Flashcards de Revisão: Diretrizes Clínicas da ESVS (AAA, Doença Carotídea/Vertebral e Doença Venosa Crônica)

Conjunto de 150 flashcards no formato Pergunta e Resposta em português, cobrindo integralmente as diretrizes clínicas de 2022-2024 da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) para o manejo de Aneurismas de Aorta Abdominal e Artérias Ilíacas, Doença Arterial Aterosclerótica Carotídea e Vertebral, e Doença Venosa Crônica dos Membros Inferiores.

Qual é o volume mínimo anual recomendado de reparações de AAA padrão por centro nas Diretrizes ESVS 2024?

Pelo menos 30 reparações de AAA padrão por ano, das quais não menos que 15 por cirurgia aberta e 15 por método endovascular.

Qual é a recomendação de volume anual mínimo para centros que tratam Aneurismas da Aorta Abdominal (AAA) complexos?

Um volume combinado de pelo menos 20 reparações cirúrgicas abertas e endovasculares fenestradas/ramificadas por ano.

Que modalidade de treinamento é recomendada como Classe I para o currículo de cirurgia vascular nas diretrizes ESVS 2024?

Treinamento baseado em simulação em reparo cirúrgico aberto e endovascular da aorta.

Qual é o tempo limite recomendado para o percurso total desde o encaminhamento até o tratamento eletivo de um AAA infrarenal?

O limite superior recomendado é de 8 semanas para um AAA infrarenal padrão.

Como se define clinicamente um Aneurisma da Aorta Abdominal (AAA)?

Uma dilatação focal permanente da artéria de $\ge 50\%$ em relação ao diâmetro normal esperado, ou um diâmetro de $30\,\text{mm}$ ou mais na prática clínica.

Qual é a primeira escolha de modalidade de imagem para diagnóstico e vigilância de pequenos AAAs?

Ultrassonografia abdominal (ultrassom).

Quais são os três métodos de posicionamento de caliper no ultrassom para medir o diâmetro aórtico?

Inner-to-inner (ITI), leading edge-to-leading edge (LELE) e outer-to-outer (OTO).

Qual a diferença média de diâmetro obtida entre a medição da parede aórtica ITI e OTO no ultrassom?

As medições ITI são cerca de $3\,\text{mm}$ a $6\,\text{mm}$ menores do que as medições OTO.

Quando é recomendada a realização de Angiotomografia Computadorizada (ATC) no manejo do AAA eletivo?

Uma vez atingido o diâmetro limiar para reparo eletivo no ultrassom no plano anteroposterior, e para o diagnóstico de ruptura.

Qual é o nível de evidência e a classe da recomendação para o rastreamento por ultrassom de AAA em populações de alto risco?

Classe I, Nível de Evidência A.

Qual é o intervalo de vigilância por ultrassom recomendado para homens com AAA de 30 a 39 mm de diâmetro?

A cada 3 anos.

Qual é o intervalo de vigilância por ultrassom recomendado para homens com AAA de 40 a 49 mm de diâmetro?

Anualmente (a cada 1 ano).

Qual é o intervalo de vigilância por ultrassom recomendado para homens com AAA de 50 a 54 mm de diâmetro?

A cada 6 meses.

Quais são os intervalos de vigilância por ultrassom recomendados para mulheres com AAA de 40–44 mm e $\ge 45\,\text{mm}$?

Anualmente para aneurismas de 40–44 mm e a cada 6 meses para aneurismas $\ge 45\,\text{mm}$.

O que a diretriz ESVS 2024 recomenda quanto à descontinuação da vigilância em pacientes com pequeno AAA?

Deve ser considerada para pacientes que não devem atingir o limiar de diâmetro para reparo dentro de sua expectativa de vida, incapazes para o reparo ou que preferem o manejo conservador.

Quais condutas de estilo de vida e medicamentos compõem o manejo de risco cardiovascular recomendado para todos os pacientes com AAA?

Cessação do tabagismo, controle da pressão arterial, terapia com estatina e antiplaquetário, e orientações de estilo de vida (exercício e dieta saudável).

Qual é a recomendação das diretrizes ESVS 2024 sobre o uso de antibióticos fluoroquinolonas em pacientes com pequeno AAA?

Ter um pequeno AAA não é uma contraindicação para o uso de antibióticos fluoroquinolonas (Classe III).

Existe indicação para restringir exercícios físicos ou atividade sexual em pacientes com pequeno AAA (< 70 mm)?

Não, restringir exercícios ou atividade sexual em pacientes com pequenos AAAs ($< 70\,\text{mm}$) não é indicado (Classe III).

Qual é a recomendação de Classe III para o reparo eletivo de AAA em homens assintomáticos?

Homens com AAA assintomático $< 55\,\text{mm}$ não são recomendados para reparo eletivo.

Qual é a recomendação de Classe III para o reparo eletivo de AAA em mulheres assintomáticas?

Mulheres com AAA assintomático $< 50\,\text{mm}$ não são recomendadas para reparo eletivo.

A partir de quais diâmetros deve ser considerado o reparo eletivo de AAA em homens e mulheres?

Homens com AAA $\ge 55\,\text{mm}$ (Classe IIa) e mulheres com AAA $\ge 50\,\text{mm}$ (Classe IIb).

O que deve ser feito primeiramente se um pequeno AAA demonstrar um crescimento rápido ($\ge 10\,\text{mm/ano}$)?

Os pacientes devem ser considerados para a redimensão/novas medições do diâmetro do aneurisma como primeira medida.

Qual é a classe e o nível de evidência para a recomendação do uso profilático de malha em laparotomias medianas na cirurgia aberta de AAA?

Classe IIa, Nível de Evidência A.

Por que as diretrizes ESVS 2024 contraindicam o EVAR fora das Instruções de Uso (IFU) do fabricante no cenário eletivo?

Porque o EVAR fora das IFU no cenário eletivo não é recomendado (Classe III) devido ao risco aumentado de falha do dispositivo e crescimento do saco.

Qual o período mínimo de acompanhamento em registros prospectivos recomendado para novas gerações de stent-grafts?

Acompanhamento a longo prazo por 10 anos para garantir o desempenho do dispositivo e a durabilidade do procedimento.

Qual a recomendação sobre a embolização profilática da artéria mesentérica inferior (AMI) ou artérias lombares antes do EVAR?

A embolização profilática rotineira da AMI, das artérias lombares e a embolização não seletiva do saco aneurismático não são indicadas (Classe III).

Qual a orientação sobre a preservação de artérias renais acessórias durante o EVAR?

Deve ser considerada a preservação de artérias renais acessórias grandes ($\ge 4\,\text{mm}$) ou que supram uma porção significativa do rim ($> 1/3$), sem comprometer o selamento.

Qual o local de monitoramento pós-operatório recomendado para todos os pacientes submetidos a reparo aberto de AAA?

Monitoramento pós-operatório precoce em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade de Alta Dependência (HDU).

Como é conduzida a política de hipotensão permissiva no paciente com AAA roto (rAAA)?

Consiste no manejo de ressuscitação restringindo fluidos para manter a pressão arterial sistólica entre $70$ e $90\,\text{mmHg}$, contanto que o paciente permaneça consciente.

Qual a modalidade anestésica preferencial recomendada para o EVAR em pacientes com AAA roto?

A anestesia local deve ser considerada como a modalidade anestésica de escolha, sempre que tolerada pelo paciente.

Qual o sobredimensionamento (oversizing) do stent-graft recomendado ao realizar EVAR em rAAA sob hipotensão permissiva?

Sobredimensionamento do stent-graft de até $30\%$.

Quando deve ser considerada a administração intraoperatória de heparina sistêmica na cirurgia de rAAA?

Uma vez que o sangramento da ruptura tenha sido controlado.

Como se define a Síndrome de Compartimento Abdominal (ACS)?

Pressão Intra-Abdominal (IAP) sustentada $> 20\,\text{mmHg}$ (com ou sem pressão de perfusão abdominal $< 60\,\text{mmHg}$) associada a nova disfunção ou falência de órgãos.

Qual tratamento é indicado para pacientes que desenvolvem Síndrome de Compartimento Abdominal pós-reparo de rAAA?

Laparotomia descompressiva (Classe I).

Qual sistema de fechamento abdominal temporário é recomendado após descompressão por ACS?

Sistema de fechamento assistido a vácuo com tração mediada por malha e fechamento abdominal precoce (Classe IIa).

Na suspeita de isquemia colônica após reparo de rAAA, qual exame diagnóstico deve ser considerado?

Retossigmoidoscopia flexível (Classe IIa).

Qual é a conduta para Endoleaks do Tipo 1 e do Tipo 3 detectados no acompanhamento pós-EVAR?

Recomenda-se reintervenção pronta para obter selamento, preferencialmente por meios endovasculares.

Qual é a indicação de reintervenção secundária para um Endoleak do Tipo 2 (T2EL) pós-EVAR?

Apenas na presença de crescimento significativo do saco aneurismático ($\ge 10\,\text{mm}$ em relação ao basal ou menor diâmetro atingido).

O que deve ser considerado se houver crescimento significativo do saco ($\ge 10\,\text{mm}$) sem endoleak visível na imagem padrão?

Avaliação diagnóstica adicional com modalidades alternativas (CEUS, angio-TC dinâmica, RM, PET-CT) para excluir endoleak oculto ou infecção.

Como é definido um AAA Juxtarrenal?

Aneurisma com colo aórtico infrarenal $< 4\,\text{mm}$ de comprimento, sem envolvimento direto das artérias renais.

Como é definido um AAA Pararrenal?

Aneurisma com envolvimento de pelo menos uma artéria renal, mas não da artéria mesentérica superior.

O que se recomenda para reduzir o risco de isquemia da medula espinhal durante o f/bEVAR de AAA complexo?

Deve-se dar consideração a limitar a cobertura aórtica, sem comprometer a zona de selamento proximal.

Qual é o novo limiar de diâmetro para consideração de reparo eletivo de Aneurisma da Artéria Ilíaca (IAA) isolado na ESVS 2024?

Diâmetro $\ge 40\,\text{mm}$ (reparo eletivo deve ser considerado).

Quais são os intervalos de vigilância por ultrassom recomendados para Aneurismas da Artéria Ilíaca (IAA)?

A cada 3 anos para 20–24 mm, a cada 2 anos para 25–29 mm e anualmente para diâmetros $\ge 30\,\text{mm}$.

Por que se recomenda a preservação do fluxo sanguíneo para pelo menos uma artéria ilíaca interna durante o reparo de IAA?

Para reduzir o risco de claudicação glútea e isquemia colônica.

Qual a recomendação de manejo inicial para pacientes com Aneurisma da Aorta Abdominal Micótico (infectado)?

Encaminhamento a centros cirúrgicos vasculares de alto volume para manejo multidisciplinar e antibioticoterapia intravenosa imediata.

Ao medir o diâmetro de um AAA inflamatório para determinar a indicação de reparo, o edema de parede deve ser incluído?

Não, a inflamação periaórtica ou edema de parede não deve ser incluído (Classe III).

Que tratamento profilático farmacológico é recomendado para pacientes com Síndrome de Ehlers-Danlos Vascular (vEDS)?

Tratamento profilático com celiprolol (Classe I, Nível B).

Como devem ser manejados os pacientes com úlcera aórtica penetrante (PAU), dissecção isolada ou hematoma intramural não complicados na aorta abdominal?

Manejo conservador com melhor tratamento médico e vigilância continuada.

Em relação à tomada de decisão compartilhada (Shared Decision Making), qual a recomendação para o manejo de AAA?

A tomada de decisão compartilhada deve ser facilitada nas conversas sobre rastreamento, vigilância e manejo de grandes AAAs assintomáticos.

Como se diferenciam clinicamente o Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e o AVC quanto à duração dos sintomas?

O AIT é um episódio de disfunção focal com duração $< 24\,\text{horas}$, enquanto o AVC tem sintomas que duram $> 24\,\text{horas}$ (ou levam à morte em $< 24\,\text{horas}$).

Qual é a equivalência entre a gravidade da estenose medida pelos métodos NASCET e ECST?

Uma estenose de $50\%$ no NASCET equivale a $75\%$ no ECST; uma estenose de $70\%$ no NASCET equivale a $85\%$ no ECST.

Qual é a primeira linha de modalidade de imagem recomendada para avaliar a extensão e gravidade da estenose carotídea?

Ultrassom Doppler (DUS), Angiotomografia (ATC) e/ou Angiorressonância (ARM).

Se a decisão de realizar CEA for baseada no Ultrassom Doppler, que exigência de confirmação é recomendada?

A estimativa da estenose por DUS deve ser corroborada por ATC ou ARM, ou por um segundo ultrassom realizado por um segundo operador.

O rastreamento populacional de rotina para Estenose Carotídea Assintomática (ECA) é indicado?

Não, o rastreamento populacional de rotina para ECA não é recomendado (Classe III).

Em quais pacientes o rastreamento seletivo para Estenose Carotídea Assintomática pode ser considerado?

Em pacientes com dois ou mais fatores de risco vascular (ex.: doença arterial periférica, idade $> 65\,\text{anos}$, tabagismo, hipercolesterolemia).

Qual dose de aspirina é recomendada para pacientes com estenose carotídea assintomática $> 50\%$?

Aspirina em dose mais baixa ($75$ a $325\,\text{mg}$ diários).

Qual monoterapia é recomendada para pacientes com ECA $> 50\%$ alérgicos ou intolerantes à aspirina?

Clopidogrel $75\,\text{mg}$ ao dia (ou monoterapia com dipiridamol $200\,\text{mg}$ 2x/dia se intolerante a ambos).

Qual o esquema de antiplaquetários recomendado para pacientes com ECA submetidos a Stenting Carotídeo (CAS)?

Terapia antiplaquetária dupla com aspirina ($75\text{--}325\,\text{mg/dia}$) e clopidogrel ($75\,\text{mg/dia}$ iniciados pelo menos 3 dias antes do CAS ou dose de ataque de $300\,\text{mg}$), mantida por pelo menos 4 semanas.

Qual a meta de Colesterol LDL recomendada para pacientes com estenose carotídea sintomática (ECS)?

LDL-C $< 1,8\,\text{mmol/L}$ ($< 70\,\text{mg/dL}$) ou uma redução de pelo menos $50\%$ nos níveis de LDL-C.

Qual medicamento deve ser adicionado para pacientes com ECS que não atingem a meta de LDL na dose máxima tolerada de estatina?

Ezetimiba ($10\,\text{mg}$ diários).

Quando os inibidores da PCSK9 devem ser considerados em pacientes com estenose carotídea?

Em pacientes com dislipidemia intolerantes a estatinas (com ou sem ezetimiba) ou que não atingem as metas de LDL.

Quais são as metas de Pressão Arterial recomendadas para pacientes com estenose carotídea não diabéticos com idade < 65 anos e >= 65 anos?

Meta de PA $< 130/80\,\text{mmHg}$ para idade $< 65\,\text{anos}$ e $< 140/80\,\text{mmHg}$ para idade $\ge 65\,\text{anos}$.

Qual o limiar máximo de risco perioperatório de AVC/morte em 30 dias exigido para considerar revascularização em ECA de 60-99%?

O risco de morte/AVC em 30 dias deve ser de $\le 3\%$ e a expectativa de vida do paciente deve exceder 5 anos.

Quais são características de imagem ou clínicas associadas a maior risco de AVC em BMT que justificam revascularização em ECA de 60-99%?

Infarto ipsilateral silencioso na TC/RM, progressão da estenose ($> 20\%$), grande área de placa/JBA, placa ecolúcida, hemorragia intraplaca na RM, reserva vascular cerebral comprometida e sinais microembólicos (MES) no Doppler transcraniano.

Qual é o limiar aceitável de risco de AVC/morte em 30 dias para indicar intervenção em pacientes com estenose carotídea sintomática (ECS)?

O risco de AVC/morte em 30 dias deve ser de $< 6\%$ .

Qual o prazo preferencial recomendado para a realização da Endarterectomia Carotídea (CEA) após o início dos sintomas na ECS de 50-99%?

O mais rápido possível, preferencialmente dentro de 14 dias do início dos sintomas.

Em revascularizações realizadas nos primeiros 14 dias após o início dos sintomas, qual modalidade é recomendada de primeira escolha entre CEA e CAS?

Endarterectomia Carotídea (CEA).

Em pacientes sintomáticos com estenose carotídea e idade >= 70 anos, qual técnica de revascularização é recomendada?

Endarterectomia Carotídea (CEA) é recomendada em preferência ao stenting.

Em pacientes com ECS e idade < 70 anos, qual o papel do Stenting Carotídeo (CAS)?

Pode ser considerado uma alternativa à endarterectomia, desde que o risco de morte/AVC em 30 dias seja $< 6\%$ .

Qual o manejo antiplaquetário recomendado para pacientes com AIT de alto risco ou AVC minor sintomático não candidatos a CEA/CAS no momento agudo?

Aspirina mais clopidogrel por curto prazo (21 dias), seguido de monoterapia com clopidogrel, ou aspirina mais dipiridamol de liberação modificada de longo prazo.

Para pacientes com AVC isquêmico agudo por ECS de 50-99% submetidos a trombolise intravenosa, qual o tempo de espera recomendado antes da cirurgia?

Deve-se considerar o adiamento da CEA ou CAS por 6 dias após a conclusão da trombolise.

Durante quanto tempo a heparina intravenosa e antiplaquetários devem ser mantidos suspensos imediatamente após o término da trombolise sistêmica?

Devem ser mantidos suspensos por 24 horas após a conclusão da trombolise, antes de reiniciar antiplaquetários para a intervenção.

Em um paciente com AVC agudo submetido a trombectomia mecânica (MT) com estenose tandem da carótida de 50-99%, quando o stenting síncrono pode ser considerado?

Na presença de fluxo antegrado pobre na ICA ou colateralização ruim pelo Círculo de Willis após a trombectomia.

Qual a recomendação de intervenção para pacientes com estenose carotídea sintomática < 50%?

A intervenção carotídea não é recomendada (Classe III), a menos que haja sintomas recorrentes a despeito do melhor tratamento médico (BMT).

Qual a conduta recomendada para a Estenose Carotídea de Quase Oclusão (Near Occlusion) com colapso distal de vaso?

CEA e CAS não são recomendados rotineiramente (Classe III), exceto em pacientes com sintomas recorrentes apesar da BMT, após revisão multidisciplinar.

Qual é a recomendação de manejo para um paciente com trombo carotídeo livremente flutuante (Free Floating Thrombus) sintomático recente?

Anticoagulação terapêutica (Classe I).

O uso de trombolise intravenosa é indicado na presença de trombo carotídeo flutuante livre?

Não, a trombolise intravenosa não é recomendada (Classe III).

O que é uma Carotid Web (CaW) e qual a conduta em pacientes sintomáticos após investigação completa?

É um defeito de enchimento tipo crista na parede posterior do bulbo carotídeo; CEA ou CAS podem ser considerados para prevenir AVC recorrente se nenhuma outra causa for identificada.

Qual a conduta para pacientes com Síndrome da Isquemia Ocular crônica confirmada e estenose carotídea ipsilateral de 50-99%?

CEA ou CAS devem ser considerados para prevenir a neovascularização retiniana induzida por isquemia.

Qual a recomendação para pacientes que apresentam AIT/AVC com Fibrilação Atrial e estenose carotídea ipsilateral de 50-99%?

Recomenda-se investigação neurovascular completa com equipe multidisciplinar para determinar se é necessária revascularização carotídea urgente ou apenas anticoagulação.

A Endarterectomia Carotídea deve ser realizada por cirurgiões de qual especialidade?

É recomendado que a CEA seja realizada por cirurgiões vasculares treinados, e não por cirurgiões de outras especialidades.

O que deve ser feito se o paciente desenvolver déficit neurológico ipsilateral após a liberação do clampeamento durante CEA sob anestesia locorregional?

Reexploração cirúrgica imediata da artéria carótida.

Na ocorrência de AVC no pós-operatório de CEA ou CAS, qual a conduta imediata recomendada?

É recomendada a imagem neurovascular urgente de ambas as artérias carótidas e do cérebro para diferenciar entre stroke intraoperatório e pós-operatório.

Existe diferença comprovada na taxa de AVC/morte perioperatórios entre anestesia locorregional (LRA) e geral (GA) na CEA em ensaios clínicos randomizados?

Não há diferença estatisticamente significativa nos ensaios clínicos randomizados entre LRA e GA.

Qual é a vantagem do uso de protamina para reversão de heparina ao final da Endarterectomia Carotídea?

Reduz significativamente as complicações hemorrágicas e reexplorações por hematoma de pescoço sem aumentar o risco de AVC, IAM ou morte.

Qual é a recomendação para o fechamento da arteriotomia na Endarterectomia Carotídea convencional?

Recomenda-se o fechamento rotineiro com remendo (patch), em preferência ao fechamento primário.

Em ensaios clínicos randomizados, a CEA por eversão apresentou diferença nas taxas de AVC perioperatório em comparação à CEA convencional com remendo?

Não, eversão e CEA convencional com remendo apresentam taxas equivalentes de AVC perioperatório e mortalidade.

Qual é a recomendação sobre o uso de controle de qualidade intraoperatório (DUS, angiografia, angioscopia) na CEA?

Deve ser considerado para reduzir o risco de AVC perioperatório.

A drenagem rotineira de ferida cirúrgica é recomendada após Endarterectomia Carotídea?

A drenagem seletiva de ferida cirúrgica deve ser considerada (Classe IIa).

Quando é indicada a cirurgia de bypass carotídeo?

Em situações como infecção de remendo, explante de stent, reestenose complexa, lesões actinicas por radioterapia ou ressecção tumoral.

O bypass extracraniano-intracraniano (EC-IC) é recomendado para pacientes com oclusão aterosclerótica da carótida interna?

Não, o bypass EC-IC não é recomendado (Classe III).

Por que se recomenda administrar atropina ou glicopirrolato intravenoso antes da insuflação do balão durante o Stenting Carotídeo?

Para prevenir hipotensão, bradicardia grave ou assistolia.

Quais vias de acesso alternativas à via transfemoral (TFCAS) podem ser consideradas no Stenting Carotídeo?

Acesso transradial (TRA) ou revascularização transcarotídea (TCAR).

Sistemas de proteção cerebral (filtros ou reversão de fluxo) são recomendados durante o CAS?

Sim, sistemas de proteção cerebral devem ser considerados (Classe IIa).

Quando a pré-dilatação é planejada no CAS, qual o diâmetro de balão recomendado para reduzir o risco de AIT/AVC?

Diâmetros de balão $< 5\,\text{mm}$.

A pós-dilatação no CAS é recomendada se a estenose residual for inferior a qual porcentagem?

Não é recomendada pós-dilatação se a estenose residual for $< 30\%$, para reduzir a instabilidade hemodinâmica.

Qual o volume mínimo anual de procedimentos de TFCAS recomendado por operador para manter resultados ideais?

Pelo menos 12 procedimentos de stent carotídeo por ano por operador.

Qual a recomendação de manejo para uma reestenose carotídea assintomática de 70-99% pós-CAS?

O manejo médico (BMT) é recomendado (Classe I); reintervenções rotineiras não demonstraram reduzir o risco de AVC tardio pós-CAS.

Para pacientes assintomáticos com lesões ateroscleróticas na artéria vertebral, a intervenção cirúrgica ou endovascular é recomendada?

Não, intervenções abertas ou endovasculares em lesões assintomáticas da artéria vertebral não são recomendadas (Classe III).