Week 1 IC1 deel 1

Wat is de algemene indeling van de differentiaaldiagnose bij een verhoogde bloedingsneiging?

Problemen in de primaire hemostase en problemen in de secundaire hemostase.

Wat is de oorzaak van problemen in de primaire hemostase?

Een onvoldoende aantal of een verminderde functie van trombocyten.

Wat is de oorzaak van problemen in de secundaire hemostase?

Een onvoldoende aantal of een verminderde functie van stollingsfactoren.

Welke overkoepelende specifieke ziektebeelden kunnen de bloedingstijd verlengen?

Vitamine K-deficiëntie, trombocytopenie, trombocytopathie, protrombinedeficiëntie en stollingsfactordeficiëntie.

Op welke basis kan een onderscheid worden gemaakt bij hemostase-stoornissen?

Op basis van bloedingslocatie en op basis van het bloedingsverloop.

Waar bevinden de bloedingen zich bij een stoornis in de secundaire hemostase?

In de spieren, gewrichten of hersenen.

Waarop duidt de specifieke locatie van bloedingen bij een probleem in de secundaire hemostase?

Op een probleem bij het stelpen van bloed aus de grotere bloedvaten die rondom deze structuren aanwezig zijn.

Welke overkoepelende symptomen horen bij een stoornis in de primaire hemostase?

Slijmvliesbloedingen (zoals neusbloedingen, vaginale bloedingen en bloedingen van de darmen).

Waar uit de disfunctie van de kleine bloedvaten zich vooral bij een probleem in de primaire hemostase?

Bij de kleine bloedvaten die de mucosa van bloed voorzien.

Wat is het kenmerk van doorbloeding op basis van het bloedingsverloop?

Een aanhoudende bloeding direct na een trauma.

Waarop wijst het optreden van doorbloeding direct na een trauma?

Op een probleem met de primaire hemostase.

Wat is het kenmerk van een nabloeding op basis van het bloedingsverloop?

Een bloeding die optreedt nadat de bloeding in eerste instantie was gestelpt.

Waarop wijst het optreden van een nabloeding?

Op een probleem met de secundaire hemostase.

Wat is de algemene farmacologische classificatie van ibuprofen?

Ibuprofen is een COX-remmer (cyclo-oxygenase-remmer).

What is de fysiologische functie van cyclo-oxygenase?

Het is het enzym dat zorgt voor de vorming van tromboxaan-A2 (TXA2) in de bloedplaatjes.

Wat is het directe gevolg van het remmen van COX?

Het uitblijven van de vorming van tromboxaan-A2.

Wat is het mechanisme van het bloedverduttende effect na de remming van COX?

Dit resulteert in minder activatie en minder aggregatie van bloedplaatjes.

Welke klinische richtlijn geldt voor alle NSAID's bij deze specifieke patiënt?

Alle NSAID's bezitten deze eigenschap en kunnen bij deze patiënt beter niet voorgeschreven worden.

Wat is een beter alternatief voor pijnstilling bij deze patiënt?

Paracetamol is een beter alternatief voor pijnstilling, omdat paracetamol geen bloedverdunnende functie heeft.

Welke overkoepelende belangrijke receptoren bezit de trombocyt?

De TXA2-receptor en de ADP-receptor.

Welke structuren bevinden zich in de trombocyt die gereedstaan voor secretie?

Granulen die gereedstaan voor afgifte.

Wat is de eerste stap bij het mechanisme van de plugvorming?

Bloedplaatjes hechten zich aan het endotheel of het collageen.

Wat gebeurt er direct na de aanhechting van de bloedplaatjes?

De bloedplaatjes veranderen van vorm.

Wat is het gevolg van de vormverandering van de bloedplaatjes?

De bloedplaatjes geven stoffen uit hun granulen af, waaronder ADP en tromboxaan A2.

Wat gebeurt er direct na de afgifte van de stoffen uit de granulen?

Deze vrijgekomen stoffen binden aan de specifieke receptoren op de trombocyten.

Wat is het gevolg van de binding van de vrijgekomen stoffen aan de trombocytreceptoren?

Deze binding zorgt voor het rekruteren van extra trombocyten en het verstevigen van het stolsel.

Waarop wordt gelet bij de inspectie van de primaire hemostase tijdens het lichamelijk onderzoek?

Er wordt gelet op petechiën, purpura en ecchymosen in de huid en de slijmvliezen.

Waarvan kunnen petechiën een specifiek teken zijn?

Van ernstige trombocytopenie.

Welke overkoepelende vasculaire aanwijzingen in de huid passen bij het syndroom van Rendu-Osler-Weber?

Teleangiëctasieën (verwijde bloedvaatjes vlak onder de huid).

Waarop wordt gelet bij de inspectie van de secundaire hemostase tijdens het lichamelijk onderzoek?

Er wordt gekeken naar zwellingen van gewrichten en spieren.

Waarop duidt een vergroting van de milt bij palpatie?

Op het extra wegvangen van trombocyten, wat kan leiden tot een trombocytopenie.

Wat is het mechanisme achter een toename van de levergrootte bij palpatie?

De lever kan in grootte toenemen door portale hypertensie, wat duidt op een leverprobleem.

Voor welke fysiologische functie is de lever verantwoordelijk binnen de hemostase?

Voor de productie van stollingsfactoren.

Welke overkoepelende geïndiceerde testen worden uitgevoerd vanwege de klinische verdenking op een probleem in de secundaire hemostase?

PT (Protrombinetijd) en aPTT (Geactiveerde partiële tromboplastinetijd).

Waarom wordt het trombocytenaantal als aanvullende parameter gemeten?

Omdat secundaire hemostasedefecten niet de enige mogelijke oorzaak zijn.

Met welk doel wordt het Hb-gehalte (Hemoglobine) als aanvullende parameter bepaald?

Om de aanwezigheid van bloedarmoede te beoordelen.

Wat is het doel en de methode van de bloedingstijdtest?

Het is een test om de primaire hemostase te beoordelen door een sneetje in de onderarm te maken en de duur tot de bloedingsstop te meten.

Welke specifieke stollingsfactordeficiëntie past bij de bevinding van een verhoogd PT met een normaal aPTT?

Deficiëntie van factor VII.

Welke overkoepelende oorzaken horen bij de laboratoriumbevinding van een normaal PT met een verhoogd aPTT?

Deficiëntie van factor VIII, IX, XI of XII, LAC, en heparine.

Welke overkoepelende oorzaken passen bij een verhoogd PT met een verhoogd aPTT en een normale TT (Trombinetijd)?

Deficiëntie van factor V, X of II (trombine), gecombineerde deficiëntie, leverinsufficiëntie, vitamine K-deficiëntie, en coumarine (vitamine K-antagonist).

Welke oorzaak past bij een verhoogd PT, verhoogd aPTT en verhoogd TT bij een normale reptilase time?

Heparine.

Welke overkoepelende oorzaken horen bij een verhoogd PT, verhoogd aPTT en verhoogd TT bij een verlengde reptilase time?

Afibrinogenemie (geen fibrinogeen), dysfibrinogenemie (onfunctioneel fibrinogeen), en DIC (Diffuse Intravasculaire Coagulatie).

Welke overkoepelende oorzaken horen bij de laboratoriumbevinding van een normaal PT met een normaal aPTT?

Deficiëntie van factor XIII, antiplasmine deficiëntie, en milde hemofilie.

Wat zijn de bevindingen bij het lichamelijk en aanvullend onderzoek in deze specifieke casus?

Er worden geen afwijkingen gevonden.

Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose op basis van de onderzoeksresultaten?

Factor XIII-deficiëntie.

Hoe wordt factor XIII onder normale fysiologische omstandigheden geactiveerd?

Factor XIII wordt geactiveerd door trombine.

Wat is het fysiologische mechanisme van geactiveerd factor XIII?

Na activatie zorgt factor XIII voor cross-linking tussen de fibrinedraden om het stolsel te stabiliseren.

Wat is de pathofysiologie bij een deficiëntie van factor XIII?

Bij een deficiëntie van factor XIII ontbreekt deze stabilisatie, waardoor nabloedingen kunnen optreden.

Welk overkoepelend symptoom uit de anamnese is een typisch kenmerk van een factor XIII-deficiëntie?

Een navelstompbloeding.

Wat is de geïndiceerde therapeutische interventie bij deze diagnose?

Toediening van factor XIII.

Welke overkoepelende productiemethoden bestaan er voor therapeutisch factor XIII?

Factor XIII kan worden geïsoleerd uit donorbloed of synthetisch worden geproduerd met behulp van recombinante technieken.

Wat zijn de patiëntgegevens en de voorgeschiedenis in Casus 2?

Vrouw, 25 jaar, blanco voorgeschiedenis.

Wat is de directe aanleiding voor de immobilisatie van de patiënte?

Zij loopt enkelbandletsel op, waarvoor zij wordt ingetaped en geïmmobiliseerd.

Welke symptomen ontwikkelen zich na een week bij de patiënte?

Er ontstaat pijn en zwelling van het aangedane been.

Wat is het verloop van de pijn in het been?

De pijn wordt progressief heviger.

Welk aanvullend symptoom ontwikkelt zich later bij de patiënte?

Later ontstaat ook pijn bij de ademhaling.

Wat is de definitieve diagnose op de SEH?

Diep Veneuze Trombose (DVT).

Wat is de ingestelde behandeling voor de DVT?

Orale antistollingsmiddelen.

Wat is het doel van de klinische beslisregels van Wells?

Het is een methode om op basis van specifieke criteria een score te berekenen die de kans op trombose per individuele patiënt inschat.

Wat is de directe vervolgstap bij een Wells score groter dan 2?

Directe uitvoering van een compressie-echo.

Wat is de eerste stap in het diagnostisch stroomschema bij een Wells score kleiner dan of gelijk aan 2?

Er wordt eerst een D-dimeerbepaling verricht.

Wat is de vervolgstap indien de D-dimeerwaarde gelijk aan of hoger dan de afkapwaarde is?

Aanvullend wordt een compressie-echo uitgevoerd.

Wat is de conclusie indien de D-dimeertest negatief is?

Een DVT is onwaarschijnlijk.

Wat is een belangrijk kenmerk van de D-dimeertest bij een negatieve uitslag?

De negatief voorspellende waarde van deze test is hoog.

Wat zijn de kenmerken met betrekking tot de sensitiviteit en specificiteit van de D-dimeertest?

De marker is sensitief, maar niet erg specifiek; een verhoogde D-dimeerwaarde wijst niet per definitie op een DVT.

Wat brengt de echo als eerste in beeld bij een compressie-echografie?

De echo brengt een arterie en een vene in beeld die dicht bij elkaar liggen.

Hoe kan een trombose direct zichtbaar worden gemaakt met echografie?

Een eventuele trombose is vaak direct zichtbaar in de vene.

Wat is de specifieke handeling die wordt uitgevoerd tijdens de compressie-echografie?

Er wordt geprobeerd de vene dicht te drukken met de echokop.

Wanneer is het dichtdrukken van de vene niet mogelijk bij een compressie-echo?

Indien er sprake is van een trombose.

Welke klinische overweging maakt het objectiveren van de diagnose DVT noodzakelijk?

Omdat de behandeling van een DVT een bloedingsrisico met zich meebrengt.

Voor welke behandelingen geldt het bijbehorende bloedingsrisico in algemene zin?

Dit risico geldt voor vrijwel alle behandelingen in het ziekenhuis.

Wat is de pathofysiologie van de longembolie in deze casus?

Een stolsel, waarschijnlijk afkomstig uit het been, is losgeschoten en via de longslagaders vastgelopen in een kleiner bloedvat.

Wat is het directe gevolg van het vastlopen van het stolsel in de pulmonale circulatie?

Dit veroorzaakt ischemie en een lokale ontstekingsreactie.

Wat is het mechanisme achter de ademhalingsafhankelijke pijn bij een longembolie?

De ontsteking veroorzaakt prikkeling van de pleurabladen tijdens de ademhaling, wat leidt tot pijn bij het ademhalen.

Hoe reageren patiënten op de pijn bij het ademhalen?

Patiënten vermijden deze pijn door snel en oppervlakkig te ademen.

Welke overkoepelende componenten omvat de standaard diagnostische procedure voor een longembolie?

Maakt gebruik van de YEARS-score, een D-dimeerbepaling en eventueel een CT-angiografie (CTA).

Wat is het beleid bij een hoge klinische waarschijnlijkheid op een longembolie?

Directe uitvoering van een CTA.

Wanneer wordt een longembolie op basis van de YEARS-score en het laboratoriumonderzoek als onwaarschijnlijk beschouwd?

Bij een lage YEARS-score (0 punten) én een negatieve D-dimeerbepaling.

Wat is het beleid in alle overige gevallen van verdenking op een longembolie?

Uitvoering van een CTA om de longembolie aan te tonen of uit te sluiten.

Welke hulpmiddelen worden gebruikt bij een CTA pulmonalis om het bewijs te leveren?

Er wordt gebruikgemaakt van contrastvloeistof, waarbij uitsparingen in de contrastvulling en zichtbare trombi het bewijs leveren.

Wat kan er naast trombi nog meer goed zichtbaar worden gemaakt op een CT-scan van de longen?

De ontstekingsreactie.

Wat is het specifieke beleid omtrent de longembolie-diagnostiek in deze casus?

De diagnostische stappen voor een longembolie worden niet uitgevoerd.

Wat is de eerste reden om af te zien van de diagnostische procedure voor een longembolie in deze casus?

De behandeling van een DVT in het been en een longembolie is identiek; de uitslag heeft geen invloed op het beleid.

Wat is de tweede reden (met betrekking tot patiëntbelasting) om de CTA niet uit te voeren?

Een CTA brengt stralingsbelasting met zich mee.

Wat is de derde reden (financieel) om af te zien van de CTA?

De methode is kostbaar.

Wat is de eerstekeuzebehandeling bij een DVT en waarom?

Een DOAC, vanwege het gebruiksgemak en het lagere risico op bloedingen vergeleken met andere anticoagulantia.

In welke specifieke klinische situatie (uitzondering) heeft een vitamine K-antagonist de voorkeur?

Indien de patiënte bariatrische chirurgie had ondergaan.

Wat is de farmacokinetische reden voor het toepassen van een overbruggingstherapie?

Een DOAC werkt snel, terwijl een orale coumarine tijd nodig heeft om effect te bereiken.

Hoe ziet de overbruggingstherapie er concreet uit bij de keuze voor een coumarine?

Er wordt ter overbrugging gestart met laagmoleculairgewichtheparine (LMWH), dat een directe werking heeft.

Wat is de hoofdindeling van de antithrombotica?

Trombocytenaggregatieremmers, anticoagulantia en trombolytica.

Wat is het functionele kenmerk van anticoagulantia met betrekking tot het bestaande stolsel?

Ze remmen de stolling maar tasten het stolsel zelf niet aan; ze voorkomen uitsluitend de verdere groei ervan, waarna het lichaam zelf het bestaande stolsel opruimt.

Wat zijn de klinische voordelen van anticoagulantia ten opzichte van systemische trombolyse?

Ze worden systemisch toegediend en hebben een minder hoog bloedingsrisico dan systemische trombolyse.

Wat is de onderverdeling van de farmaceutische categorie van de anticoagulantia?

Coumarines, een grote groep factor Xa-antagonisten, en factor IIa-antagonisten.

Welke overkoepelende subgroepen behoren tot de grote groep factor Xa-antagonisten?

Heparine, LMWH's, oligosacchariden en directe Xa-remmers.

Welke specifieke klassen van anticoagulantia vallen onder de noemer DOAC's?

Directe Xa-remmers en factor IIa-antagonisten.

Wat is het fysiologische mechanisme waarmee ongefractioneerd heparine het lichaamseigen antistollingseffect versterkt?

Het versterkt het lichaamseigen antistollingseffect door het effect op antitrombine met een factor duizend te vergroten.

Welke specifieke structuur vormt het actieve centrum van heparine?

Het pentasaccharide (fondaparinux), dat zorgt voor de stimulatie van antitrombine.

Wat is het enzymatische gevolg van de stimulatie van antitrombine door heparine?

Deze stimulatie leidt tot een versterkte directe remming van factor Xa en een indirecte remming van factor IIa.

Wat is de toedieningswijze van ongefractioneerd heparine?

Intraveneus.

Wat is het structurele verschil tussen LMWH en ongefractioneerd heparine?

LMWH heeft een lager moleculair gewicht dan heparine.