Nursing Documentation Notes

Documentación

Cualquier material escrito relacionado con la condición clínica del paciente o procedimientos diagnósticos.

HIPAA

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud que protege la confidencialidad de la información clínica del paciente.

Propósitos de la documentación

Comunicación, facturación, educación, investigación, auditoría, evaluación y documentación legal.

CALIDAD de la documentación

Realista, actual, completa, precisa y organizada.

Estándares de documentación

Regulados por JCAHO, garantizando que los registros reflejen el cuidado multidisciplinario del paciente.

Formatos de documentación

Narrativa, SOAPIE, PIE, Kardex, y charting enfocado.

Charting enfocado

Método organizado que utiliza columnas para separar temas, utilizando la estructura DAR (Datos, Acción, Respuesta).

Ejemplo de charting enfocado

Entrada que documenta signos, intervenciones y respuestas del paciente.

Importancia del registro del paciente

Proporciona información actual y completa sobre el paciente.

Confidencialidad

Los enfermeros están obligados legal y éticamente a proteger la confidencialidad del paciente.

Cualidades de la documentación

Datos precisos, detallados y objetivos.

Continuidad del cuidado

Garantizar que existan registros de datos del paciente para facilitar la continuidad en el tratamiento.

Evaluación

Nuevas estimaciones iniciales que involucran el historial del paciente y diagnósticos de enfermería.

Auditoría

Valora los errores en los planes médicos para evaluar la calidad del cuidado.

Investigación

Proporcionar datos para estudios estadísticos, como la frecuencia de enfermedades.

Plan de cuidados de enfermería

Plan que incluye diagnósticos y evaluaciones de enfermería.

Notas de progreso

Documentación de otros departamentos de salud sobre la evolución del paciente.

Datos de identificación del paciente

Información demográfica y consentimiento informado para tratamientos.

Educación del paciente

Instrucciones sobre cuidados y procedimientos para el paciente.