25 GEU

Définition d'une Grossesse Extra-Utérine (GEU)

Implantation et développement du blastocyste en dehors de la cavité utérine (localisation tubaire dans plus de 95 % des cas).

Site le plus fréquent d'implantation d'une GEU tubaire

Portion ampullaire de la trompe de Fallope (environ 80 % des cas).

Facteurs de risque majeurs de GEU

Antécédent de GEU, antécédent d'Infection Génitale Haute (salpingite/Chlamydia), chirurgie tubaire, tabagisme, contraception par DIU ou progestatifs purs.

Triade clinique classique évocatrice d'une GEU

1. Aménorrhée (retard de règles). 2. Douleurs pelviennes unilatérales spontanées ou à la palpation. 3. Métrorragies de sang foncé (sépiacé) peu abondantes.

Examen clinique systématique devant une suspicion de GEU

Examen au spéculum (origine de l'écoulement) et Toucher Vaginal doux (douleur provoquée dans un cul-de-sac latéral, masse latéro-utérine douloureuse).

Signes cliniques d'une GEU rompue en urgence vitale

Tableau d'abdomen aigu (défense/contracture), douleur scapulaire référée (hémopéritoine sous-diaphragmatique), choc hémorragique (tachycardie, hypotension, pâleur).

Les 2 examens complémentaires clés de 1ère intention pour le diagnostic de GEU

1. Dosage quantitatif de la β-hCG plasmatique. 2. Échographie pelvienne (par voie endovaginale).

Signes échographiques directs d'une GEU

Sac gestationnel extra-utérin avec vésicule vitelline et/ou embryon (avec ou sans activité cardiaque) à côté de l'ovaire, ou hématosalpinx (image en "cocarde" latéro-utérine).

Signes échographiques indirects d'une GEU

Cavité utérine vide avec ligne d'activité endométriale épaisse ("vacuité utérine") et présence d'un épanchement liquide dans le cul-de-sac de Douglas.

Zone aveugle (ou seuil de visibilité échographique de la β-hCG)

Taux de β-hCG à partir duquel un sac gestationnel intra-utérin DOIT être vu à l'échographie endovaginale (généralement entre 1 500 et 2 000 UI/L).

Interprétation d'une vacuité utérine avec β-hCG > 2 000 UI/L

Très forte suspicion de GEU (ou de fausse couche complète récente), imposant une prise en charge médicale ou chirurgicale.

Cinétique normale de la β-hCG plasmatique au début d'une grossesse intra-utérine évolutive

Le taux de β-hCG double environ toutes les 48 heures au tout début de la grossesse.

Indication du traitement médical par Méthotrexate (MTX) dans la GEU

GEU pauci-symptomatique, pauci-algique, hémodynamiquement stable, sans activité cardiaque embryonnaire, hématosalpinx < 4 cm et β-hCG < 5 000 UI/L.

Surveillance biologique obligatoire après injection de Méthotrexate

Dosage de la β-hCG à J4 et J7 : le taux peut monter à J4 mais doit baisser d'au moins 15 % entre J4 et J7, puis décroissance hebdomadaire jusqu'à négativation (< 5 UI/L).

Effet indésirable classique du Méthotrexate à prévenir chez la patiente

Accentuation transitoire des douleurs pelviennes entre J1 et J4 (due à la nécrose trophoblastique) ; nécessite d'éliminer une rupture tubaire si douleur intense.

Indications absolues de la prise en charge chirurgicale d'une GEU

Rupture tubaire / Hémopéritoine abondant, instabilité hémodynamique, échec ou contre-indication au Méthotrexate, β-hCG très élevée (> 5 000 UI/L) ou activité cardiaque fœtale présente.

Voie d'abord chirurgicale de référence pour la GEU

Cœlioscopie (ou laparoscopie) sous anesthésie générale.

Salpingotomie vs Salpingectomie lors d'une chirurgie de GEU

Salpingotomie (conservatrice) : ouverture de la trompe et aspiration du trophoblaste ; Salpingectomie (radicale) : ablation de la trompe (indiquée si trompe très altérée, récidive sur la même trompe ou hémostase impossible).

Surveillance biologique obligatoire après une Salpingotomie conservatrice

Dosage hebdomadaire de la β-hCG jusqu'à négativation complète pour s'assurer de l'absence de persistance trophoblastique.

Mesure thérapeutique administrative et immunologique OBLIGATOIRE chez toute femme Rhésus négatif

Injection d'Immunoglobulines anti-D (Rophylac 200 µg) dans les 72 heures suivant le diagnostic pour prévenir l'allo-immunisation fœto-maternelle.