Anestetyki i leki miejscowo znieczulające

Co o każdym

1. Jaka grupa

2. Działania terapeutyczne/ podstawowy mechanizm działania

3. Wskazania do stosowania

4. Postacie terapeutyczne

5. Drogi podania

6. Działania niepożądane

7. Wybrane interakcje lekowe istotne klinicznie

Anestheticum generale (Leki znieczulenia ogólnego)

Leki stosowane w znieczuleniu ogólnym (potocznie zwanym narkozą) to szeroka grupa substancji, które anestezjolog dobiera indywidualnie do pacjenta i rodzaju zabiegu.Współczesna anestezjologia opiera się na koncepcji znieczulenia złożonego, które ma na celu uzyskanie trzech kluczowych efektów (tzw. triada anestezjologiczna)

Na czym polega triada anestezjologiczna

Hypnosis: Utrata świadomości (sen).

Analgesia: Zniesienie bólu.

Relaxatio: Zwiotczenie mięśni szkieletowych.

Najczęściej stosowany schemat w triadzie anestezjologicznej

Indukcja: Fentanyl (przeciwbólowo) + Propofol (uśpienie) + Rokuronium (zwiotczenie).

Podtrzymanie: Ciągły wlew Propofolu lub wdychanie Sewofluranu + dawki Opioidów.

Wybudzenie: Odstawienie leków, ewentualne podanie leków odwracających zwiotczenie.

Leki inhalacyjne (wziewne)

Podawane przez maskę lub rurkę intubacyjną. Często służą do podtrzymania znieczulenia po wcześniejszym podaniu leków dożylnych.

Podtlenek azotu (tlenek diazotu) tzw. gaz rozweselający- grupa leków

Anestetyki wziewne (gazowe). Jest to jedyny obecnie stosowany nieorganiczny środek znieczulający (pozostałe, jak sewofluran, to organiczne pary cieczy).

Podtlenek azotu (tlenek diazotu) tzw. gaz rozweselający- działania terapeutyczne

Silne działanie przeciwbólowe (analgezja): Już w stężeniu 20% znosi ból równie skutecznie, jak 15 mg morfiny.

Słabe działanie nasenne (anestetyczne): Jest najsłabszym anestetykiem. Samodzielnie nie jest w stanie wywołać pełnej narkozy chirurgicznej (jego MAC- minimalne stężenie pęcherzykowe- wynosi ponad 100%, co oznacza, że nawet wdychanie czystego podtlenku nie uśpiłoby w pełni pacjenta do operacji w warunkach normalnego ciśnienia atmosferycznego).

Działanie przeciwlękowe i uspokajające (sedacja): Powoduje rozluźnienie i euforię.

Szybki początek i koniec działania: Dzięki niskiej rozpuszczalności we krwi działa niemal natychmiast i szybko jest z niej usuwany.

Podtlenek azotu (tlenek diazotu) tzw. gaz rozweselający- mechanizm działania

Mechanizm nie jest w pełni poznany, ale główne teorie obejmują:

Antagonizm receptora NMDA: Blokuje receptory N-metylo-D-asparaginowe (działanie podobne do ketaminy), co hamuje przekaźnictwo pobudzające w mózgu.

Aktywacja układu opioidowego: Stymuluje uwalnianie endogennych opioidów (enkefalin), co odpowiada za działanie przeciwbólowe.

Wpływ na receptory GABA: W niewielkim stopniu nasila hamujące działanie receptorów GABA-A (choć słabiej niż inne anestetyki).

Podtlenek azotu (tlenek diazotu) tzw. gaz rozweselający- postacie terapeutyczne

Gaz sprężony w butlach: Czysty podtlenek azotu (wymaga mieszania z tlenem w aparacie do znieczulenia- nigdy nie podaje się go w czystej postaci bez tlenu, gdyż spowodowałoby to śmierć z uduszenia).

Gotowa mieszanina (np. Entonox): Stała mieszanina50% podtlenku azotu i 50% tlenu. Stosowana często w karetkach, na oddziałach ratunkowych oraz przy porodach.

Podtlenek azotu (tlenek diazotu) tzw. gaz rozweselający- drogi podania

Wziewna- przez maskę twarzową, rurkę intubacyjną lub maskę krtaniową. jest wchłaniany z pęcherzyków płucnych do krwi.

Podtlenek azotu (tlenek diazotu) tzw. gaz rozweselający- działania niepożądane

Hipoksja dyfuzyjna: Po zakończeniu podawania gaz gwałtownie przechodzi z krwi do płuc, "wypierając" tlen. Aby temu zapobiec, pod koniec znieczulenia podaje się pacjentowi czysty tlen przez kilka minut.

Ekspansja przestrzeni gazowych: Podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych jam ciała szybciej niż azot z nich ucieka, zwiększając ich objętość lub ciśnienie. Jest przeciwwskazany w przypadkach:

-odmy opłucnowej.
-niedrożności jelit (rozdyma jelita).
-zatoru powietrznego.
-operacji ucha środkowego.

Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV): Zwiększa ryzyko ich wystąpienia.

Inaktywacja witaminy B12: Przy długotrwałym stosowaniu (lub u osób nadużywających go rekreacyjnie) utlenia atom kobaltu w witaminie B12, co prowadzi do zaburzeń syntezy DNA (niedokrwistość megaloblastyczna) i uszkodzenia układu nerwowego (neuropatie).

Teratogenność: Potencjalne ryzyko we wczesnej ciąży (działanie na syntezę DNA).

Podtlenek azotu (tlenek diazotu) tzw. gaz rozweselający- interakcje lekowe

Efekt drugiego gazu: Przyspiesza wprowadzanie do znieczulenia innych gazów (np. sewofluranu), gdy są podawane jednocześnie.

Zmniejszenie zapotrzebowania na inne anestetyki: Pozwala na obniżenie dawek innych, silniejszych i bardziej toksycznych leków znieczulających (obniża ich MAC).

Synergia depresyjna: Nasila depresję oddechową i krążeniową wywoływaną przez opioidy, benzodiazepiny i inne leki uspokajające.

Sewofluran- grupa

Anestetyki wziewne (ciecze lotne).

Chemicznie jest to fluorowana pochodna eteru (eter metylowo-izopropylowy).

Sewofluran- działania terapeutyczne

Wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia ogólnego: Powoduje utratę świadomości, niepamięć wsteczną oraz w umiarkowanym stopniu zwiotczenie mięśni.

Brak drażnienia dróg oddechowych: Posiada przyjemny, niedrażniący zapach. Dzięki temu jest lekiem z wyboru do indukcji wziewnej (usypiania "na maskę"), szczególnie u dzieci, które boją się igieł.

Rozszerzenie oskrzeli (bronchodylatacja): Jest bezpieczny i polecany u pacjentów z astmą lub POChP.

Szybka indukcja i wybudzenie: Dzięki niskiemu współczynnikowi rozdziału krew/gaz działa szybko i pozwala na szybki powrót świadomości po zakończeniu podawania.

• Kardioprotekcja: Wykazuje pewne działanie ochronne na mięsień sercowy w mechanizmie pre-kondycjonowania (zmniejsza skutki niedokrwienia).

Sewofluran- mechanizm działania

Podobnie jak w przypadku innych anestetyków wziewnych, mechanizm jest złożony i wielokierunkowy:

Modulacja receptora GABA-A: Nasila hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) w ośrodkowym układzie nerwowym (zwiększa napływ jonów chlorkowych do komórki, co powoduje jej hiperpolaryzację).

Hamowanie receptorów NMDA: Zmniejsza pobudliwość neuronów (blokuje działanie glutaminianu).

Wpływ na kanały jonowe: Oddziałuje na kanałypotasowe (K+) oraz wapniowe.

Sewofluran- postacie terapeutyczne

Ciecz lotna: Bezbarwny płyn umieszczany w dedykowanym, precyzyjnym parowniku (vaporizerze) przymocowanym do aparatu do znieczulenia. Parownik zmienia ciecz w gaz o ściśle określonym stężeniu procentowym.

Sewofluran- drogi podania

Wziewna: Pary leku miesza się z tlenem (i ewentualnie powietrzem lub podtlenkiem azotu) i podaje do płuc pacjenta przez układ oddechowy (maskę, rurkę intubacyjną).

Sewofluran- działania niepożądane

Depresja układu krążenia: Powoduje spadek ciśnienia tętniczego głównie przez rozszerzenie naczyń obwodowych (wazodylatację), przy czym w mniejszym stopniu niż inne gazy hamuje kurczliwość serca.

Depresja oddechowa: Spłyca oddech i zmniejsza reakcję organizmu na wzrost dwutlenku węgla.

Hipertermia złośliwa: Jest silnym "wyzwalaczem" (triggerem) tego rzadkiego, genetycznie uwarunkowanego, zagrażającego życiu zespołu (gwałtowny wzrost temperatury, sztywność mięśni, kwasica). Bezwzględnie przeciwwskazany u osób obciążonych.

Pobudzenie przy wybudzaniu: Szczególnie częste u małych dzieci – po szybkim wybudzeniu mogą być one zdezorientowane, płaczliwe i agresywne.

Toksyczność nerkowa (Związek A): W kontakcie z wysuszonym pochłaniaczem dwutlenku węgla (wapno sodowane) w aparacie, sewofluran rozkłada się do nefrotoksycznego "Związku A" (Compound A). Ryzyko jest głównie teoretyczne, ale zaleca się używanie przepływów świeżych gazów > 2 l/min, aby temu zapobiec.

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego: Może zwiększać przepływ mózgowy (niezalecany przy dużym obrzęku mózgu).

Sewofluran- interakcje lekowe

Środki zwiotczające mięśnie: Znacznie nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających (np. rokuronium), co pozwala na zmniejszenie ich dawki.

Inne depresanty OUN: Działa synergistycznie z opioidami, benzodiazepinami i propofolem, nasilając depresję oddechową i krążeniową (co pozwala na redukcję MAC – minimalnego stężenia pęcherzykowego).

Adrenalina: Uwrażliwia mięsień sercowy na działanie amin katecholowych (ryzyko arytmii), choć w znacznie mniejszym stopniu niż starszy halotan.

Izofluran- grupa

Anestetyki wziewne (ciecze lotne).

Chemicznie jest to fluorowana pochodna eteru (jest izomerem enfluranu).

Izofluran- działania terapeutyczne

Podtrzymanie znieczulenia ogólnego: Zapewnia sen, niepamięć oraz zwiotczenie mięśni szkieletowych.

Silne zwiotczenie mięśni: W porównaniu do innych anestetyków wziewnych, izofluran wykazuje dość silne własne działanie relaksacyjne na mięśnie.

Stabilność: Jest lekiem bardzo stabilnym chemicznie, metabolizowanym w wątrobie w znikomym stopniu (tylko 0,2%), co czyni go bezpiecznym toksykologicznie dla nerek i wątroby.

Koszt: Jest lekiem starszym i znacznie tańszym od sewofluranu czy desfluranu, dlatego nadal jest szeroko stosowany w weterynarii oraz w systemach ochrony zdrowia o ograniczonym budżecie.

Izofluran- mechanizm działania

Podobny do sewofluranu (mechanizm nieswoisty):

Modulacja receptora GABA-A: Nasila hamowanie w ośrodkowym układzie nerwowym.

Hamowanie receptorów NMDA i nikotynowych: Zmniejsza pobudliwość neuronalną.

Wpływ na błony komórkowe: Zmienia właściwości fizykochemiczne błon lipidowych neuronów.

Izofluran- postacie terapeutyczne

Ciecz lotna: Płyn o charakterystycznym, ostrym zapachu, stosowany w parownikach (vaporizerach).

Izofluran- drogi podania

Wziewna: Podawany przez układ oddechowy w mieszaninie z tlenem/powietrzem.

Ważna uwaga: Ze względu na ostry, drażniący zapach, izofluran nie nadaje się do indukcji wziewnej (usypiania "na maskę"), ponieważ wywołuje kaszel, wstrzymywanie oddechu, a nawet skurcz krtani. Włącza się go dopiero, gdy pacjent śpi (po indukcji dożylnej).

Izofluran- działania niepożądane

Podrażnienie dróg oddechowych: Wspomniany wyżej kaszel i ryzyko skurczu krtani (laryngospazmu) przy próbie podania pacjentowi przytomnemu.

Hipotensja (spadek ciśnienia): Powoduje zależne od dawki obniżenie ciśnienia tętniczego poprzez silne rozszerzenie naczyń obwodowych (zmniejszenie oporu naczyniowego).

Tachykardia odruchowa: W odpowiedzi na spadek ciśnienia serce może przyspieszyć (szczególnie u młodych pacjentów).

Zespół podkradania (Coronary Steal Syndrome): Istnieje teoria (głównie historyczna), że izofluran rozszerza zdrowe naczynia wieńcowe, "okradając" z krwi obszary niedokrwione. W praktyce klinicznej uważa się go jednak za bezpieczny dla pacjentów wieńcowych (kardiochirurdzy często go używają).

Hipertermia złośliwa: Jest wyzwalaczem (triggerem) tego zespołu genetycznego.

Dreszcze pooperacyjne (Shivering): Często obserwowane przy wybudzaniu.

Izofluran- interakcje lekowe

Środki zwiotczające mięśnie: Izofluran bardzo silnie potęguje działanie leków zwiotczających (bardziej niż inne gazy), co wymaga redukcji ich dawek.

Adrenalina: Ryzyko arytmii przy podaniu adrenaliny jest niskie (dużo niższe niż przy halotanie), ale wciąż zalecana jest ostrożność.

Leki hipotensyjne: Nasila działanie leków obniżających ciśnienie (np. beta-blokerów, inhibitorów ACE).

Jaka jest różnica praktyczna między sewofluranem a izofluranem?

Zapach
Sewofluran: Pachnie ładnie → można uśpić dziecko maską.

Izofluran: Śmierdzi i drażni → włączamy go dopiero, gdy pacjent już śpi po lekach dożylnych.