ICFEP, SAHOS e MAFLD.

Qual a principal ação da metformina?

Bloqueia enzima da gliconeogênese → reduz transformação de lactato em piruvato (ação predominantemente hepática).

Quais as vantagens da metformina?

Baixo custo, boa tolerabilidade (especialmente XR), não causa ganho de peso (pode haver perda modesta), não causa hipoglicemia.

Deve-se manter a metformina após insulinização plena?

Sim, salvo contraindicações.

Quais as contraindicações da metformina (risco de acidose láctica)?

TFG < 30; doença hepática ativa; abuso de álcool; IC descompensada; risco de hipoperfusão; história prévia de acidose láctica.

Qual a dose máxima de metformina com TFG 30–60?

1.000 mg/dia (dose máxima com função normal: 2.550 mg/dia).

Quando suspender metformina em cirurgias e exames com contraste?

24 h antes de cirurgias; 24–48 h antes de contraste iodado + hidratação adequada.

Quais os critérios laboratoriais de acidose láctica?

Lactato > 4 nmol/L (normal 0,5–1,5) + acidose metabólica com ânion gap elevado.

Quais os efeitos adversos da metformina?

GI (sabor metálico, estufamento, flatulência, dor abdominal, diarreia); deficiência de B12 (até 30% — dosar anualmente após 4 anos).

A partir de qual idade a metformina é aprovada em crianças com DM2?

A partir de 6 anos.

Qual a única TZD disponível no Brasil e seus receptores?

Pioglitazona — agonista de PPAR-γ e PPAR-α.

Quais os efeitos via PPAR-α da pioglitazona?

Aumenta LPL → hidrólise de TG; aumenta apo A-I → eleva HDL. Melhora perfil de TG e HDL.

Quais os efeitos via PPAR-γ da pioglitazona?

Estoques de gordura com menos inflamação; no SNC aumenta apetite; nos ductos coletores: retenção de Na⁺ e água → edema e congestão.

Em quais classes de IC a pioglitazona é contraindicada?

NYHA III e IV.

Por que a pioglitazona aumenta risco de fraturas?

PPAR-γ tipo 2: precursoras mesenquimais viram adipócitos em vez de osteoblastos; PPAR-γ tipo 1: aumenta osteoclastos.

Quais fatores de risco contraindicam pioglitazona por fraturas?

Fratura prévia; idade avançada; baixo peso; glicocorticoides; história familiar de fratura de quadril; tabagismo; álcool excessivo; artrite reumatoide; osteoporose secundária.

Quais outras contraindicações da pioglitazona?

Doença hepática ativa (transaminases ≥ 2,5×); história de câncer de bexiga.

Qual o mecanismo de ação dos iSGLT-2?

Inibem SGLT-2 no túbulo proximal → impedem reabsorção de sódio e glicose.

Quais os efeitos benéficos dos iSGLT-2?

Não causam hipoglicemia; redução ponderal (~3 kg); redução modesta da PA; diminuição do ácido úrico.

Quais os principais estudos e benefícios CV/renais dos iSGLT-2?

EMPA-REG (morte CV, IAM, AVC, morte por todas as causas, hospitalização por IC); DAPA-HF (IC com FE reduzida); EMPEROR (IC com FE preservada); EMPA-REG, CANVAS, CREDENCE, DECLARE-TIMI 58 (desfechos renais).

Quais as indicações preferenciais de iSGLT-2 em associação com metformina?

Alto/muito alto risco CV; DRC (TFG > 20) + albuminúria > 30 mg/g; insuficiência cardíaca (com ou sem diabetes).

Quais os efeitos adversos principais dos iSGLT-2?

Hipotensão (idosos); infecções urogenitais (candidíase vulvovaginal); canagliflozina: ↑ 2× risco de amputação; cetoacidose diabética euglicêmica.

Quais as contraindicações dos iSGLT-2?

DM1; história prévia de cetoacidose; empagliflozina não iniciar se ClCr < 20; dapagliflozina não iniciar se ClCr < 25.

Qual o mecanismo da acarbose?

Inibe a enzima que cliva polissacarídeos em monossacarídeos no TGI superior → atua principalmente na glicemia pós-prandial.

Acarbose causa hipoglicemia ou ganho de peso?

Não (não estimula insulina). Neutra em relação ao peso.

Qual a principal limitação da acarbose?

Baixa adesão: > 70% relatam flatulência e diarreia; ao final de 1 ano < 20% ainda usavam.

Quais as contraindicações da acarbose?

Síndromes de má absorção, DII, obstrução; cirrose; história de CAD; TFG < 30 mL/min.

O que é DRD?

Presença de albuminúria e/ou redução da TFGe em paciente com DM (termo preferível a “nefropatia diabética”).

Quando iniciar o rastreio de DRD?

DM2: no ato do diagnóstico. DM1 adultos: após 5 anos. DM1 crianças/adolescentes: após 3–5 anos + ≥ 11 anos ou puberdade (ADA); após 5 anos ou após puberdade (idade mínima 11 anos) – SBD.

Quais exames solicitar no rastreio de DRD?

Albuminúria + creatinina sérica (TFGe preferencialmente CKD-EPI).

Como diagnosticar DRD pelo critério de albuminúria?

2 de 3 coletas alteradas em período de 3–6 meses.

Quais os valores de normalidade da albuminúria?

Amostra isolada: < 14 mg/L; relação albumina/creatinina: < 30 mg/g; 24 h: < 30 mg/24 h.

Como classificar a albuminúria na DRD?

A1 < 30; A2 30–299; A3 ≥ 300 mg/g ou mg/24 h.

Quais as categorias de TFGe na DRD?

G1 ≥ 90; G2 60–89; G3a 45–59; G3b 30–44; G4 15–29; G5 < 15.

Quando encaminhar ao nefrologista o paciente com DRD (ADA)?

Dúvida se o DM é a causa; TFGe < 30; TFGe < 60 + albuminúria A3.

Quais os sinais de alerta para outras etiologias de DRC além do DM?

Albuminúria em DM1 < 5 anos; início abrupto ou proteinúria rapidamente progressiva; proteinúria nefrótica; declínio de TFGe > 4 mL/min/ano; queda rápida de TFGe após IECA/BRA ou iSGLT2; sedimento ativo; manifestações de outras doenças sistêmicas.

Qual o tratamento específico da DRD?

1) Albuminúria > 30 → IECA ou BRA; 2) DM2 + DRD + TFG > 20 → iSGLT2; 3) Finerenona (DM2 + albuminúria > 30 + TFG 25–75 + K ≤ 4,8); 4) Semaglutida (especialmente se albuminúria > 100).

Metformina retarda a progressão da DRD?

Não tem evidência robusta. Ajuste: TFG 30–45 → máx 1 g/dia; TFG < 30 → suspender.

Qual a maior causa de cegueira na população de 25–74 anos?

Retinopatia diabética.

Quais os mecanismos de perda visual na retinopatia diabética?

Edema macular (principal), hemorragia de neovasos, descolamento de retina, glaucoma neovascular.

Quando iniciar o rastreio de retinopatia diabética?

DM2: ao diagnóstico. DM1 adultos: após 5 anos. DM1 crianças: após 3–5 anos + ≥ 11 anos ou puberdade (ADA); a partir dos 11 anos com pelo menos 2–5 anos de diabetes (SBD).

Qual a periodicidade do rastreio de retinopatia diabética?

Fundoscopia normal → 1–2 anos. Alterada → no mínimo anual.

Como rastrear retinopatia em gestantes?

Pré-concepção ou 1º trimestre + reavaliações trimestrais + monitorização até 1 ano pós-parto.

Qual a definição de neuropatia diabética?

Grupo heterogêneo de desordens com sinais e/ou sintomas de disfunção dos nervos do SNP decorrentes do DM, na ausência de outras etiologias.

Qual a classificação da neuropatia diabética segundo a ADA?

Mononeuropatia; radiculopatia/polirradiculopatia; polineuropatia somática; neuropatia difusa autonômica.

Qual a forma mais comum de neuropatia e seu padrão clássico?

Polineuropatia diabética (PND) — inicia-se pelas plantas (“em bota”); quando atinge a região mediana da perna, acomete as mãos (“botas e luvas”).

Quando rastrear a Polineuropatia Diabética (PND)?

DM2: ao diagnóstico. DM1: após 5 anos. Depois anual se negativo.

Qual o tripé do rastreio da PND?

1) Anamnese; 2) Fibras finas (discriminação térmica + pinprick); 3) Fibras grossas (monofilamento 10 g, diapasão 128 Hz, reflexo aquileu, propriocepção).

Quais as drogas de 1ª linha para dor neuropática (ADA 2017)?

Duloxetina e pregabalina. Outras opções: venlafaxina, amitriptilina/nortriptilina, gabapentina.

Quais opções de 2ª linha para dor neuropática?

Capsaicina tópica, lidocaína em patch, ácido alfalipoico, TENS.

Quais os sintomas típicos a interrogar na neuropatia autonômica?

Tontura/pré-síncope, síncope, intolerância ao exercício, constipação/diarreia, retenção/incontinência urinária, disfunção erétil, mudanças na sudorese.

Qual o sinal mais precoce da neuropatia autonômica cardiovascular?

Diminuição da variabilidade da frequência cardíaca (VFC).

Como definir hipotensão ortostática?

Queda PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg em 3 minutos após ortostatismo.