Fisiopatologia I - Cap 31 - Síndrome ictérico

Funciones del hígado

1. Procesamiento de sustancias absorbidas

2. Sintesis y secreción de ácidos biliares

3. Metabolismo de carbs, proteinas y lipidos

4. Detoxificacion y excrecion de desecho y exogenos

5. Produccion y excrecion de bilirrubina

6. Produce trombopoyetina

Síndrome ictérico»

1. Trastornos en el metabolismo de las bilirrubinas libre y conjugada que conducen a su aumento en el plasma

2. Se caracteriza por la presencia de ictericia en la piel, escleras, membranas mucosas y plasma, y cambios en el color de la orina y las heces

Ictericia

Es la pigmentación amarilla de la piel como resultado de la acumulación de bilirrubina en los tejido

Bilirrubina

Es un pigmento (tetrapirrol) producto del metabolismo de la hemoglobina (Hb) y de los citocromos

La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades

En la formación, el transporte, el metabolismo o la excreción de la bilirrubina.

Los parámetros normales de bilirrubina total (BrT) en el suero son de

0,5 a 1,2 mg/dl, con predominio de la bilirrubina indirecta o no conjugada (BrI/NC).

La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la BrT es mayor de

3 mg/dl.

La ictericia se detecta mejor con luz natural y es visible en un inicio en la esclera debido a la

Alta concentración de elastina, la cual tiene alta afinidad con la bilirrubina directa o conjugada (BrD/C)

*Dato curioso: El segundo sitio más frecuente de identificación de la ictericia es debajo de la lengua.

Si solo se observa ictericia de la piel, se trata de

La pseudoictericia es una coloración amarillenta de la piel que simula la ictericia, pero ocurre sin aumento de la bilirrubina sérica. La fisiopatología depende de la causa, pero el mecanismo más frecuente es la acumulación de pigmentos en la piel.

Fisiopatología de la pseudoictericia

• Acumulación de pigmentos distintos a la bilirrubina

  • La causa más común es el exceso de caroteno (carotenemia) por consumo elevado de alimentos ricos en β-caroteno (zanahoria, calabaza, batata, mango, papaya) o por algunos suplementos.

  • El β-caroteno es liposoluble y se deposita en el estrato córneo y en el tejido adiposo subcutáneo, produciendo una coloración amarillo-anaranjada.

• No existe alteración del metabolismo de la bilirrubina

  • La producción, conjugación y excreción de bilirrubina son normales.

  • Las pruebas de función hepática y la bilirrubina sérica permanecen dentro de los valores normales.

• Distribución característica

  • La pigmentación predomina en palmas, plantas y pliegues nasolabiales, donde el estrato córneo es más grueso.

  • Las escleras permanecen blancas, ya que el β-caroteno no se deposita en ellas. Este es el principal dato para diferenciarla de la ictericia verdadera.

Diferencias la ictericia vs pseudoictericia

Pseudoictericia	Ictericia
Bilirrubina normal	Bilirrubina elevada
Escleras blancas	Escleras amarillas (primer sitio afectado)
Depósito de caroteno u otros pigmentos	Depósito de bilirrubina en tejidos
Función hepática normal	Puede haber enfermedad hepática, hemólisis u obstrucción biliar
Predomina en palmas y plantas	Coloración generalizada, incluyendo escleras

La ictericia neonatal

Es la coloración amarilla de la piel y las escleras causada por la acumulación de bilirrubina no conjugada (indirecta). Es muy frecuente porque el recién nacido tiene una capacidad limitada para metabolizar y eliminar la bilirrubina.

Icteria neonatal: Fisiopatología

Fisiopatología

1. Aumento de la producción de bilirrubina

   • El recién nacido tiene una mayor masa de eritrocitos (hematocrito elevado).

   • Los eritrocitos fetales tienen una vida media corta (≈70–90 días vs. 120 días en el adulto).

   • Como resultado, aumenta la destrucción de eritrocitos y la producción de bilirrubina indirecta.

2. Disminución de la captación y conjugación hepática

   • El hígado neonatal es inmaduro.

   • Existe baja actividad de la enzima UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1), responsable de conjugar la bilirrubina.

   • La bilirrubina permanece en su forma no conjugada, que es liposoluble y no puede excretarse por la bilis.

3. Aumento de la circulación enterohepática

   • El intestino del recién nacido tiene poca flora bacteriana.

   • La enzima β-glucuronidasa intestinal desconjuga la bilirrubina conjugada.

   • La bilirrubina vuelve a absorberse hacia la circulación portal, aumentando aún más la bilirrubina indirecta.

Consecuencia

• Se acumula bilirrubina no conjugada en piel y escleras, produciendo ictericia.

• Si los niveles son muy elevados, la bilirrubina puede atravesar la barrera hematoencefálica y depositarse en los ganglios basales, causando kernicterus (encefalopatía bilirrubínica).

Fisiopatología = ↑ producción de bilirrubina + ↓ conjugación hepática (↓ UGT1A1) + ↑ circulación enterohepática → hiperbilirrubinemia indirecta → ictericia; si es grave, riesgo de kernicterus.

Ictericia fisiológica neonatal

• Aparece después de las primeras 24 horas de vida (habitualmente entre el día 2 y 3).

• Pico:

  • Recién nacido a término: 3–5 días.

  • Prematuro: 5–7 días.

• Desaparece:

  • A término: antes de 7–10 días.

  • Prematuros: antes de 2 semanas.

Ictericia patológica neonatal

Sospechar si:

• Aparece en las primeras 24 horas.

• La bilirrubina aumenta rápidamente (>0.2 mg/dL/h o >5 mg/dL/día).

• Bilirrubina total >15 mg/dL en recién nacido a término (según edad en horas y nomogramas).

• Persiste >2 semanas en recién nacido a término.

• Se asocia a hemólisis, incompatibilidad ABO o Rh, infección, deficiencia de G6PD o enfermedades hepáticas.

Bilirrubina no conjugada (indirecta)

• ❌ Liposoluble

• ❌ No se disuelve en agua.

• Viaja en la sangre unida a la albúmina.

• No puede eliminarse por la orina.

• Puede atravesar la barrera hematoencefálica en recién nacidos y causar kernicterus.

Bilirrubina conjugada (directa)

• Se forma en el hígado por acción de la enzima UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1).

• Se excreta hacia la bilis y, si se acumula en sangre, sí puede aparecer en la orina (coluria).

Diferencia entre Bilirrubina indirecta y directa

Bilirrubina indirecta	Bilirrubina directa
No conjugada	Conjugada
Liposoluble	Hidrosoluble
Unida a albúmina	Libre en plasma
No aparece en orina	Puede aparecer en orina (coluria)
Aumenta en hemólisis y defecto de conjugación	Aumenta en colestasis u obstrucción biliar

Metabolismo de bilirrubina

1. Producción

• Los eritrocitos envejecidos (vida media ≈120 días) son fagocitados por macrófagos del bazo, hígado y médula ósea.

• La hemoglobina se degrada:

  • Globina → aminoácidos.

  • Grupo hemo → hierro + protoporfirina.

• La protoporfirina se convierte:

  • Hemo oxigenasa → biliverdina.

  • Biliverdina reductasa → bilirrubina no conjugada (indirecta).

2. Transporte

• La bilirrubina no conjugada es liposoluble.

• Viaja en la sangre unida a la albúmina hasta el hígado.

• No se filtra por el riñón, por lo que no aparece en la orina.

3. Captación hepática

• Los hepatocitos captan la bilirrubina desde la sangre.

• En el citoplasma se une a proteínas (ligandinas) para facilitar su procesamiento.

4. Conjugación

• En el retículo endoplásmico liso, la enzima UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1) une uno o dos moléculas de ácido glucurónico a la bilirrubina.

• Se forma la bilirrubina conjugada (directa).

• Ahora es hidrosoluble, por lo que puede excretarse.

5. Excreción biliar

• La bilirrubina conjugada se secreta activamente hacia los canalículos biliares.

• Pasa a la bilis y llega al intestino.

6. Metabolismo intestinal

• Las bacterias intestinales convierten la bilirrubina conjugada en urobilinógeno.

• El urobilinógeno tiene tres destinos:

  • 80–90 % → se oxida a estercobilina, que da el color marrón a las heces.

  • 10–20 % → se reabsorbe (circulación enterohepática) y vuelve al hígado.

  • Una pequeña fracción llega al riñón y se convierte en urobilina, responsable del color amarillo de la orina.

¿De dónde proviene la bilirrubina?

La bilirrubina proviene de la degradación del grupo hemo de la hemoglobina de eritrocitos envejecidos (principalmente en bazo, hígado y médula ósea).

Hemo → biliverdina → bilirrubina no conjugada

¿Cuál es el primer paso del metabolismo del grupo hemo?

El hemo es convertido en biliverdina por la enzima hemo oxigenasa.

• Libera:

  • Hierro (Fe³⁺)

  • Monóxido de carbono (CO)

High yield: La degradación del hemo es una de las pocas reacciones fisiológicas que produce CO.

¿Cómo se convierte la biliverdina en bilirrubina?

La biliverdina reductasa convierte la biliverdina en:

➡ Bilirrubina no conjugada (indirecta)

Características:

• Liposoluble

• Insoluble en agua

• Tóxica en altas concentraciones

¿Cómo viaja la bilirrubina no conjugada en sangre?

Viaja unida a albúmina hasta el hígado.

Importante:

• No puede eliminarse por orina.

• No atraviesa fácilmente membranas excepto en condiciones especiales (ej. neonatos).

¿Por qué la bilirrubina indirecta no aparece en la orina?

Porque es liposoluble y está unida a albúmina, por lo que no se filtra por el glomérulo renal.

Regla:

• Bilirrubina indirecta ↑ → orina sin bilirrubina.

¿Qué ocurre con la bilirrubina en el hígado?

Los hepatocitos captan la bilirrubina no conjugada y la transforman mediante conjugación.

Enzima clave:

➡ UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1)

¿Qué es la conjugación de la bilirrubina?

Es la unión de bilirrubina con ácido glucurónico para convertirla en:

➡ Bilirrubina conjugada (directa)

Características:

• Hidrosoluble

• Puede eliminarse por bilis

• Puede aparecer en orina si aumenta en sangre

¿Qué ocurre con la bilirrubina conjugada después del hígado?

La bilirrubina conjugada pasa por la bilis hacia el intestino.

En el intestino:
➡ Bacterias → urobilinógeno

¿Qué destinos tiene el urobilinógeno intestinal?

• Mayor parte:
  ➡ Oxidado a estercobilina
  ➡ Da color marrón a las heces.

• Parte:
  ➡ Reabsorbida (circulación enterohepática).

• Pequeña cantidad:
  ➡ Riñón → urobilina
  ➡ Color amarillo de la orina.

¿Qué enzima es deficiente en el síndrome de Gilbert?

UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1) disminuida.

Resultado:
➡ ↓ conjugación de bilirrubina
➡ ↑ bilirrubina indirecta leve

Características:

• Ictericia leve intermitente

• Benigna

• No hay daño hepático importante

¿Qué ocurre en el síndrome de Crigler-Najjar?

Reverso:
Defecto grave de UGT1A1.

Resultado:
➡ Incapacidad para conjugar bilirrubina
➡ ↑↑ bilirrubina indirecta

Tipo I:

• Grave

• Riesgo de kernicterus

¿Por qué la ictericia neonatal ocurre por bilirrubina indirecta?

Porque el hígado neonatal tiene:

• ↓ actividad de UGT1A1

• ↑ destrucción de eritrocitos fetales

• ↑ circulación enterohepática

Resultado:
➡ Acumulación de bilirrubina no conjugada.

¿Qué es el kernicterus?

Depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales del cerebro.

Puede causar:

• Alteraciones neurológicas permanentes

• Hipotonía inicial

• Parálisis cerebral

• Pérdida auditiva

High yield: Solo la bilirrubina indirecta atraviesa la barrera hematoencefálica.

¿Qué patrón de bilirrubina se observa en hemólisis?

Hemólisis → destrucción aumentada de eritrocitos:

➡ ↑ producción de bilirrubina
➡ ↑ bilirrubina indirecta

Ejemplos:

• Anemia hemolítica autoinmune

• Esferocitosis hereditaria

• Déficit de G6PD

¿Qué patrón de bilirrubina aparece en obstrucción biliar?

Obstrucción del flujo de bilis:

➡ ↑ bilirrubina directa

Signos:

• Coluria (orina oscura)

• Acolia (heces pálidas)

• Prurito por acumulación de sales biliares

Ejemplos:

• Cálculos biliares

• Tumores pancreáticos

¿Cómo diferenciar rápidamente ictericia por hemólisis, hepatocelular y colestasis?

🩸 Hemólisis
→ ↑ indirecta
→ No coluria

🧬 Daño hepatocelular
→ ↑ directa + indirecta
→ AST/ALT elevadas

🟡 Obstrucción biliar
→ ↑ directa
→ Coluria + acolia + FA/GGT elevadas

¿Cómo recordar la ruta de la bilirrubina?

"Hemo → Biliverdina → Bilirrubina Indirecta → Hígado → Bilirrubina Directa → Intestino → Urobilinógeno → Estercobilina/Urobilina"

• Indirecta = Insoluble

• Directa = Disuelta (hidrosoluble)

¿Cuál es la composición principal de la bilis?

La bilis contiene principalmente:

• Sales biliares

• Bilirrubina

• Colesterol

• Lecitina (fosfatidilcolina)

• Agua

• Electrólitos

¿Cuál es el principal componente orgánico de la bilis?

Las sales biliares son los principales solutos orgánicos de la bilis.

Funciones:

• Generan el flujo biliar.

• Facilitan la absorción intestinal de lípidos por sus propiedades detergentes.

¿Qué sustancias contribuyen al flujo biliar independiente de las sales biliares?

Los aniones orgánicos con actividad osmótica, principalmente:

• Glutatión reducido (GSH)

• Glutatión oxidado (GSSG)

Contribuyen al flujo biliar independiente de sales biliares.

¿Cuál es la principal vía de eliminación de la bilirrubina conjugada?

La bilis es la vía principal de eliminación del diglucurónido de bilirrubina.

¿Qué defecto causa la enfermedad de Wilson?

Alteración del transporte de cobre hacia la bilis.

Consecuencia:
→ Acumulación de cobre en tejidos.

¿Cuáles son las funciones principales de la secreción biliar?

La bilis:

• Elimina sustancias liposolubles no filtradas por riñón.

• Facilita absorción intestinal de lípidos.

• Elimina colesterol.

• Elimina fármacos y metales pesados.

• Participa en defensa inmunitaria mediante IgA.

• Participa en circulación colehepática y enterohepática.

¿Por qué la bilis es importante para la eliminación de sustancias tóxicas?

Porque permite eliminar moléculas grandes y liposolubles (>1000 Da) que no pueden filtrarse adecuadamente por el riñón.

¿Cuál es la célula principal productora de bilis?

El hepatocito.

Es una célula polarizada:

• Dominio excretor → canalículo biliar.

• Dominio basolateral → contacto con sangre.

¿Cómo se forma un canalículo biliar?

Se forma entre dos hepatocitos adyacentes cuyas membranas apicales se unen mediante:

➡ Uniones estrechas (zónula occludens)

Estas separan:

• Sangre

• Luz canalicular

¿Cuál es la función de las uniones estrechas en el hepatocito?

Mantienen la separación entre sangre y bilis.

Proteínas principales:

• Ocludinas

• Claudinas

• ZO-1 y ZO-2

Permiten:
✅ Paso de Na⁺
❌ Impiden paso de proteínas grandes

¿Qué ocurre con las uniones estrechas en enfermedades colestásicas?

Las uniones estrechas se rompen.

Consecuencia:
→ Regurgitación de contenido biliar hacia espacios intercelulares y sangre.

¿Cómo se organiza la red de canalículos biliares?

Los canalículos:

• Rodean cada hepatocito como un cinturón.

• Forman una red tridimensional.

• Se unen para formar el conducto de Hering, primera rama del árbol biliar.

¿Qué diferencia existe entre hepatocitos periportales y distales respecto a la bilis?

Hepatocitos periportales:
→ Forman bilis dependiente de sales biliares.

Hepatocitos más distales:
→ Forman bilis independiente de sales biliares.

¿Qué es el conducto de Hering?

Es la primera rama del árbol biliar formada por la unión de canalículos biliares.

Conecta:
Canalículos → Conductos biliares.

¿Qué son los colangiocitos?

Son células epiteliales polarizadas que revisten los conductos biliares.

Funciones:

• Modificar la bilis mediante transporte absortivo y secretor.

• Participar en regulación del contenido biliar.

¿Qué estructura representa la barrera anatómica entre sangre y bilis?

Las uniones estrechas (zónula occludens) entre hepatocitos.

Proteínas clave:

• Claudinas

• Ocludinas

• ZO-1/ZO-2

¿Qué alteración produce colestasis a nivel celular?

Fallo en el transporte o flujo de bilis.

Puede causar:

• Acumulación de componentes biliares.

• Paso de bilis hacia sangre.

• Ictericia por aumento de bilirrubina conjugada.

¿Cuál es el recorrido anatómico de la bilis?

Hepatocitos
↓
Canalículos biliares
↓
Conducto de Hering
↓
Conductos biliares intrahepáticos
↓
Conductos hepáticos
↓
Colédoco
↓
Duodeno

¿Dónde se sintetizan los componentes de la hemoglobina (Hb)?

Los componentes de la Hb se sintetizan por separado en el eritroblasto:

• Grupo hemo → mitocondria.

• Cadenas de globina → citoplasma mediante polirribosomas.

• Se unen para formar Hb

¿Cómo se forma el grupo hemo?

• Se produce el anillo porfirínico en la mitocondria.

• El hierro es transportado por transferrina.

• El hierro se inserta en la protoporfirina para formar hemo.

¿Cómo se forma una molécula completa de hemoglobina?

• Cada cadena de globina se une a un grupo hemo → subunidad de Hb.

• Cuatro subunidades se unen → tetrámero completo de hemoglobina.

¿Por qué el eritrocito envejece y muere después de aproximadamente 120 días?

Porque al carecer de núcleo:

• No puede sintetizar nuevas enzimas.

• Sus sistemas metabólicos se agotan progresivamente.

• Pierde capacidad funcional.

¿Dónde se eliminan principalmente los eritrocitos envejecidos?

Por el sistema fagocítico mononuclear (SFM) principalmente en:

• Bazo

• Hígado

(Anteriormente llamado sistema reticuloendotelial).

¿Qué ocurre con la globina después de degradarse la hemoglobina?

Las cadenas de globina se degradan a aminoácidos.

Estos aminoácidos son reutilizados para sintetizar nuevas proteínas.

¿Qué ocurre con el hierro liberado del grupo hemo?

El hierro:

• Es transportado por transferrina.

• Va a médula ósea para formar nueva Hb.

• O al hígado para almacenarse como ferritina.

¿Qué parte de la hemoglobina no puede reutilizarse?

El anillo porfirínico.

Debe degradarse y da origen a:

➡ Biliverdina
➡ Bilirrubina

¿Qué enzima inicia la degradación del hemo?

Hemo oxigenasa microsómica.

Se encuentra en el retículo endoplásmico.

Utiliza:

• NADPH

• Citocromo c reductasa

¿Qué productos genera la hemo oxigenasa al degradar el hemo?

Hemo → Biliverdina IXa + Hierro + Monóxido de carbono (CO)

• Hierro → reutilización.

• CO → eliminado por pulmones unido a Hb como carboxihemoglobina.

¿Qué enzima convierte biliverdina en bilirrubina?

Biliverdina reductasa

Convierte:

Biliverdina IXa (verde)
⬇
Bilirrubina IXa

¿Qué tipo de estructura química tiene la bilirrubina?

Es un:

➡ Tetrapirrol lineal

Formado por:

• Cuatro anillos pirrólicos.

• Enlaces de carbono entre ellos.

¿Qué ocurre cuando aumenta la Hb libre en sangre?

La Hb libre normalmente se une a haptoglobina.

Si se supera su capacidad:

Hb libre → filtración renal → captación tubular → conversión a bilirrubina.

¿Qué porcentaje aproximado de bilirrubina proviene del hígado en personas sanas?

La contribución hepática representa aproximadamente:

➡ 23–37%

Además:
➡ ~9% proviene de eritropoyesis ineficaz.

Otras fuente no hemoglobínicas

Derivan de degradación de hemoproteínas:

• Citocromo P450

• Citocromo b5

• Catalasas

• Triptófano pirrolasa

• Reductasa citocromo b mitocondrial

¿Qué ocurre con la bilirrubina al exponerse a la luz?

Sufre fotoisomerización:

Bilirrubina
⬇ luz
Lumirrubina / fotobilirrubina II

Estos productos son:

• Más hidrosolubles.

• Eliminados con mayor facilidad.

Base de la fototerapia neonatal.

¿Cuál es la ruta completa desde eritrocito viejo hasta eliminación de pigmentos?

Eritrocito viejo
↓
SFM (bazo/hígado)
↓
Hb
↓
Hemo
↓ (hemo oxigenasa)
Biliverdina
↓ (biliverdina reductasa)
Bilirrubina
↓
Hígado
↓
Bilis
↓
Intestino
↓
Urobilinógeno
↓
Urobilina (orina) + Estercobilina (heces)

¿Qué es la hiperbilirrubinemia?

Es la elevación de la bilirrubina total (BrT) plasmática >1.2 mg/dl.

Puede deberse a:

• ↑ producción de bilirrubina.

• Alteración del manejo hepático.

• Alteración de excreción biliar.

¿Cuándo aparece ictericia clínicamente?

• Bilirrubina indirecta (BrI/NC) >2 mg/dl → ictericia.

• Bilirrubina directa (BrD/C) >3 mg/dl → ictericia.

La indirecta requiere menor concentración porque:

• Tiene mayor afinidad por elastina.

• Es más tóxica.

• Es liposoluble.

¿Por qué la bilirrubina indirecta puede producir daño neurológico?

Porque es:

• Liposoluble.

• Capaz de atravesar la barrera hematoencefálica.

• Neurotóxica.

Puede causar:

➡ Kernicterus (querníctero)
por depósito en sistema nervioso central.

¿Cuáles son los tres grandes tipos de ictericia?

1. Prehepática

Problema antes del hígado.
→ ↑ producción de bilirrubina.

Ejemplo:

• Hemólisis.

2. Hepática

Problema dentro del hígado.
→ Alteración de captación, conjugación o excreción.

Ejemplo:

• Hepatitis, cirrosis.

3. Posthepática

Problema después del hígado.
→ Obstrucción del flujo biliar.

Ejemplo:

• Cálculos, tumores.

¿Cuál es el mecanismo de la ictericia prehepática?

↑ destrucción de eritrocitos
↓
↑ producción de hemo
↓
↑ bilirrubina no conjugada (indirecta)

El hígado funciona normalmente, pero recibe más carga de bilirrubina.

¿Cuál tipo de bilirrubina predomina en hemólisis?

➡ Bilirrubina indirecta (no conjugada)

Porque aumenta la producción antes de la conjugación hepática.

¿Cuáles son causas de hiperbilirrubinemia prehepática?

Aumento de producción:

• Anemia hemolítica.

• Esferocitosis hereditaria.

• Talasemias.

• Drepanocitosis.

• Déficit de piruvato cinasa.

• Eritropoyesis ineficaz.

• Transfusiones múltiples.

¿Por qué puede existir bilirrubina directa elevada en hemólisis?

Cuando existe:

• Disfunción hepática simultánea.

• Crisis hemolítica intensa.

• Aumento masivo de conjugación.

Ejemplos:

• Enfermedad de Wilson.

• Fármacos.

• Infecciones agudas.

¿Cuál es una complicación de hemólisis crónica?

➡ Formación de cálculos pigmentarios.

Mecanismo:
↑ bilirrubina
↓
precipitación de bilirrubinato cálcico.

¿Qué es la eritropoyesis ineficaz?

Destrucción aumentada de precursores eritroides en médula ósea antes de formar eritrocitos funcionales.

Produce:
➡ ↑ recambio del pigmento biliar.

¿Qué enfermedades causan eritropoyesis ineficaz?

• Anemia ferropénica.

• Anemia perniciosa.

• Talasemia.

• Porfiria eritropoyética.

• Intoxicación por plomo.

¿Qué fármacos pueden producir hiperbilirrubinemia al disminuir captación hepática?

• Rifampicina.

• Probenecid.

Mecanismo:
↓ captación hepática
o competencia por ligandina/proteína Z.

¿Qué defecto ocurre en síndrome de Crigler-Najjar?

Deficiencia de:

➡ Glucuronosiltransferasa (UGT1A1)

Resultado:

↓ conjugación
↓
↑↑ bilirrubina indirecta.

Características del síndrome de Crigler-Najjar tipo I

• Congénito.

• Ictericia grave.

• Bilirrubina indirecta muy elevada.

• Riesgo de kernicterus.

• Alteraciones neurológicas.

Características del síndrome de Crigler-Najjar tipo II

• Menor elevación de bilirrubina.

• Puede sobrevivir hasta adulto.

• Menor riesgo neurológico.

¿Cuál es el mecanismo de la ictericia hepática?

Alteración del hepatocito:

• Captación defectuosa.

• Alteración de conjugación.

• Alteración de excreción canalicular.

Puede aumentar:
➡ Bilirrubina indirecta y directa.

¿Cuál es el patrón de bilirrubina en hepatitis y cirrosis?

↑ Bilirrubina directa + indirecta

Pero suele predominar:

➡ Bilirrubina conjugada (directa).

Porque falla:

• Conjugación.

• Excreción.

¿Qué ocurre en el síndrome de Gilbert?

Defecto:
↓ captación/conjugación de bilirrubina.

Produce:

➡ ↑ bilirrubina indirecta leve.

Características:

• Benigno.

• Ictericia intermitente.

¿Qué ocurre en síndrome de Dubin-Johnson?

Defecto:
Alteración de excreción canalicular.

Produce:

➡ ↑ bilirrubina directa.

Características:

• Ictericia crónica.

• Hígado verde/negro por depósito de pigmento.

¿Qué ocurre en síndrome de Rotor?

Trastorno benigno de transporte hepático.

Produce:

➡ ↑ bilirrubina directa (<10 mg/dl).

¿Cuál es el mecanismo de la ictericia obstructiva?

Obstrucción del flujo biliar:

Bilis no puede llegar al intestino
↓
Bilirrubina conjugada regresa a sangre.

Resultado:

➡ ↑ bilirrubina directa

¿Cuáles son causas de ictericia posthepática?

• Cálculos biliares.

• Tumor pancreático.

• Tumores de vía biliar.

• Estenosis biliar.

• Colangitis.

• Parásitos (Ascaris lumbricoides).

¿Cuáles son las características clínicas de la ictericia obstructiva?

↑ Bilirrubina directa

Produce:

• Coluria → orina oscura.

• Acolia → heces pálidas.

• Prurito.

• ↑ fosfatasa alcalina.

• ↑ GGT.

• ↑ ácidos biliares.

¿Qué enzimas indican lesión hepatocelular?

AST y ALT

Especialmente elevadas en:

• Hepatitis viral.

• Lesión hipóxica/isquémica.

• Toxicidad aguda.

• Síndrome de Reye.

¿Cuál aminotransferasa es más específica del hígado?

➡ ALT (alanina aminotransferasa)

AST también se encuentra en:

• Músculo.

• Corazón.

• Otros tejidos.

¿Qué enzimas indican lesión de vía biliar?

➡ Fosfatasa alcalina
➡ GGT

Elevadas en:

• Colestasis.

• Obstrucción biliar.

Paciente con ictericia, orina oscura, heces claras y fosfatasa alcalina elevada. ¿Diagnóstico?

Ictericia posthepática obstructiva

Porque:

• Bilirrubina conjugada aumenta.

• Sale por orina.

• No llega al intestino para formar estercobilina.

Paciente con anemia hemolítica e ictericia sin coluria. ¿Qué bilirrubina aumenta?

Bilirrubina indirecta.

Porque:

• Aumenta producción.

• No está conjugada.

• No puede filtrarse por riñón.

¿Dónde se encuentra la AST además del hígado?

La AST (aspartato aminotransferasa) también se encuentra en:

• Músculo cardíaco.

• Músculo esquelético.

• Otros tejidos.

Por eso es menos específica que ALT.

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En hepatitis viral, ¿qué enzima suele elevarse más?

➡ ALT > AST

Porque ALT es más abundante y específica del hepatocito.