CHUONG IX ONG ĐÓT

9.2.1. ĐẠI CƯƠNG

• Ong đốt là một tai nạn trẻ em ở tuổi đi học thường do chọc phá tổ ong và gặp nhiều vào mùa hè.

• Phần lớn ong đốt là nhẹ ngoại trừ ong vò vẽ.

• Tổn thương do ong đốt gồm:

  • (1) Tổn thương tại chỗ như sưng, nóng, đỏ, đau.

  • (2) Phản vệ.

  • (3) Tổn thương cơ quan như thận, gan, tán huyết, hủy cơ.

• Biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong ở tất cả loại ong là sốc phản vệ.

• Riêng ở ong vò vẽ (thường > 10 vết đốt), các biến chứng bao gồm: suy thận cấp, tán huyết, tiểu Myoglobin do tiêu cơ vân, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), suy đa cơ quan.

• Một số loại ong thường gặp ở Việt Nam:

  • Ong vò vẽ:

    • Thân và bụng thon, dài hơn ong vàng, có khoang đen xen kẽ màu vàng.

    • Đầu rộng bằng ngực, có nhiều nốt rỗ lấm chấm nhỏ, lông tơ cứng, ngắn và thưa.

    • Chỉ ong thợ mới đốt người và động vật để tự vệ khi tổ ong bị phá hoặc bị đe dọa.

    • Ong vò vẽ bị thu hút khi người mặc quần áo sặc sỡ, sử dụng nước hoa, hay bỏ chạy sau khi chọc phá tổ ong.

    • Ong làm tổ gần người, lộ thiên nên rất dễ bị chọc phá.

  • Ong mật:

    • Khác các loài khác, đàn ong mật có thể chịu đựng được cái lạnh của mùa đông vì có mật dự trữ và hành vi tụ tập gần nhau để sinh nhiệt.

    • Tổ ong mật lớn, có đến 40.000 đến 80.000 ong thợ.

    • Ong mật có thể làm tổ ở rất nhiều nơi khác nhau.

    • Ong mật rất dễ tấn công người khi bị chọc phá.

9.2.2. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

• Hỏi bệnh:

  • Đặc điểm ong:

    • Do người nhà mang con ong đến hay mô tả tổ ong và hình dạng con ong.

    • Ong vò vẽ: thân dài, bụng thon, mình vàng có vạch đen, thường làm tổ trên cây và mái nhà.

  • Thời điểm ong đốt.

  • Sơ cứu nếu có.

  • Tiền sử dị ứng.

• Khám lâm sàng:

  • Lấy dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.

  • Sốc phản vệ gặp ở tất cả các loại ong, thường xảy ra trong vòng 1 - 2 giờ đầu. Vì thế cần theo dõi sát trong 6 giờ đầu để phát hiện và xử trí kịp thời sốc phản vệ.

  • Đặc điểm vết đốt và đếm số lượng nốt ong đốt.

  • Tại vết đốt có mẩn đỏ, ngứa, đau.

  • Trong trường hợp:

    • Ong vò vẽ:

      • Vết đốt có dấu hoại tử trung tâm.

      • Thường triệu chứng xảy ra khi > 10 vết đốt hoặc tỷ lệ vết đốt/cân nặng > 1,5.

      • Trên 20 vết đốt thường là nặng.

    • Ong mật:

      • Thường để lại ngòi đốt kèm túi nọc độc.

  • Toàn thân:

    • Phù, đỏ da, ngứa toàn thân khi trẻ bị dị ứng nọc ong.

  • Lượng nước tiểu, màu nước tiểu:

    • Tiểu ít khi có biến chứng suy thận, nước tiểu màu đen (tiểu Hemoglobin), tiểu đỏ (tiểu máu, tiểu Myoglobin).

b. Cận lâm sàng

• Trường hợp ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt:

  • Thực hiện xét nghiệm:

    → Chức năng gan, thận, Ion đồ, TPTNT, Myoglobin niệu, Hemoglobin niệu.
    

c. Chẩn đoán ong vò vẽ đốt

• Bệnh sử: ong vò vẽ đốt: ong màu vàng có khoang đen, thường làm tổ trên cây.

• Vết đốt: đỏ và có hoại tử trung tâm.
  

d. Chẩn đoán phản vệ

• Triệu chứng gợi ý:

  → Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:

  • Mề đay, phù mạch nhanh.

  • Khó thở, tức ngực, thở rít.

  • Đau bụng hoặc nôn.

  • Tụt huyết áp hoặc ngất.

  • Rối loạn ý thức.

• Chẩn đoán mức độ nặng của phản vệ:

  • Phản vệ nhẹ có thể nhanh chóng chuyển độ nặng hoặc nguy kịch.

    • Độ I: Nhẹ: Triệu chứng ở da, dưới da, niêm mạc (mề đay, ngứa, phù).

    • Độ II: Nặng:

      → Có > 2 dấu hiệu:

      • Mề đay, phù mạch xuất hiện nhanh.

      • Khó thở, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.

      • Đau bụng, nôn, tiêu chảy.

      • Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp.

    • Độ III: Nguy kịch:

      • Thở rít thanh quản, phù thanh quản.

      • Thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.

      • Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ vòng.

      • Sốc, mạch nhanh, nhẹ, tụt huyết áp.

    • Độ IV: Ngưng tuần hoàn: Ngưng hô hấp, tuần hoàn.

9.2.3. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

• Phát hiện và điều trị ngay sốc phản vệ.

• Chăm sóc tại chỗ vết đốt.

• Phòng ngừa và điều trị biến chứng.

• Lọc máu khi có chỉ định.
  

9.2.3.1. Tuyến cơ sở

• Cấp cứu ngừng thở ngừng tim nếu có.

• Điều trị sốc phản vệ:

  → Adrenaline 1‰ TB (tiêm bắp) liều 0,01 ml/kg.

  → Lặp lại mỗi 3 - 5 phút nếu còn sốc.

• Sơ cứu vết ong đốt:

  • Dùng kẹp rút ngòi đốt kèm túi nọc ong trên da (đối với ong mật).

  • Rửa sạch, sát trùng da nơi vết ong đốt bằng cồn Povidin 10%.

• Điều trị ngoại trú:

  → Trong trường hợp lâm sàng ổn định, ong mật đốt hoặc ong vò vẽ < 10 vết đốt.

  • Thuốc giảm đau Paracetamol uống.

  • Thuốc kháng Histamine:

    → Chlorpheniramine uống HOẶC Loratidine HOẶC Cetirizine uống.

  • Xem xét chườm lạnh để giảm đau.

  • Không dùng kháng sinh nếu vết thương sạch, không bội nhiễm.

  • Không uống Corticoid.

  • Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc và theo dõi tại nhà: theo dõi lượng nước tiểu; các dấu hiệu nặng cần tái khám ngay gồm tiêu ít, thay đổi màu nước tiểu, khó thở.

• Tiêu chuẩn chuyển viện:

  • Sốc phản vệ sau khi cấp cứu.

  • Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt.

  • Tiểu ít, tiểu đỏ, đen.
    

9.2.3.2. Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương

a. Cấp cứu ngừng thở ngừng tim nếu có.

b. Cấp cứu phản vệ nếu có.

• Xử trí phản vệ nhẹ (độ I):

  • Phản vệ nhẹ có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch.

  • Ngừng ngay thuốc đang tiêm.

  • Sử dụng thuốc:

    • Diphenhydramin uống hoặc tiêm 1 mg/kg.

    • Methylprednisolone uống hoặc tiêm 1 - 2 mg/kg tùy tình trạng người bệnh.

  • Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời, do phản ứng phản vệ nhẹ có thể diễn tiến chuyển độ nặng nhanh sang phản vệ nặng hoặc nguy kịch.

• Xử trí phản vệ nặng (độ II) hoặc nguy kịch (độ III):

  • Ngừng ngay thuốc đang tiêm.

  • Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.

  • Cấp cứu ngưng tim - ngưng thở (nếu có):

    • Ấn tim ngoài lồng ngực, thông đường thở, bóp bóng giúp thở qua mặt nạ.

  • Tiêm bắp Adrenaline (Epinephrin):

    • Adrenaline 1‰ (1/1000) tiêm bắp (TB) liều 0,01 ml/kg/lần.

    • Hầu hết bệnh nhân đáp ứng tốt, ra sốc sớm sau 1 lần TB Adrenaline nếu được phát hiện phản vệ nặng kịp thời và cho Adrenaline sớm.

    • Nếu bệnh nhân còn sốc:

      → Lặp lại TB mỗi 3 - 5 phút khi chưa có đường truyền tĩnh mạch và cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.

    • Nếu thất bại sau 2 lần TB Adrenaline đầu tiên nên sớm chuyển sang truyền tĩnh mạch Adrenaline.

    • Liều Adrenaline 1‰ tiêm bắp theo tuổi và cân nặng (Dựa trên hình ảnh bóc tách):

      • Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10 kg:

        • Liều tiêm bắp 0,2 ml (Liều tương đương: 1/5 ống).

      • Trẻ khoảng 10 kg:

        • Liều tiêm bắp 0,25 ml (Liều tương đương: 1/4 ống).

      • Trẻ khoảng 20 kg:

        • Liều tiêm bắp 0,3 ml (Liều tương đương: 1/3 ống).

      • Trẻ > 30 kg:

        • Liều tiêm bắp 0,5 ml (Liều tương đương: 1/2 ống).

      • Người lớn:

        • Liều tiêm bắp 0,5 - 1 ml (Liều tương đương: 1/2 - 1 ống).

    • Liều Adrenaline 1‰ tiêm bắp trường hợp cấp cứu không biết tuổi và cân nặng khi bị phản vệ:

      • Trẻ ≤ 15 tuổi:

        • Liều tiêm bắp 0,3 ml (1/3 ống).

      • Trẻ > 15 tuổi và người lớn:

        • Liều tiêm bắp 0,5 ml (1/2 ống).

    • Adrenaline là thuốc chủ yếu, cứu mạng trong điều trị phản vệ từ độ II.

    • Tác dụng của Adrenaline trong điều trị phản vệ: co mạch.

    • Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên phải TB Adrenaline ngay tại chỗ khi có phản vệ.

    • Tiêm bắp Adrenaline 1‰ ở mặt trước đùi (Adrenaline một phần ngàn, không pha loãng) do TB hiệu quả hơn tiêm dưới da.

    • Đối với người có tiền sử phản vệ có sẵn Adrenaline mang theo người thì người bệnh hoặc người khác không phải là nhân viên y tế được phép sử dụng thuốc trong trường hợp khẩn cấp để TB cấp cứu khi không có nhân viên y tế.

  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên:

    • Thiết lập 2 đường tĩnh mạch ngoại biên ở chi với kim luồn.

    • Đường truyền (1) truyền Adrenaline.

    • Đường truyền (2) truyền dịch nhanh Normal Saline 9‰.

    • Trong lúc chờ thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên nếu bệnh nhân còn sốc phải lặp lại TB mỗi 3 - 5 phút cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.

  • Truyền tĩnh mạch Adrenaline:

    • Nếu thất bại sau 2 lần tiêm bắp Adrenaline đầu tiên: còn sốc hoặc dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng hơn hoặc có nguy cơ ngưng tim nên chuyển sang truyền tĩnh mạch Adrenaline.

    • Adrenaline pha với Normal Saline 9‰ truyền qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch để đảm bảo tốc độ và liều lượng chính xác.

    • Adrenaline truyền TM qua bơm tiêm bắt đầu 0,1 µg/kg/phút, tăng dần đến khi đạt hiệu quả, tối đa 0,5 µg/kg/phút (để giảm tác dụng phụ của Adrenaline).

    • Bệnh nhân phải được theo dõi sát và monitor điện tim khi truyền Adrenaline để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn nhịp tim.

    • Để tránh tác dụng phụ của Adrenaline đặc biệt là nguy cơ rối loạn nhịp tim nặng có thể tử vong: chỉ sử dụng Adrenaline truyền tĩnh mạch sau khi thất bại với TB Adrenaline và phải do bác sĩ chỉ định.

    • Ở trẻ em Adrenaline không được tiêm tĩnh mạch chậm (tiêm tĩnh mạch Adrenaline ngắt quãng) mà phải truyền tĩnh mạch liên tục.

  • Thở oxy sau khi tiêm Adrenaline.

  • Đặt nội khí quản giúp thở nếu sốc kéo dài không đáp ứng với các thuốc vận mạch, tăng sức co cơ tim và bù dịch.
    

  • Bù dịch nhanh và tiếp tục truyền Adrenaline:

    • Truyền Normal Saline hoặc Lactate Ringer 10 - 20 ml/kg/trong 15-20 phút hoặc 1 giờ tùy mức độ sốc của bệnh.

    • Phối hợp truyền Adrenaline:

      → Adrenaline truyền TM qua bơm tiêm bắt đầu 0,1 µg/kg/phút tăng dần đến khi đạt hiệu quả, tối đa 0,5 µg/kg/phút.

    • Phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác:

      • Dopamin, Dobutamin, Noradrenaline truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và truyền Adrenaline liều 0,5 µg/kg/phút mà huyết áp không cải thiện.

      • Bệnh nhân phải được theo dõi sát và monitor điện tim khi truyền thuốc vận mạch.

    • Sau khi huyết động học ổn định từ 6 - 8 giờ, xem xét giảm liều và ngừng thuốc vận mạch theo thứ tự Noradrenaline, Adrenaline, sau đó Dopamin và Dobutamin.

    • Nor → Adre → Dopa → Dobu.
      

  • Thuốc Methylprednisolone hoặc Hydrocortisone sau khi tiêm Adrenaline:

    • Tác dụng Methylprednisolone:

      • Tăng tác dụng Adrenaline.

      • Giảm phóng thích hóa chất trung gian, giảm phản ứng kháng nguyên - kháng thể.

      • Giảm độ nặng sốc phản vệ.

      • Phòng ngừa tái sốc (tái sốc ít gặp, sau 2 - 6 giờ).

    • Liều lượng:

      • Methylprednisolone 1-2 mg/kg TMC (tĩnh mạch chậm), liều tối đa ở trẻ em 50 mg.

      • HOẶC Hydrocortisone 5 mg/kg/lần mỗi 4-6 giờ.

    • Liều Hydrocortisone/lần cụ thể:

      • Trẻ < 6 tháng: 25 mg

      • Trẻ 6 tháng - 6 tuổi: 50 mg

      • Trẻ > 6 tuổi: 100 mg
        

  • Thuốc kháng Histamin sau khi tiêm Adrenaline và Methylprednisolone:

    • Kháng Histamin H1 như Diphenhydramin tiêm bắp trẻ em:

      • 10 - 25 mg (người lớn 25-50 mg) HOẶC Promethazin (Pipolphen) 0,5-1 mg/kg TB mỗi 6 - 8 giờ.

    • Phối hợp Kháng Histamin H2 trong trường hợp sốc phản vệ nặng và kéo dài.

      • Ranitidin tiêm tĩnh mạch: ở trẻ em 1 mg/kg pha trong 20 ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (người lớn 50 mg), có thể lặp lại mỗi 6 - 8 giờ.

    • Phối hợp kháng H1 kèm kháng H2 tác dụng tốt hơn sử dụng đơn thuần kháng H1.

  • Điều trị khác:

    • Khi có khó thở thanh quản: Adrenaline 1‰ 2 - 3 ml/lần phun khí dung.

    • Nếu có khò khè: Salbutamol 2,5 - 5 mg/lần phun khí dung hoặc xịt họng Salbutamol 2-4 nhát/lần mỗi 20 phút.

c. Điều trị suy hô hấp

• Suy hô hấp do ARDS xuất hiện sớm trong 24 - 48 giờ đầu kèm hình ảnh phù phổi trên X quang nhưng CVP bình thường.

• Điều trị: thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hay thở máy với PEEP cao 10 - 15 cmH2O.

d. Điều trị suy thận cấp, suy đa cơ quan

• Điều trị suy thận cấp:

  • Suy thận cấp là biến chứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ở ong vò vẽ đốt trên 20 mũi.

  • Suy thận là do tổn thương trực tiếp của độc tố trên thận hay do hậu quả tiểu myoglobin hoặc hemoglobin.

  • Vì vậy các trường hợp ong vò vẽ đốt trong những ngày đầu phải theo dõi sát lượng dịch nhập, nước tiểu và xét nghiệm TPTNT, chức năng thận mỗi ngày nhất là các trường hợp có tiểu Hemoglobin và myoglobin.

  • Hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải.

  • Thường suy thận cấp do ong tự hồi phục không di chứng sau khoảng?

    → 14 - 21 ngày.

  • Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc:

    • Phù phổi cấp.

    • Tăng kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.

    • Toan máu không đáp ứng Bicarbonate.

    • Hội chứng urê huyết cao.

• Điều trị suy đa cơ quan:

  • Lọc máu liên tục có tác dụng lấy bớt độc tố ong và các cytokin.

  • Hiệu quả, cứu sống nhiều bệnh nhân bị ong vò vẽ đốt kèm tổn thương đa cơ quan.

  • Cần xem xét chỉ định lọc máu sớm ngay khi bệnh nhân có biểu hiện tổn thương > 2 cơ quan.

  • Lọc máu liên tục - Chỉ định:

    • Suy thận kèm huyết động học không ổn định.

    • Tổn thương > 2 cơ quan.

e. Điều trị tiểu Hemoglobine và Myoglobine

• Tiểu Hemoglobine và Myoglobine: thường xuất hiện sau 24 - 72 giờ do tán huyết (tiểu hemoglobine), hủy cơ (tiểu myoglobine).

• Truyền máu khi có thiếu máu, DTHC (Hct) < 30% (tán huyết, tiểu hemoglobine).

• Truyền dịch:

  • Tất cả trường hợp có số mũi ong vò vẽ đốt nhiều (> 10 mũi) hoặc có tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen.

  • Lượng dịch tăng hơn nhu cầu (khoảng 1,5 lần nhu cầu cơ bản) để tăng thải độc tố ong vò vẽ phòng ngừa suy thận do tiểu Hemoglobin, Myoglobin.

• Kiềm hóa nước tiểu:

  • Mục đích: Đối với tiểu Myoglobin, kiềm hóa nước tiểu để tăng thải myoglobin qua thận.

  • Phác đồ dịch: Dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% saline 500 ml (Dextrose 10% 250 ml + Normalsalin 250 ml), pha thêm 50 ml Natri Bicarbonate 4,2%.

  • Tốc độ truyền: 7 ml/kg/giờ đến khi không còn tiểu myoglobine, thường ở ngày thứ 3.

  • Có thể xem xét kết hợp với truyền dung dịch Mannitol 20% trong 1-2 ngày đầu, liều 0,5 g/kg/lần (Chống chỉ định trong trường hợp suy thận, quá tải).

  • Giữ pH nước tiểu > 6,5.

• Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt chú ý tăng kali máu do tán huyết hủy cơ, suy thận.

f. Điều trị khác

• Kháng sinh:

  • Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay do ong vò vẽ đốt > 10 mũi:

    • Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1:

      → Cephalexin 25 - 50 mg/kg/ngày (Uống), chia 3 - 4 lần.

  • Nếu có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt, bạch cầu tăng chuyển trái hoặc tổn thương đa cơ quan:

    → Cefazolin 50 - 100 mg/kg/ngày TM (tĩnh mạch), cần giảm liều khi suy thận.

• Corticoid:

  → Không chỉ định thường quy, chỉ dùng khi có phản ứng phản vệ.

g. Theo dõi

• Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu.

• Lượng xuất nhập, cân nặng mỗi ngày.

• Ion đồ, TPTNT.

🎯 PHẦN 1: CÁC DẠNG CÂU HỎI "RẤT HAY CHO THI" (BÓC TÁCH $100\%$)

1. Dạng câu hỏi Bẫy Trắc Nhiệm (MCQ) – Xử trí Adrenaline trong Phản vệ

Đây là câu hỏi xuất hiện với tần suất cao nhất trong tất cả các đề thi Cấp cứu / Nhi khoa!

• Vị trí tiêm bắp (TB) chuẩn nhất: Mặt trước ngoài đùi (không tiêm dưới da, không pha loãng Adrenaline $1\text{‰}$).

• Liều chuẩn theo cân nặng: $0,01\text{ ml/kg}$ (Adrenaline $1\text{‰}$).

• Mẹo nhớ liều khẩn cấp (khi KHÔNG BIẾT tuổi/cân nặng):

  • Trẻ $\le 15$ tuổi: $0,3\text{ ml}$ ($1/3$ ống).

  • Trẻ > 15 tuổi & Người lớn: $0,5\text{ ml}$ ($1/2$ ống).

• BẪY CỰC LỚN (Thường sai nhiều nhất):

  • Ở trẻ em, KHÔNG TIÊM TĨNH MẠCH CHẬM Adrenaline (ngắt quãng), mà bắt buộc phải TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC qua bơm tiêm điện.

  • Chỉ chuyển sang truyền tĩnh mạch khi thất bại sau 2 lần tiêm bắp Adrenaline.
    

2. Dạng câu hỏi Tiêu chuẩn Phân tuyến & Ngoại trú vs Chuyển viện

• Điều trị ngoại trú tại Tuyến cơ sở (Đủ 2 điều kiện):

  → Lâm sàng ổn định + Ong mật đốt HOẶC Ong vò vẽ < 10 vết đốt.

• 3 Tiêu chuẩn bắt buộc CHUYỂN VIỆN:

  1. Sốc phản vệ sau khi cấp cứu.

  2. Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt.

  3. Có dấu hiệu suy thận/tán huyết: Tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen.

• Bẫy thuốc ngoại trú:

  → KHÔNG dùng kháng sinh nếu vết thương sạch

  → KHÔNG cho uống Corticoid ngoại trú
  

3. Dạng câu hỏi Phân biệt Biến chứng theo Thời gian (Case Lâm sàng)

Đề thi rất hay cho mốc thời gian để hỏi nguyên nhân/biến chứng:

• Sớm ($24 - 48$ giờ đầu):

  • Suy hô hấp do ARDS (Phù phổi trên X-quang nhưng CVP bình thường) $\rightarrow$ Thở NCPAP hoặc thở máy PEEP cao ($10 - 15\text{ cmH}_2\text{O}$).

• Trung bình ($24 - 72$ giờ):

  • Tiểu Hemoglobin & Myoglobin do tán huyết và hủy cơ $\rightarrow$ Cần truyền dịch $1,5$ lần nhu cầu cơ bản + Kiềm hóa nước tiểu.

• Muộn ($3 - 5$ ngày):

  • Suy thận cấp (Thường gặp khi ong vò vẽ đốt > 20 mũi).
    

4. Dạng câu hỏi Phác đồ Kiềm hóa Nước tiểu (Tiểu Myoglobin)

• Mục đích: Tăng thải Myoglobin qua thận, phòng ngừa suy thận cấp.

• Chỉ số mục tiêu: Giữ \text{pH nước tiểu} > 6,5.

• Pha dịch:

  → Dextrose $5\%$ trong $0,45\%$ Saline $+ 50\text{ ml}$ Natri Bicarbonate $4,2\%$ .

• Tốc độ truyền:

  → $7\text{ ml/kg/giờ}$ đến khi hết tiểu Myoglobin (thường đến ngày thứ 3).

• Lưu ý:

  → Có thể phối hợp Mannitol $20\%$ ($0,5\text{ g/kg}$), nhưng chống chỉ định khi đã suy thận hoặc quá tải dịch.
  

5. Dạng câu hỏi Chỉ định Lọc máu (CRRT / Thẩm phân)

• Chỉ định Lọc máu liên tục (CRRT) sớm:

  • Ngay khi có biểu hiện tổn thương > 2 cơ quan HOẶC suy thận kèm huyết động không ổn định.

• 4 Chỉ định lọc máu kinh điển:

  • Phù phổi cấp

  • Tăng $\text{K}^+$ máu nặng không đáp ứng nội khoa

  • Toan máu không đáp ứng Bicarbonate

  • Hội chứng urê huyết cao

🧠 PHẦN 2: CÁCH HỌC VÀ MẸO NHỚ THẦN TỐC

💡 Quy tắc 1: Mẹo nhớ thứ tự RÚT VẬN MẠCH khi huyết động ổn định ($6 - 8$ giờ)

Nhớ câu thần chú: "Nor trước - Ad sau - Dop/Dob cuối cùng"

• Thứ tự cắt thuốc giảm liều:

  → Noradrenaline $\rightarrow$ Adrenaline $\rightarrow$ Dopamin / Dobutamin.
  

💡 Quy tắc 2: Tác dụng thần kỳ của Methylprednisolone trong Phản vệ (4 chữ G)

• Giảm độ nặng sốc.

• Giảm phóng thích hóa chất trung gian.

• Giúp tăng tác dụng của Adrenaline.

• Phòng ngừa tái sốc (xuất hiện sau $2 - 6$ giờ).
  

💡 Quy tắc 3: Phân biệt Chỉ định Kháng sinh do Ong đốt

• Vết đốt sạch, < 10 mũi: KHÔNG dùng kháng sinh.

• > 10 mũi HOẶC có nhiễm trùng tại chỗ:

  • Dùng Cephalosporin thế hệ 1 $\rightarrow$ Cephalexin (uống).

• Nhiễm trùng toàn thân / Tổn thương đa cơ quan / Sốt:

  → Dùng Cefazolin (truyền tĩnh mạch).

SƠ ĐỒ HỆ THỐNG: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ ONG ĐỐT?

• Khởi đầu: Bệnh nhân bị ONG ĐỐT.

• Bước 1: Kiểm tra Ngưng thở ngưng tim.

  • Nếu CÓ: Cấp cứu ngưng thở ngưng tim.

  • Nếu KHÔNG: Chuyển sang Bước 2.

• Bước 2: Kiểm tra Sốc phản vệ.

  • Nếu CÓ:

    • Adrenaline 1‰ TB liều 0.01 ml/kg. Lặp lại mỗi 3 - 5 phút khi còn sốc.

    • Hydrocortisone TM liều 5 mg/kg mỗi 4 - 6 giờ.

    • Diphenhydramine TB liều 10 - 25 mg.

    • Bù dịch chống sốc / Truyền TM Adrenaline.

  • Nếu KHÔNG: Chuyển sang Bước 3.

• Bước 3: Kiểm tra Suy hô hấp.

  • Nếu CÓ:

    • Thở oxy.

    • Thở CPAP (ARDS).

    • Đặt NKQ.

    • Thở máy với PEEP 10 - 15 cmH2O (ARDS).

  • Nếu KHÔNG: Chuyển sang Bước 4.

• Bước 4: Kiểm tra Suy thận cấp, Tổn thương đa cơ quan.

  • Nếu CÓ:

    • Lọc máu chu kỳ khi suy thận cấp thất bại điều trị nội khoa.

    • Lọc máu liên tục khi tổn thương đa cơ quan hoặc suy thận cấp kèm huyết áp không ổn định.

  • Nếu KHÔNG: Chuyển sang Bước 5.

• Bước 5: Kiểm tra Tiểu Hemoglobin hoặc Myoglobin.

  • Nếu CÓ:

    • Truyền dịch 1.5 lần NCCB.

    • Kiềm hóa nước tiểu.

    • Theo dõi DHST, nước tiểu, ion đồ.

    • Điều trị tổn thương thận cấp.

  • Nếu KHÔNG: Chuyển sang Bước 6.

• Bước 6: Đánh giá Lâm sàng ổn định.

  • Thực hiện thường quy:

    • Rút ngòi đốt kèm túi nọc ong trên da.

    • Chăm sóc vết thương ong đốt.

    • Paracetamol uống giảm đau.

  • Phân loại tình trạng đặc biệt (Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt HOẶC Tiểu ít hoặc tiểu đỏ):

    • Nếu CÓ:

      • Nhập viện điều trị.

      • Theo dõi DHST, SpO2, nước tiểu.

    • Nếu KHÔNG:

      • Điều trị ngoại trú.

      • Hướng dẫn tái khám và các dấu hiệu nặng cần tái khám ngay.

9.2.4. PHÒNG NGỪA

• Phá bỏ tổ ong ngay khi phát hiện.

• Không cho trẻ đến gần hoặc chọc phá tổ ong.