Traumatología U2

Fractura

Una pérdida de la continuidad ósea que implica un daño en la lámina ósea. Incluye todas las roturas óseas, desde la fisura, fractura microscópica hasta el estallido del hueso

Manifestación clínica de fracturas

• Dolor

• Impotencia funcional

• Deformación del segmento

• Equimosis

• Pérdida de los ejes

• Hemorragia

• Crépito óseo

• Movilidad anormal a raíz de una mala consolidación

Clasificación de las fracturas

• Según etiología:

• Según mecanismo de producción:

• Según patrón de interrupción:

• Según afectación de partes blandas:

• Según localización:

• Según estabilidad:

• Según compromiso articular:

Clasificación fracturas: Etiología

• habituales

• por stress o fatiga

• por insuficiencia

Clasificación fracturas: Por mecanismo de producción

• mecanismo directo

• indirecto: por compresión, por cizallamiento, por flexión, por tracción y por torsión

Clasificación fracturas: Según afectación de las partes blandas

• Abierta

• Cerrada

Clasificación fracturas: Según patrón de interrupción

• Incompletas: Fisura, en caña de bambú y en tallo verde

• Completas: Transversal, abierta, oblicua, oblicua desplazada, avulsión, conminuta y espiroidea

Clasificación fracturas: Según ubicación

• Metafisiaria

• Diafisiaria

• Epifisiaria

• Intraarticular

Clasificación fracturas: Según estabilidad

• Estables

• No estables

Clasificación fracturas: Según compromiso articular

Tipo A: Fractura bajo la articulación, por lo que no existe compromiso de la estructura

Tipo B: El hueso se mantiene continuo, pero hay movilidad parcial porque la lesión es entre la epífisis y metáfisis

Tipo C: Conminuta a nivel de epífisis, por lo que la movilidad está reducida al máximo

Fases de consolidación de las fracturas

• Fase inflamatoria

• Fase de reparación: Callo blando y callo duro

• Fase de remodelación

Fracturas: Fase inflamatoria

A raíz de la hemorragia producida por la lesión, la matriz intracelular se activa iniciando un proceso de inflamación caracterizado por, en primer lugar, la llegada de células por quimiotaxis a la fractura, como células endoteliales, para comenzar la reparación del segmento y construyendo vasos sanguíneos que estimulen la producción de condroblastos, quienes a su vez estimularán la producción de factor de crecimiento. Además se produce desbridamiento óseo

Comienza desde que se produce la lesión hasta la semana 2

El % de reparación es de apenas un 10%, mientras que la fuerza del usuario es 0 y la movilidad está totalmente restringida

Fracturas: Fase de reparación (callo blando)

Gracias a la llegada y producción de diversas células en el lugar de la lesión, se produce un tejido granuloso rico en fibroblastos y condroblastos, quienes producirán colágeno y cartílago, respectivamente, para producir tejido fibroso y cartilaginoso que constituya el callo blando.

Ocurre desde la semana 2 a la semana 3

El % de reparación es de un 20%, la fuerza del usuario alcanza apenas 1 y la movilidad está restringida

Fracturas: Fase de reparación (callo duro)

El tejido fibroso formado en la etapa anterior, se convierte en tejido esponjoso, que luego pasará a ser hueso laminar. Este, permitirá que el hueso sea más resistente a cizallamientos, torsión, tracción, es decir, que sea más sólido y rígido mecánicamente.

Esta fase ocurre desde la semana 4 a la semana 6

El % de recuperación alcanza un 40%, la fuerza es de 3 sin oponer resistencia y la movilidad se encuentra parcialmente restringida.

Fracturas: Fase de remodelación

El hueso laminar está completamente rígido, se reabsorbe el callo sobrante, la actividad osteoclástica y osteoblástica vuelve a la normalidad y se reconstruye el canal medular

Se da desde la semana 8 en adelante

El % de recuperación alcanza un 70%, la fuerza luego del mes 7-8 vuelve a ser normal junto a la movilidad del segmento

Pronóstico de fracturas

Por lo general poseen un buen pronóstico, pero dependen de:

• Irrigación: Si el segmento no posee buena circulación se puede producir una necrosis vascular con resultado de amputación

• Inmovilización: El segmento debe estar correctamente inmovilizado durante la etapa de callo duro

• Aposición: El segmento debe estar Alineado correctamente en caso de ser una fractura desplazada

• Edad, tipo y ubicación de la fractura, antecedentes clínicos

Tratamiento de fracturas

Consta de 3 procesos:

• Reducción: Se refiere a la manipulación de los segmentos anatómicos afectados durante la fractura para alinearlos de forma correcta, de modo que se asegure una buena funcionalidad y se acelere el proceso de consolidación. Este puede ser:

  • Ortopédico: Donde se reduce de manera externa el segmento. Se caracteriza por ser una reducción no anatómica, no presenta riesgos de infección, el reposo es más prolongado y la rehabilitación se posterga hasta que el hueso esté óptimamente consolidado, evita un posible trauma quirúrgico y los controles son con mayor frecuencia

  • Quirúrgico: Se reduce el segmento con OTS para reemplazar la estabilidad del callo y se indica para fracturas con daño de partes blancas. Se caracteriza por ser una reducción anatómica, con riesgo de infección, el tiempo de reposo es menor y la rehabilitación es precoz, hay posibilidad de injerto y riesgo anestésico

• Contención: Se refiere a la inmovilización externa del segmento a través de la utilización de vendaje o yeso, incluyendo además las 2 articulaciones adyacentes. Se realiza para evitar movimientos que empeoren la alineación o causen mayor daño

• Rehabilitación

Complicaciones de las fracturas

Inmediatas: Síndrome compartimental, lesiones nerviosas periféricas e infecciones osteoarticulares

Mediatas: Trombosis venosa profunda, trombroembolismo pulmonar

Tardías: Síndrome de dolor regional complejo y alteraciones de la consolidación

Fracturas: Complicaciones inmediatas

Síndrome compartimental: Aumento de la presión interna del segmento por la acumulación de líquido en estructuras no distendibles. Este se irriga distalmente en las extremidades causando alteraciones en la circulación.

• Se presenta con edema, dolor, aumento de temperatura y despigmentación cutánea del segmento.

• El tratamiento consta de remover el sistema de compresión y si no mejora, se interviene quirúrgicamente a través de una fasciotomía.

• Dentro de sus causas se encuentra el exceso o ausencia de compresión, quemaduras o congelamiento, hemorragia intracompartimental, aplastamiento o un cierre incorrecto de las celdas aponeuróticas

Lesiones nerviosas periféricas: Pueden darse por compresión nerviosa y se comportan como atrapamiento tendíneo, es decir, con parestesias, dolor y signo de Tinel positivo

Infecciones osteoarticulares:

• Osteomielitis: Infección bacteriana del segmento que afecta el tejido óseo y la médula espinal. Cursa con inflamación aguda, trombosis e isquemia que puede dar lugar a una necrosis

• Artritis séptica: Infección bacteriana del segmento que provoca una destrucción del espacio articular

Fracturas: Complicaciones mediatas

• Trombosis venosa profunda: Formación de un trombo en territorio venoso profundo. Cursa con edema distal y dolor, se puede prevenir mediante movilización precoz del segmento, sistemas de compresión neumáticos y dinámicos y fármacos

• Tromboembolismo pulmonar: Esquirlas dentro del torrente sanguíneo suben por la vena pulmonar a los pulmones. Cursan con taquicardia, síncope, dolor inspiratorio, etc.

Fracturas: Complicaciones tardías

Síndrome de dolor regional complejo: Síndrome de dolor crónico que se irriga hasta zonas no esperadas según la lesión (regional) y cuyos signos y síntomas se presentan de diferentes formas y no siempre tienen una etiología en común

Alteraciones de la consolidación

• Retraso en la consolidación

• Consolidación viciosa

• Pseudoartrosis

• Artritis secundaria

Esguince

Lesión traumática de los ligamentos que rodean una articulación, que puede resultar en una distensión de los mismos, en roturas parciales o totales. Cursan con dolor, entumecimiento o inflamación del segmento

Esguinces: Clasificación según lesión

Grado 1: Distensión del ligamento con daño microscópico

Grado 2: Rotura o daño parcial de la estructura ligamentosa

Grado 3: Rotura completa o casi total del ligamento

Esguinces: Grado 1

Distensión ligamentosa, con daño microscópico al ligamento

El usuario suele poseer un EVA 2/10, presentando dolor al replicar el movimiento que resultó en la lesión. No siempre cursa con edemas o equimosis. Se mantiene la estabilidad articular, por lo que suele mantener su capacidad de movilidad porque solo presenta molestias, por lo cual se reduce la carga o soporte de peso en el segmento por 2-3 semanas.

El tratamiento consta de:

• Inmovilización parcial del segmento

• Elevación del segmento

• Antiinfllamatorios

Esguinces: Grado 2

Lesión o daño parcial de la estructura ligamentosa.

Presenta edema y equimosis (color alvioláceo) que permiten evidenciar muestras claras de lesión. Pérdida leve de la estabilidad articular, por lo que la persona ve limitada su movilidad. Adicionalmente, presenta dolor que en un EVA es aproximadamente 5-6/10. La persona debe limitarse a realizar actividad física y cargar peso sobre el segmento por al menos 6 semanas

El tratamiento consta de inmovilización del segmento con SEC para:

• Estimularlo propioceptivamente

• Disminuir edema

• Estabilizar el segmento para acelerar el proceso curativo

Esguinces: Grado 3

Lesión completa o casi total del ligamento

Hay presencia de edema, dolor en una escala de EVA de 8/10 y la persona adopta una postura antiálgica. Hay pérdida de la estabilidad articular porque las estructuras que otorgan dinamismo a la articulación ya no lo hacen. Se suspende la actividad física y carga de peso en el segmento lesionado por al menos 8 semanas.

El tratamiento es quirúrgico

Esguinces: Tratamiento

El tratamiento conservador consta de:

• Inmovilización del segmento con SEC

• Elevación del segmento

• Prescripción de AINES

• Educación sobre técnicas de bombeo

• Movilización precoz del segmento en rangos protegidos para prevenir rigidez

El tratamiento quirúrgico solo se realiza en esguinces grado 3, donde el médico debe unir los cabos distal y proximal

Luxaciones

Pérdida de la congruencia entre las carillas articulares a raíz de una lesión traumática que afecta tanto a la cápsula y al ligamento que rodean la articulación, teniendo como consecuencia una decoaptación parcial (subluxación) o total

Luxaciones: Etiopatogenia

Una fuera física externa impacta directamente en la articulación, venciendo la resistencia normal de las estructuras de contención articular y provocando un desplazamiento de las superficies óseas

Luxaciones: Factores de riesgo

Energía externa ejercida sobre la articulación

Precaria contención entre las superficies articulares a raíz de:

• Laxitud capsulo-ligamentosa

• Menor grado de potencia muscular

Luxaciones: Signos y síntomas

• Dolor intenso que se exacerba al mover pasivamente el segmento

• Impotencia funcional

• Deformidad del segmento: por edema empastado, aumento de volumen o pérdida de los ejes

• Segmento pendulante al movimiento

Luxaciones: Pronóstico

Depende de:

• Tiempo transcurrido desde la lesión: máximo 6 hrs desde la lesión al tto en urgencias (ideal 4)

• Tipo de articulación: Entre más movilidad, más difícil estabilizar

• Edad: + edad, + tarda el proceso de regeneración de tejidos

• Energía del traumatismo: + energía, peor la luxación

Luxaciones: Complicaciones asociadas

• Rigidez articular

• Lesiones neurológicas

• Lesiones vasculares

• Miositis osificante

Luxaciones: Tratamiento

• Estudios radiológicos

• Maniobras de reducción

• Inmovilización del segmento

• Proceso de rehab intensivo

Luxación de hombro: Signos

• Prueba de cajón

• Presencia de surco

• Elevación del hombro por activación del trapecio superior y ECM o descenso

Luxación de hombro: Aspecto físico

• Hombro aplanado

• Acromion y cabeza humeral prominentes

• Codo flectado en postura antiálgica

• Hombro y antebrazo en rotación interna

• Ligera abducción

Luxación de hombro: Tratamiento

Conservador:

• Método hipocrático

• Maniobra de Kocher

• Técnica de Stimpson

Quirúrgico:

• Jóvenes

• Atletas

• Personas con inestabilidad recurrente

• Sin hiperlaxitud

• Fracaso del tto conservador 3-6 meses

Luxación de codo: Más frecuente en niños

Por pronación dolorosa

Luxación de codo: Mecanismo de lesión más común

Caída con el codo semiflectado, donde la fuerza del impacto se disipa y rechaza con la muñeca

Luxación de codo: Tipos

• Posterior: 85% prevalencia

• Lateral: 50% prevalencia. Puede cursar con desgarro de tejidos blandos, musculatura y neuropraxia

• Anterior: Poco frecuentes. Ocurren por un deslizamiento del olécranon sobre la tróclea

Luxación de codo: Secuelas

• Pérdida de la extensión final de codo en 5-15°

• Lesión neurológica del nervio ulnar o mediano (neuropraxia por estiramiento)

Luxación de codo: Fase, órtesis y ejercicios indicados

Fase 1 (1-4 días): órtesis inmovilizadora de codo, ejercicios de prensión

Fase 2 (4-14 días): órtesis dinámica fijada en 15°-90° de flexión, movilización activa de codo, muñeca y falanges

Fase 3 (2-6 semanas): órtesis dinámica fijada en 0° extensión, resistencia progresiva en la semana 5, rotación de hombro desde la 6

Luxaciones de falanges: Tratamiento según segmento

IFD: Stack, 0-20° hiperextensión. 2-3 semanas

IFP: Inmovilizadora, IFD libre. 4-6 semanas

MCF: Inmovlización con agujas percutáneas 4-6 semanas

Luxación de cadera: Causas

• Traumatismos

• Tracción muscular

• Congénitas

• Reincidente

• Espontánea

Luxación de cadera: Complicaciones

• Fractura del reborde posterior del acetábulo

• Compromiso del nervio ciático

• Necrosis avascular de la cabeza femoral

• Miositis osificante

• Luxación inveterada

Lesión de nervios periféricos (LNP): Etiología

• Traumatismos directos

• Traumatismos indirectos

• Lesiones térmicas

• Lesiones químicas

LNP: Clasificaciones

Según Seddon: Neuropraxia, Axonotmesis y Neurotmesis

Según Sunderland: Grado I, II, III, IV, y V

LNP: Clasificación según Seddon

Neuropraxia: Más afectación sensitiva que motora. La lesión es en la vaina de mielina, por lo que cursa con desmielinización segmentaria y, por ende, con un periodo intermitente de sintomatología sensitiva. Es decir, existe una alteración en la capacidad para transmitir el impulso.

Axonotmesis: Se daña la estructura completa del axón, por lo que hay afectación completa tanto motora como sensitiva. Es difusa, es decir no se tiene tan claro el tiempo de evolución, pronóstico ni si los signos corresponden a lesión motora o sensitiva. El tiempo de recuperación es entre el mes 2-6

Neurotmesis: Daño completo del nervio por lesión epineural. Se afecta tanto la estructura vascular como conectiva, por lo que la única solución es tratamiento quirúrgico (neurorrafia)

LNP: Clasificación según Sunderland

Grado 1: Daño en la mielina. Signo tinel - y no progresa a distal

Grado 2: Daño en el axón. Signo tinel + y progresa a distal

Grado 3: Daño en el endoneuro. Signo tinel + y progresa a distal

Grado 4: Daño en el perineuro. Signo tinel + y no progresa a distal

Grado 5: Daño en el epineuro. Signo tinel + y no progresa a distal

LNP: Manifestaciones clínicas

• Debilidad muscular o parálisis flácida

• Parestesias

• Cambios tróficos: resequedad de la piel, cianosis, caída del pelo

• Edema

• Disminución de la sensibilidad

LNP: Curso de la lesión

Lesión → Mal posicionamiento → Contractura → Rigidez → Deformidad

LNP: Regeneración nerviosa

Comienza 30-40 días post lesión. Crece 1mm por día y 2.5 cms por mes. Se evalúa cada mes a través de evaluación sensitiva para dictaminar si: registra, discrimina y localiza

LNP: Signos de recuperación

• Apariencia de la piel: Turgencia y cambios en la coloración

• Sensación de protección primitiva: Reconocimiento de dolor, tensión, temperatura y tacto

• Desaparición de parestesias

• Sudoración: Indican regeneración de fibras simpáticas del SNA

• Discriminación sensitiva

• Función muscular voluntaria: Sin gravedad y luego con resistencia

LNP: Exploración clínica

Signo de Tinel: Golpeteo seco

Test de Phalen: Dorsos juntos y con los dedos hacia abajo

Prueba de tanzer

Estereognosia

Síndrome del tunel carpiano

Atrapamiento nervioso del nervio mediano. Cursa con parestesia, dolor, signo de tinely phalen positivos.

Algoparesia del nervio ulnar

Atrapamiento nervioso del nervio ulnar a nivel de codo. Suele provocarse por movimientos repetitivos de flexión de codo o mantenimiento prolongado de esta postura.

Síndrome del canal de Guyón

Atrapamiento nervioso del nervio ulnar usualmente por traumatismos.

Atrapamiento del nervio radial

Se observa mano péndula

Atrapamiento del nervio axilar

Parálisis del deltoides

Lesiones tendíneas: Etiología

• Desgaste

• Sobrecarga

• Traumatismo directo

• Traumatismo indirecto

Lesiones tendíneas: Tipo de reparación

Primaria: 12-24 horas

Primaria tardía: 1 día - 10 dias

Secundaria: 10 días - 4 semanas

Secundaria tardía: > 4 semanas

Lesiones tendíneas: Tipos de cicatrizaciones

Intrínseco: Proliferación de células fibroblásticas al lugar de la lesión para fomentar la síntesis de colágeno

Extrínseco: Invasión de células fibroblásticas, causando adherencias y bloqueos tendinosos por exceso de colágeno