Allman medicin

1) Station 8 – Internmedicin: Preventionsbehandling (högt blodtryck). Uppgift:
Mikael, 58 år, tidigare frisk. Förhöjda blodtryck vid flera tillfällen: 167/98, 171/95, 169/94, 166/91 mmHg. Somatiskt status u.a. Du ska ta adekvat anamnes, bedöma prover/undersökningar, förklara varför BT ska behandlas, lägga upp behandling tillsammans med patienten och svara på frågor.

Manus/nyckelpunkter:

1. Hälsa och inled samtalet.

2. Livsstilsanamnes: rökning, alkohol, fysisk aktivitet.

3. Symtomanamnes: huvudvärk, yrsel, synförändringar, näsblod, diabetes, försämrad kondition.

4. Förklara varför man behandlar högt blodtryck: minskar risk för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, njursvikt.

5. Besvara frågor om EKG och prover: EKG normalt, prover i stort sett normala.

6. Förklara behandlingsprinciper: livsstilsförändringar först – minska salt, hälsosam kost, viktnedgång, motion.

7. Första läkemedelsval: ACE-hämmare, ARB, kalciumflödeshämmare eller tiaziddiuretika. Exempel: ACE-hämmare.

8. Besvara frågor om biverkningar:

   • ACE-hämmare: torrhosta, följ kreatinin och kalium.

   • ARB: följ kreatinin.

   • CCB: svullna anklar.

   • Tiazid: elektrolytrubbningar, kan höja urinsyra (gikt).

9. Uppföljning och provtagning: BT om ca 4 veckor. Vid ACE-hämmare/tiazid: blodprov efter 1–2 veckor för njurfunktion och elektrolyter.

10. Avslutning: frågor/funderingar.

Övrig information:

• Blodprover: El-status, f-glukos, lipidprofil.

• Urinprover: stick-test för proteinuri, glukosuri och hematuri.

• EKG.

• Längd, vikt, BMI.

• Rök-, alkohol- och droganamnes.

Livsstilsförändringar – förväntad blodtryckssänkning:

• Viktminskning: 5–10 mmHg per 10 kg viktminskning (mål BMI ≤ 25).

• Ökat intag av frukt och grönt: 8–14 mmHg (mål ≥ 5 portioner/dag).

• Saltrestriktion: 2–8 mmHg (mål < 6 g NaCl dagligen).

• Ökad fysisk aktivitet: 4–9 mmHg (rask promenad ≥ 30 min dagligen).

• Minskat intag av alkohol: 2–4 mmHg.

2) Station 13 – Onkologi: Lymfkörtelstatus

Uppgift:
Genomför ett strukturerat status av lymfkörtlar. Patienten är samarbetsvillig. Du har 6 minuter.

Manus/nyckelpunkter:

• Introduktion och förklaring: berätta vad du ska göra, att du känner på hals, under käken, vid öronen, armhålor och ljumskar. Be om samtycke.

• Positionering: sitt bekvämt, slappna av i armarna. Sprita händer/handskar.

• Palpation systematiskt:

  1. Occipitalt (bakhuvudet)

  2. Preaurikulärt (framför öronen) och bakom öronen

  3. Submandibulärt och submentalt (under käken)

  4. Cervikalt (halsens sidor) – anterior och posterior wall

  5. Supraklavikulärt (ovanför nyckelbenen)

  6. Infraklavikulärt (under nyckelbenen)

  7. Axillärt (armhålorna)

  8. Inguinalt (ljumskarna)

• Teknik: mjuka, systematiska rörelser. Båda händerna symmetriskt där möjligt. Fråga om obehag.

• Avslutning: tacka, sammanfatta att inga tydliga förstorade/ömma körtlar kändes. Klä på dig. Diskutera med överläkare och informera patienten.

Övriga info

N.B. Axillär palpation:

• Anterior wall → insidan av pectoralis.

• Posterior wall → bakåt mot scapula.

• Medial wall → mot thoraxväggen.

• Lateral wall → insidan av överarmen.

• Apex → upp i axeltoppen.

3) Scenario – Ofrivillig viktnedgång

Uppgift:
55-årig person söker för 6 kg viktnedgång senaste 3 månaderna. Bakgrund: trötthet, minskad aptit, lösare avföring, ibland lätta nattliga svettningar, inga kända kroniska sjukdomar, alkohol 2–3 glas vin/vecka, icke-rökare, inga droger, ökad stress p.g.a. uppsägning, mindre ork senaste månaderna.

Manus/nyckelpunkter:

1. Inledning & huvudproblem: öppen fråga, lyssna, fråga om mängd, tidsperiod, frivilligt/ofrivilligt, kost/aktivitet.

2. Fördjupad anamnes:

   • Psykosocialt: stress, psykiskt mående, livshändelser.

   • Substanser: tobak, alkohol, droger.

   • Kost & aktivitet: aptitförändring, motionsvanor.

3. Associerade symtom:

   • Avföringsvanor: diarré, förstoppning, blod.

   • Buksmärtor/obehag.

   • Minskad/ökad aptit.

   • Feber/svettningar.

   • Trötthet.

   • Ökad törst/diures.

   • Ev. nattsömn, illamående, tidigare viktstabilitet.

4. Summering – patientcentrerad: sammanfatta och fråga om något missats.

5. Plan & pedagogisk förklaring: möjliga orsaker (infektioner, inflammatoriska tarmsjukdomar, sköldkörtel, stress/nedstämdhet, ibland tumör). Utredning: blodprover (blodstatus, lever, njurar, CRP, sköldkörtel, blodsocker), avföringsprov, viktkontroll. Fråga hur planen känns.

6. Avslutning – empati & delaktighet: förstå oro, steg för steg, delaktighet, frågor.

4) Station 2 – Internmedicin: Binjuretumör – blodtryck och besked om fynd/utredning (16/11/2022)

Uppgift:
42-årig patient utredd för smärtor i höger flank. DT buk visar ingen gallsten/njursten men en 2 × 2 cm homogen, välavgränsad tumör i vänster binjure, sannolikt godartat binjurebarkadenom. Lab: P-Na 143, P-K 3,4. Du ska:

• Mäta patientens blodtryck.

• Informera om fyndet på DT, blodtryck och blodprov.

• Informera om eventuell fortsatt utredning.

Manus/nyckelpunkter:

1. Introduktion & hygien: tvätta händer, sprita stetoskop. Hälsa, förklara att du ska mäta BT och prata om röntgen.

2. Blodtrycksmätning: rätt manschettstorlek, patienten sitter bekvämt, arm i hjärthöjd, båda fötterna i golvet. Mät korrekt.

3. Informera om fyndet: DT visade inga gallstenar/njurstenar. Däremot en liten förändring i vänster binjure, ca 2 × 2 cm, välavgränsad och homogen – talar för godartat adenom, en ofarlig knöl.

4. Bemöta oro: patienten frågar "kan det vara cancer?" Svara empatiskt: förstår oron, typiskt utseende talar starkt för godartat, men vi tar det säkra före det osäkra och gör kompletterande tester.

5. Plan för fortsatt utredning: blod- och urinprover för att se om knölen producerar hormoner i överskott. Binjurarna styr blodtryck och saltbalans. Remiss till endokrinolog.

6. Avslutning: sammanfatta, patienten är inte ensam, vi tar oron på allvar. Frågor? Sprita händer igen.

5) Station 11 – Lungmedicin: Bistick (25/01/2023)

Uppgift:
65-årig biodlare med tablettbehandlad hypertoni och benign prostatahyperplasi. Anafylaxi efter bistick. Nu återställd efter behandling och redo för hemgång. Du ska:

• Informera om diagnos, fortsatt behandling och planerad uppföljning.

• Informera om och demonstrera läkemedel du skriver ut.

• INTE ta ytterligare anamnes/status.

Manus/nyckelpunkter:

1. Inledning: hälsa, förstå obehaglig upplevelse, gå igenom vad som hänt, behandling framåt, vad patienten kan göra.

2. Förklara diagnosen: anafylaktisk reaktion – allvarlig allergisk reaktion. Kan komma snabbt efter bistick, påverka hud, andning, blodtryck. Symtom: klåda, svullnad, andningssvårigheter, lågt blodtryck. Måste tas på största allvar.

3. Förskrivning av adrenalinpenna: skyddar framöver, innehåller adrenalin att ge själv vid liknande symtom.

4. Demonstration av adrenalinpenna:

   • Ta av skyddshatten.

   • Håll pennan stadigt (blå mot himlen, orange mot låret).

   • Placera mot utsidan av låret, 90 graders vinkel.

   • Tryck hårt tills klick.

   • Håll kvar ca 10 sekunder.

   • Massera lätt.

   • Erbjud träningspenna.

5. När och hur den ska användas: omedelbart vid svullnad i mun/svalg, andningssvårigheter, yrsel eller stark obehagskänsla efter bistick. Efter adrenalin: alltid akutmottagning för observation, även om bättre.

6. Uppföljning och allergolog: remiss till allergolog. Utredning, ev. hyposensibilisering.

7. Avslutning och empatiskt bemötande: förstår att det kan kännas skrämmande, rätt behandling, tydlig plan. Recept, skriftlig information, remiss. Fråga om förståelse.

Notion-förklaring:

• Anafylaxi är allvarlig, potentiellt livshotande allergisk reaktion. Kan uppstå snabbt efter allergen, t.ex. bistick. Symtom: klåda, andningssvårigheter, lågt blodtryck. Kräver omedelbar behandling.

• Ha alltid två epipennor. Visa: ta av blå säkerhetshylsa, placera svarta spetsen mot utsidan av låret, tryck hårt tills klick, håll 10 sek, massera.

• Använd så snart symtom liknande tidigare uppstår. Vänta inte. Efter användning: omedelbart akutmottagning.

• Remiss till allergolog för vidare utredning. Hyposensibilisering/allergivaccination kan minska känslighet och risk för framtida anafylaktiska reaktioner.

6) Station 3 – Internmedicin: Arteriell blodgas (20/09/2023)

Uppgift:
Patient inlagd för KOL-exacerbation. Behövt ökad syrgas från 1 till 3 liter/min senaste timmen. Medvetandesänkt RLS 3/GCS 10. Bakjouren rekommenderar arteriell blodgas. Du ska:

• Ta en arteriell blodgas, berätta högt vad du gör.

• Tolka svaret på blodgasen.

• Ordinera vidare handläggning till sköterskan.

• Blodgasen tas på attrapp.

Manus/nyckelpunkter:

1. Inledning: presentera, förklara att patienten har KOL, ökad syrgas, medvetandesänkt, bakjour bett om arteriell blodgas. Berätta högt.

2. Förberedelse och hygien: desinfektera händer, ta på handskar. Kontrollera patientens identitet, förklara kort. Förbered spruta.

3. Genomförande:

   • Välj a. radialis.

   • Inspektera och palpera för puls.

   • Rengör instickstället med klorhexidinsprit.

   • Stick med adekvat teknik och aspirera blod.

   • Dra ut nålen, komprimera instickstället minst 2 minuter.

   • Töm luften ur sprutan och blanda provet.

   • Skicka provet till analys.

4. Tolkning: typiskt fynd hyperkapni, hypoxi, acidos. Blodgas visar förhöjt pCO2, lågt pH, förhöjt bikarbonat – akut pålagring på kronisk respiratorisk acidos. Förklarar medvetandesänkning – koldioxidretention.

5. Åtgärder och ordinationer:

   • Sänk syrgasen till lägre nivå, målsaturation 88–92 %.

   • Inhalationer med bronkodilaterande läkemedel.

   • Koppla patienten till NIV om möjligt.

   • Informera bakjouren om försämringen.

   • Till sjuksköterskan: "Sänk syrgasen, ge inhalationer och förbered NIV. Jag kontaktar bakjouren direkt."

6. Avslutning: säkerställ övervakning, kontinuerlig saturation och täta kontroller. Dokumentera fynd och åtgärder.

Appendix – Elektrolytrubbningar (N.B., ej station)

Hyperkalemi:

• S- eller P-kalium > 5,6 mmol/l.

• Större risk vid njursvikt.

• 90 % av kroppens kalium finns intracellulärt.

• Omkontrollera höga kaliumvärden hos opåverkade patienter.

• Vanliga orsaker: spironolakton, eplerenon, amilorid, ACE-hämmare, ARB, Addisons sjukdom, akut/kronisk njursvikt.

• EKG: toppiga T-vågor, kort QT-tid.

• Vid EKG-förändringar: 10 ml 10 % kalciumglukonat iv på 2–3 min. Effekt 20–30 min, kan upprepas.

• Flytta kalium intracellulärt: 20 E snabbverkande insulin i 500 ml 10 % glukos iv på 1–2 timmar.

Hypokalemi:

• S/P-kalium < 3,5 mmol/L.

• Vanligaste orsaker: diuretika och gastrointestinala förluster. Tiaziddiuretika kan orsaka hypokalemi. Även digitalisbehandling, alkoholmissbruk.

• EKG: minskad amplitud av T-våg, T-vågsinvertering, U-våg.

• I.v. kaliuminfusion (t.ex. Addex-Kalium): 5 mmol/timme. Kajos lösning.

Hypernatremia:

• S-natrium > 145 mmol/l.

• Symtom: förvirring, muskelsvaghet, kramper.

• Behandling:

  • Livshotande symtom: snabb korrigering med isoton vätska 1–2 l 0,9 % NaCl på 1–2 timmar.

  • Akut: behöver snabb korrigering.

  • Kronisk (> 24 h): långsam korrigering för att undvika hjärnödem. Hypotona vätskor, t.ex. 5 % glukos eller 0,45 % NaCl.

Hyponatremia:

• S- eller P-Na < 135 mmol/L.

• Symtom:

  • Akut: snabbt påkommen förvirring/medvetandesänkning, kramper, koma.

  • Kronisk: successivt påkommen trötthet, förvirring, illamående, kräkningar.

• Inträffar oftast hos sjukhusvårdade patienter. Vanliga orsaker: hypotona vätskor peri-/postoperativt eller nyinsättning av mediciner.

• Snabbt påkommen hyponatremi: snabb korrigering. Långsamt påkommen: långsam korrigering.

• Behandling:

  • Akut symtomgivande: IVA-vård. Snabb korrigering med hyperton natriumklorid (3 %) ev. kombinerat med iv furosemid (Furix) till symtomen hävts.

  • Kronisk: vid hypovolem hyponatremi ges natrium i dropp (0,9 % NaCl) vid natrium- och vattenbrist.