Sémiologie digestive

Selon quel moyen mnémotechnique sont présentées les douleurs abdominales dans ce chapitre ?

MISTIDRACS

Quel est le seuil de durée définissant le caractère aigu d'une douleur abdominale (mode évolutif) ?

Aigu si < 7 jours

Une douleur abdominale aggravée par le repas oriente vers quels 2 types de pathologies ?

Pancréatite aiguë/chronique,ischémie mésentérique chronique (angor mésentérique)

Pourquoi le terme de « colique hépatique » est-il imprécis ?

Car la douleur n'est pas paroxystique (au contraire d'une vraie colique) mais continue, et n'est pas d'origine hépatique mais biliaire

Quelle est la durée typique d'une douleur biliaire, et quel seuil évoque une complication ?

Toujours supérieure à 15-30 min, souvent 2 à 4h,une durée > 6h évoque fortement une complication (infection, pancréatite)

Quel est le rythme caractéristique de la douleur biliaire par rapport aux repas ?

Non rythmée par le repas mais classiquement déclenchée par un repas riche

Quel est le rythme de la douleur pancréatique ?

Lié aux repas

Quels signes sont associés à la douleur pancréatique ?

Nausées, vomissements, iléus avec arrêt des matières et des gaz

Quel est le siège de la douleur intestinale selon la localisation grêlique ou colique ?

Périombilicale si atteinte du grêle,en cadre ou en « U » inversé si atteinte colique

Quels sont les facteurs calmants de la douleur intestinale ?

Médicaments antispasmodiques, vomissements, émission de gaz ou de selles

C’est quoi le syndrome de Kœnig et par quoi se caractérise-t-il ?

Une subocclusion intestinale (arrêt des matières sans arrêt des gaz) par obstacle organique, avec intensité croissante et borborygmes (lutte de l'intestin contre l'obstacle)

Décrivez le syndrome fissuraire (fissure anale) : mode évolutif, intensité, siège, type.

Chronique, intensité forte, siège à la marge anale, type brûlure/déchirure

Quel est le rythme caractéristique en 3 temps du syndrome fissuraire ?

Début pendant l'exonération, rémission spontanée, puis réapparition progressive des douleurs qui pérennise la constipation par hypertonie réflexe du sphincter anal

Quel est le rythme de la douleur dans la thrombose hémorroïdaire, et quels facteurs l'aggravent ?

Aucun rythme (pas de lien avec la défécation),aggravée par la position assise et la marche

Abcès de la région anale: type de douleur + signes associés ?

• Tension, pulsatile

• Douleur nocturne insomniante, fièvre, écoulement purulent

Dans quel ordre se succèdent les 3 symptômes du syndrome rectal ?

Épreintes (douleurs précédant l'exonération) puis faux besoins (envies impérieuses sans exonération) puis ténesme (douleur anale succédant à l'émission des selles)

Complications a rechercher devant vommissement?

• Déshydratation

• alcalose métabolique

• Syndrome de Mallory-Weiss (saignment par rupture des couches musculaires de l’oesophage)

• Le syndrome de Mendelson (inhalation)

• Syndrome de Boerhaave (rupture de l’oesophage + emphysème sous-cutanée)

Quel aspect du vomissement oriente vers une origine gastrique sécrétoire, et lequel vers une occlusion intestinale chronique ?

• Mousseux translucide = origine gastrique sécrétoire

• fécaloïde = occlusion intestinale souvent chronique

Que faut-il rechercher systématiquement devant une diarrhée (fréquente et se corrige en traitant la constipation) ?

Une fausse diarrhée de constipation

Quel est le seuil qui définit le caractère aigu ou chronique d'une diarrhée ?

< ou > à 14 jours

Quelle est la cause principale de diarrhée aiguë ?

Les infections (virales, bactériennes et parasitaires essentiellement)

Qu'est-ce qui caractérise le syndrome dysentérique ?

Une diarrhée glairo-sanglante associée à un syndrome rectal, avec fièvre élevée, frissons, asthénie

Quels agents infectieux sont typiquement en cause dans le syndrome dysentérique ?

• Virus (CMV, HSV)

• Bactéries (salmonelle, shigelle, yersinia, campylobacter…)

• Parasites (amibiase)

En dehors des causes infectieuses, que peut révéler un syndrome dysentérique ?

Une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (Crohn, RCH), une colite ischémique ou une tumeur recto-colique

Vers quelles causes oriente une diarrhée glairo-sanglante chronique ?

Cancer colorectal, colite inflammatoire (Crohn, RCH), ischémique, radique, ou infectieuse

Quels éléments associe le syndrome de maldigestion/malabsorption ?

1. Asthénie et amaigrissement avec hyperphagie

2. diarrhée graisseuse (stéatorrhée)

3. syndrome carentiel

   • Sd hémorragique par carence en vitamine K

   • infections par carence en protides

   • Ostéomalacie et rachitisme par carence en calcium et Vitamine D

Quelle est la différence physiopathologique entre maldigestion et malabsorption ?

La maldigestion est liée à l'absence d'enzymes ou de composés chimiques (bile) permettant la digestion,la malabsorption est liée à une atteinte de la muqueuse digestive

Quels sont les 3 sous-types de diarrhée hydro-électrolytique ?

Diarrhée motrice, diarrhée osmotique, diarrhée sécrétoire

À quoi est due la diarrhée motrice, et quelles causes peuvent la provoquer ?

Une accélération du transit,le plus souvent idiopathique, parfois secondaire à une hyperthyroïdie ou des neuropathies végétatives (diabète)

Quelles sont les 2 causes principales de diarrhée osmotique ?

Exogène (prise de laxatifs) ou endogène (déficit enzymatique avec malabsorption d'un sucre, comme le déficit en lactase)

Quelles tumeurs peuvent causer une diarrhée sécrétoire ?

Le gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) ou un VIPome

Citez des causes générales (non digestives) de constipation.

Hypokaliémie, hypercalcémie, hypothyroïdie, maladies neurologiques (gastroparésie IIaire au diabète - amylose), certains médicaments (ralentisseurs de transit)

Que signifie une hématémèse et quel repère anatomique définit son origine ?

Rejet de sang par la bouche au cours d'un effort de vomissement,traduit un saignement en amont de l'angle de Treitz (en amont du jéjunum)

Quels arguments anamnestiques orientent vers les principales causes d'hématémèse ?

• Douleurs ulcéreuses/antécédent d'ulcère, prise d'AINS/aspirine

• Hépatopathie connue ou cause d'hépatopathie chronique

D'où provient habituellement une rectorragie de sang rouge ?

De l'aval de l'angle colique gauche

D'où provient un méléna ?

Du tube digestif situé en amont de l'angle colique droit

Qu'évoque une dysphagie paradoxale (solides qui passent, liquides qui bloquent) ?

Une maladie motrice de l'œsophage (trouble fonctionnel)

RGO : 2 signes cliniques pour poser le Diagnostic?

1. Pyrosis

2. Régurgitation

NB: favorisés par syndrome postural = décubitus après un repas riche ou pendant la nuit (caractère nocturne très évocateur), à l'effort, et au signe du lacet (tronc penché en avant)

Que traduisent des veines dilatées en région épigastrique et périombilicale ?

Une hypertension portale (circulation veineuse collatérale)

Comment appelle-t-on l'association d'une CVC ombilicale et d'une hernie ombilicale ?

« Tête de méduse » ou syndrome de Cruveilhier-Baumgarten (oriente vers cirrhose hépatique)

Qu'est-ce que la perlèche et à quoi peut-elle être associée ?

Une érosion fissuraire des commissures labiales, parfois associée à une carence (fer, zinc)

Que signifie une langue blanche saburrale, et quelle limite d'interprétation existe ?

Elle accompagne les infections intrapéritonéales (appendicite) et le ralentissement du transit,non interprétable en cas de tabagisme actif

Que traduit une langue lisse, vernissée et dépapillée ?

Une glossite, évocatrice d'anémie carentielle

Qu'évoque une langue hypertrophiée (macroglossie) ?

Une hypothyroïdie

Comment reconnaît-on un angiome stellaire à l'examen, et quel seuil le rend significatif d'IHC ?

Dilatation artériolaire en étoile centrée par un point, avec recoloration centrifuge à la pression,significatif si > 5 sur le thorax et les membres supérieurs

En quoi consiste le signe de Blumberg ?

Palpation profonde d'une zone non douloureuse suivie d'une décompression brutale, avec recrudescence de la douleur à l'endroit initialement douloureux, affirmant l'origine péritonéale

Quels 3 diagnostics piégeants faut-il éliminer devant toute masse hypogastrique ?

Grossesse (chez la femme en âge de procréer), fécalome, globe vésical

Comment procède-t-on pour palper le bord inférieur du foie ?

Main droite à plat au niveau du flanc, en demandant au patient d'inspirer,on remonte la main progressivement à chaque inspiration jusqu'à ce que le bord inférieur bute contre la tranche de la main

Quelle est la valeur normale de la flèche hépatique ?

Autour de 10 cm (hépatomégalie si > 12 cm)

Quelle caractéristique du bord inférieur du foie évoque une cirrhose ?

Un bord inférieur dur et tranchant

Qu'est-ce qu'une hernie et quelles sont les plus fréquentes ?

Issue d'un viscère intrapéritonéal à travers un orifice naturel de la paroi abdominale,les plus fréquentes sont les hernies inguinales (90 %), puis ombilicales et fémorales

Quelles sont les 4 caractéristiques à rechercher devant une hernie/éventration pour en déterminer le degré d'urgence ?

1. Impulsivité à la toux ou caractère fixe

2. réductibilité au doigt ou non réductible

3. présence d'un syndrome occlusifcaractère douloureux ou indolore

Où sont situées les hernies inguinales par rapport à la ligne de Malgaigne ?

Juste au-dessus de la ligne de Malgaigne (ligne reliant l'EIAS au pubis)

Chez quel type de patient le toucher rectal est-il systématique, et pourquoi ?

Chez la personne âgée, car un fécalome (ou un globe vésical) peut se révéler par des motifs variés : confusion, chute, douleur abdominale vague

Quels sont les arguments cliniques forts (mais non spécifiques) en faveur d'une ischémie mésentérique aiguë ?

• Antécédent d'angor digestif (douleurs abdominales postprandiales),

• AEG,

• arrêt des gaz,

• absence de BHA,

• présence de NHA « grêlique » à l'ASP

Quels sont les 3 mécanismes responsables d'une occlusion intestinale ?

• Obstacle endoluminal (corps étranger, calcul, fécalome, bézoard)

• Obstacle pariétal (tumeur, volvulus, invagination)

• Obstacle extrinsèque (bride péritonéale, masse, tumeur)

Quelle est la répartition entre occlusion haute et basse ?

• Haute (grêlique) = 80 % des cas: Vomissements précoces et abondants,arrêt des matières et gaz tardif

• Basse (colique) = 20 % des cas: Vomissements tardifs voire absents,arrêt des matières et gaz précoce

Quels symptômes doivent faire suspecter un syndrome occlusif ?

Douleurs abdominales constantes, nausées/vomissements, arrêt des matières et des gaz (signe peu fiable et variable)

Comment se présentent les niveaux hydro-aériques (NHA) selon occlusion haute vs basse ?

Haute : nombreux, centraux, plus larges que hauts.
Basse : peu nombreux, périphériques en cadre, plus hauts que larges

Quelle présentation atypique de l'appendicite associe boiterie et flessum de hanche droite ?

La forme rétrocæcale, avec psoïtis

Quelle présentation atypique de l'appendicite donne des SF urinaires irritatifs voire un syndrome rectal ?

La forme pelvienne

Quelle présentation atypique de l'appendicite mime une cholécystite aiguë ?

La forme sous-hépatique

En quoi consiste le signe de Lapinski-Meltzer ?

Douleur en FID lors de l'extension du membre inférieur au-dessus du lit (pression de l'appendice contre le psoas contracté) oriente vers une appendicite rétro-coecale.

Quel examen d'imagerie réaliser en 1re intention devant une suspicion d'appendicite selon le terrain ?

Échographie abdominale chez l'enfant, femme enceinte et les sujets minces,TDM chez l'adulte

Quels sont les facteurs de risque de lithiase biliaire ?

• Âge (fréquence maximale à 60 ans),

• sexe féminin,

• obésité/régime riche en graisses saturées,

• amaigrissement rapide,

• grossesse,

• médicaments (œstrogènes)

Quelle est la triade typique (inconstante) de l'angiocholite aiguë lithiasique = triade de Charcot, et dans quel ordre apparaît-elle ?

Douleur biliaire prolongée, puis fièvre élevée, puis ictère (succession dans le temps)

Quels critères biologiques évoquent fortement une pancréatite aiguë biliaire ?

Lipasémie > 3N et ALAT > 3N, rapidement résolutives

Pourquoi la voie biliaire principale (VBP) est-elle difficile à analyser en échographie ?

À cause de la présence de gaz digestifs,l'échographie recherche une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques (VBEH) mais retrouve rarement le calcul

Que sont les diverticules coliques et où sont-ils préférentiellement situés ?

Des hernies de la muqueuse à travers la musculeuse, augmentant en nombre avec l'âge (pic 50-60 ans), avec localisation préférentielle sur le côlon sigmoïde

À quel moment la nécrose est-elle maximale dans la pancréatite aiguë ?

À 48-72 heures du début des douleurs

Comment se définit la cholestase ?

Par une diminution de la cholérèse, c'est-à-dire du débit de bile dans le duodénum (et non pas arrêt de sécretion de bile)

Quels 2 éléments biologiques indissociables composent le syndrome de cholestase biologique ?

Augmentation des gamma-GT et des phosphatases alcalines (PAL)

Quels signes cliniques évoquent une insuffisance hépatocellulaire ?

Angiomes stellaires, hippocratisme digital, érythrose palmaire, gynécomastie, astérixis, inversion du rythm nycthéméral

Encéphalopathie hépatique: Classification?

• Stade I: L'inversion du rythme nycthéméral (somnolence diurne, insomnie), avec vigilance et orientation spatio-temporelle conservées

• Stade II : syndrome confusionnel.

• Stade III : coma de profondeur variable

Quels troubles du tonus peuvent coexister à tout stade de l'encéphalopathie hépatique ?

Astérixis (flapping tremor), syndrome pyramidal diffus, syndrome extrapyramidal diffus

Que peut entraîner la rétention hydro-sodée de l'IHC en cas d'anasarque ?

Un épanchement de toutes les séreuses : ascite, péricardite, épanchement pleural, voire hydrocèle chez l'homme

Quelle est la définition précise de l'hypertension portale (HTP) ?

Un gradient de pression entre la veine porte et la veine cave supérieure, supérieur à 5 mm Hg

Que signifie le moyen mnémotechnique VASCO pour les signes cliniques de l'HTP ?

Varices, Ascite, Splénomégalie, Circulation veineuse collatérale (CVC), Œdèmes des membres inférieurs (OMI)

Causes les plus fréquentes devant HTP d’origine hépatique?

• Cirrhose

• Bilharziose

Que provoquent les HTP infrahépatiques et sus-hépatiques ?

• Infrahépatique : thromboses portales.

• Sus-hépatique (rare) : thrombose des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari), compression extrinsèque

Quelle est la définition histologique de la cirrhose ?

Fibrose extensive annulaire avec désorganisation de l'architecture hépatique, délimitant des nodules de régénération hépatocytaires

Comment évalue-t-on le pronostic d'une cirrhose, et que signifie le moyen mnémotechnique TABAC ?

Par le score de Child-Pugh, basé sur 5 critères :

• TP, Ascite, Bilirubine, Albuminémie, Cerveau (encéphalopathie hépatique)

Quelles sont les contre-indications relatives à la ponction d'ascite ?

Diagnostic d'ascite douteux (échographie nécessaire), thrombopénie < 20 000, TP < 35 %

Où et comment réalise-t-on la ponction d'ascite ?

Toujours à gauche (foie mobile à droite, cæcum mobile), en pleine matité, à la jonction tiers externe/deux tiers interne de la ligne unissant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, toujours en aspiration

Citez 3 causes d'ascite pauvre en protides (= Trassudatif).

1. Carence d'apport (dénutrition),

2. défaut de synthèse hépatique (IHC/cirrhose),

3. fuite protéique rénale (néphropathie glomérulaire) ou digestive (entéropathie exsudative)

Quelles sont les 2 grandes causes d'ascite riche en protides (> 25 g/L) ou Exssudatif)?

1. processus inflammatoire intrapéritonéal (carcinose péritonéale, infection)

2. hyperpression d'origine sus-hépatique (insuffisance cardiaque droite, syndrome de Budd-Chiari)

Quel seuil du gradient d'albumine (sang - ascite) est en faveur d'une HTP ?

Supérieur à 11 g/L