Disnea aguda: Evaluación y manejo

Conjunto de 120 tarjetas de preguntas y respuestas en español que cubren fisiopatología, clínica, pruebas diagnósticas, protocolos ecográficos, escalas de riesgo y manejo inicial de la disnea aguda en el servicio de urgencias.

¿Cómo define la Sociedad Torácica Estadounidense la disnea?

Como una descoordinación entre la actividad motora respiratoria central y la información aferente de vías respiratorias, pulmones y pared torácica.

¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?

Entre 12 y 20 respiraciones por minuto.

¿Qué significa una frecuencia respiratoria de 40 rpm en un adulto?

Taquipnea grave que sugiere insuficiencia respiratoria inminente.

¿Qué tres grandes categorías fisiopatológicas resume la Tabla 1 para explicar la disnea?

Se resumen en: 1. Controlador: Se refiere al sistema nervioso central (cerebro y tronco encefálico) que regula el impulso respiratorio, cuya alteración puede manifestarse como "hambre de aire" o una necesidad imperiosa de respirar (como en la acidosis metabólica). 2. Bomba ventilatoria: Incluye los músculos respiratorios (diafragma, intercostales), los nervios que los inervan, la pared torácica y la pleura. Su disfunción (p. ej., por trastornos neuromusculares como Guillain-Barré) afecta la capacidad mecánica de ventilar. 3. Intercambiador gaseoso: Se refiere a los alvéolos y capilares pulmonares, donde ocurre el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Las patologías que afectan esta función (p. ej., neumonía, edema pulmonar) resultan en hipoxemia o hipercapnia.

¿Cuál es el síntoma respiratorio que caracteriza a la disfunción del controlador?

Hambre de aire o necesidad imperiosa de respirar.

¿Qué trastorno metabólico suele generar disnea compensatoria al activar el controlador?

Acidosis metabólica.

¿Qué parte del proceso respiratorio incluye músculos, nervios, pared torácica y pleura?

La bomba ventilatoria.

Mencione dos causas neuromusculares que afecten la bomba ventilatoria.

Síndrome de Guillain-Barré y miastenia gravis.

¿Qué hallazgos clínicos sugieren alteraciones del intercambiador gaseoso?

Hipoxemia e hipercapnia crónica.

¿Cuál es el hallazgo auscultatorio típico de la EPOC?

Sibilancias espiratorias difusas con espiración prolongada.

¿Qué sonido respiratorio indica obstrucción de la vía aérea superior?

Estridor inspiratorio.

¿Qué hallazgo físico indica posible neumotórax?

Hiperresonancia a la percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios.

¿Qué indica la distensión yugular en un paciente con disnea?

Sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca derecha.

¿Cuál es la utilidad principal del BNP en urgencias?

Ayudar a confirmar o descartar insuficiencia cardíaca congestiva aguda.

¿Qué prueba de imagen se recomienda inicialmente para evaluar disnea de causa desconocida?

Radiografía de tórax.

¿Por qué la TC no debe usarse como primera prueba en pacientes de bajo riesgo de EP?

Por la exposición a radiación y el riesgo de nefropatía por contraste.

Según la Tabla 2, ¿qué diagnóstico debe considerarse ante sibilancias y edema periférico?

Insuficiencia cardíaca congestiva (sibilancias cardíacas).

En un paciente con tos y hemoptisis, ¿qué entidades deben sospecharse?

Neumonía, tuberculosis, embolia pulmonar o neoplasias.

¿Cuál es el primer paso del algoritmo de manejo de disnea aguda?

Evaluar signos vitales, nivel de conciencia y necesidad de vía aérea o ventilación asistida.

¿Qué valor de SpO₂ requiere, en general, suplementación inmediata de oxígeno?

Una saturación < 90 %.

¿Qué indica un S₃ audible en la auscultación cardíaca?

Sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca sistólica.

¿Qué diferencia clave distingue asma de EPOC?

La reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo.

¿A qué edad suele comenzar el asma, según la Tabla 5?

En la infancia, usualmente antes de los 5 años de edad. Este inicio temprano suele caracterizarse por la aparición recurrente de síntomas como sibilancias, tos y dificultad para respirar, especialmente en respuesta a desencadenantes comunes.

Nombre dos desencadenantes típicos del asma.

Alérgenos y ejercicio.

En la EPOC, ¿cuál es el factor de riesgo principal?

Tabaquismo.

¿Qué hallazgo sugiere una exacerbación asmática «grave» según la Tabla 6?

Frecuencia respiratoria > 30 rpm, uso de músculos accesorios y sibilancias intensas o silencio auscultatorio.

¿Cuál es la terapéutica inicial para una crisis asmática severa?

Beta-agonistas inhalados de acción corta (ej. albuterol) y corticoides sistémicos.

¿Qué medicamento se indica por vía intravenosa como coadyuvante en asma grave?

Sulfato de magnesio.

¿Cuál es la causa más frecuente de disnea en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada?

Sobrecarga de líquidos pulmonar y sistémica.

¿Qué hallazgo clínico tiene mayor especificidad para edema pulmonar cardiogénico?

Distensión yugular o S₃.

¿Qué hallazgos radiográficos pueden ser normales en hasta 18 de 26 neumonías diagnosticadas por TC?

Radiografía de tórax sin infiltrados evidentes a pesar de neumonía presente.

¿Qué define la neumonía intrahospitalaria (HAP)?

Inicio ≥48 h después del ingreso y no en incubación al ingreso.

¿Cuál es el principal patógeno en neumonía asociada a alcoholismo?

Streptococcus pneumoniae (también Klebsiella pneumoniae y anaerobios).

¿Qué germen se relaciona con exposición a aves?

Chlamydophila psittaci.

¿Cuál es el primer principio en el tratamiento de neumonía intrahospitalaria (HAP), neumonía asociada a ventilación (VAP) y neumonía asociada a cuidados de la salud (HCAP)?

El primer y más crucial principio en el manejo de estas infecciones es iniciar un tratamiento antibiótico empírico, adecuado y apropiado de forma temprana. Esto significa administrar antibióticos con un espectro de acción que cubra los patógenos más probables basándose en la epidemiología local y los factores de riesgo del paciente antes de tener los resultados de los cultivos definitivos. La prontitud y la adecuación del tratamiento son vitales para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad en pacientes con neumonía asociada a la atención médica. Esto aplica a:

• HAP (Neumonía Adquirida en el Hospital): Infección pulmonar que se desarrolla \ge 48 horas después del ingreso hospitalario, sin estar presente al momento del ingreso.

• VAP (Neumonía Asociada a la Ventilación): Un tipo de HAP que se desarrolla \ge 48 horas después de la intubación endotraqueal y del inicio de la ventilación mecánica.

• HCAP (Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud): Un término más antiguo que se refería a neumonías en pacientes con exposición a entornos sanitarios (ej., residencias de ancianos, diálisis). Aunque su uso ha disminuido y ahora estos casos se suelen clasificar como Neumonía Adquirida en la Comunidad con factores de riesgo o HAP, el concepto subraya la importancia de considerar patógenos multirresistentes en estos grupos de pacientes.

En la Escala de Wells, ¿cuántos puntos se asignan a taquicardia >100 lpm?

1,5 puntos.

¿Qué probabilidad de EP corresponde a una puntuación Wells ≥6?

Alta probabilidad.

Mencione dos criterios PERC.

Edad <50 años y frecuencia cardíaca <100 lpm (entre otros).

Si un paciente cumple todos los criterios PERC, ¿qué estudio se evita?

Determinación de dímero D u otras pruebas de imagen para EP.

¿Qué signo ecográfico se asocia a sobrecarga aguda del ventrículo derecho en EP?

Signo de McConnell (hipocinesia de pared media con ápex preservado).

¿Qué morfología adopta el VI en eje corto ecocardiográfico ante EP masiva?

Forma de «D» por desplazamiento septal hacia el VI.

¿Cuál es la causa metabólica más común de disnea compensatoria en urgencias?

Cetoacidosis diabética.

¿Qué patrón respiratorio típicamente acompaña la acidosis metabólica?

Hiperventilación (respiración de Kussmaul).

¿Qué intoxicación produce acidosis y estimula el centro respiratorio provocando taquipnea?

Intoxicación por salicilatos.

¿Cuál es la característica principal de la hiperventilación psicógena?

Hiperventilación sin causa fisiológica objetivable, diagnóstico de exclusión.

Nombre una causa neuromuscular de disnea aguda.

Síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis o ELA.

¿Qué marcador sérico indica daño miocárdico y puede elevarse en EP masiva?

Troponina.

¿Qué porcentaje de pacientes sometidos a TC para EP tienen hallazgos incidentales significativos?

Casi una cuarta parte (≈25 %).

¿Cuál es la ventaja principal de la gammagrafía V/Q?

Baja dosis de radiación comparada con la TC.

¿Qué hallazgo en gases arteriales confirma hipoventilación?

PaCO₂ elevado.

¿En qué situación los gases arteriales son útiles para descartar disnea de causa ansiosa?

Cuando el PaCO₂ está bajo por hiperventilación sin otra causa.

¿Qué posición adopta un paciente con disnea grave para mejorar la mecánica respiratoria?

Posición de trípode.

¿Para qué se usa la ventilación BIPAP en disnea aguda?

Disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la oxigenación en EPOC o edema pulmonar.

¿Qué medicamento intramuscular es de primera línea en anafilaxia con estridor?

Epinefrina (adrenalina) 0,3-0,5 mg IM.

¿Cuál es el porcentaje mínimo de saturación aceptable en un paciente EPOC crónico?

Usualmente ≥88 % es el objetivo inicial.

¿Qué patrón ECG típico puede aparecer en embolia pulmonar?

S1Q3T3 o inversión de T en precordiales anteriores.

¿Qué variable PERC excluye EP en mujeres pero no en hombres?

Uso reciente de hormonas (anticonceptivos u hormonoterapia).

En un paciente con bronquiectasias, ¿qué patógeno debe considerarse?

Pseudomonas aeruginosa.

¿Qué patógeno respiratorio se relaciona con brotes de gripe comunitaria y disnea?

Influenza (virus de la gripe).

¿Qué hallazgo pulmonar sugiere tuberculosis en un paciente con disnea y hemoptisis?

Infiltrados apicales cavitados en radiografía de tórax.

¿Qué estudio debe repetirse si la primera radiografía es negativa y persiste la sospecha de neumonía?

Radiografía de tórax posterior a hidratación o incluso TC.

¿Cuál es el signo radiográfico clásico de edema pulmonar cardiogénico?

Infiltrado alveolar bilateral en alas de mariposa.

¿Qué indica la presencia de egofonía al auscultar?

Consolidación pulmonar, común en neumonía.

¿Qué valor de dímero D negativo (<500 ng/mL) descarta EP en paciente de baja probabilidad?

Un resultado por debajo del umbral del método en contexto clínico adecuado.

¿Cuál es la principal limitación del BNP en pacientes obesos?

Sus valores pueden estar falsamente bajos.

¿Qué hallazgo define clínicamente el silencio auscultatorio?

Ausencia total de ruidos respiratorios, signo de obstrucción crítica o neumotórax total.

¿Qué maniobra simple mejora la disnea en edema pulmonar cardiogénico?

Fowler o posición sentada con piernas colgando.

¿Qué prueba debe realizarse antes de administrar contraste yodado para TC?

Función renal (creatinina sérica).

¿Qué signo clínico sugiere anemia severa como causa de disnea?

Palidez conjuntival marcada acompañada de taquicardia.

¿Cómo se llama la escala de riesgo para EP distinta a Wells que considera variables similiares?

Escala de Ginebra (revisada).

¿Qué causa tóxica puede producir metahemoglobinemia y disnea refractaria a O₂?

Intoxicación por nitritos o dapsona.

¿Cuál es la principal intervención en hiperventilación psicógena tras descartar causas orgánicas?

Reaseguramiento, técnicas de respiración controlada y tratamiento de la ansiedad.

¿Qué parámetro pulmonar es típicamente reducido en EPOC en la espirometría?

FEV₁/FVC < 0,70 post-broncodilatador.

¿Qué valor de troponina, aun sin IAM, se asocia a peor pronóstico en EP?

Troponina elevada por encima del límite superior normal del método.

¿Cuál es el fármaco de broncodilatación de rescate preferido en EPOC agudizado?

Salbutamol (albuterol) nebulizado o en inhalador dosimetrado con espaciador.

¿Qué hallazgo de la vena cava inferior sugiere hipovolemia?

Colapso >50 % con inspiración espontánea.

¿Qué ritmo en ECG puede deberse a hipoxia severa en disnea?

Taquicardia sinusal persistente.

¿Qué antibiótico se recomienda en NAC grave con riesgo de Pseudomonas?

Piperacilina-tazobactam o meropenem combinado con macrólido o levofloxacino.

¿Qué rango de SpO₂ se considera objetivo en EPOC con retención crónica de CO₂?

88-92 % para evitar hipercapnia.

¿Qué patología provoca disnea y dolor torácico pleurítico súbito sin fiebre?

Embolia pulmonar o neumotórax espontáneo.

¿Qué hallazgo físico permite diferenciar edema pulmonar cardiogénico de neumonía?

Sibilancias cardiacas versus estertores localizados y fiebre en neumonía.

¿Cuál es la dosis típica de sulfato de magnesio en asma grave?

2 g IV en 20 minutos.

¿Qué patógeno oportunista causa neumonía en VIH avanzado con disnea aguda?

Pneumocystis jirovecii.

¿Qué examen físico rápido detecta aire subcutáneo?

Palpación crepitante de la piel del cuello o tórax.

¿Qué hallazgo sugiere dolor torácico de origen pleurítico?

Dolor que aumenta con la inspiración profunda o tos.

¿Qué significa un dímero D elevado en sepsis sin EP?

Es inespecífico: activación del sistema fibrinolítico por inflamación sistémica.

¿Qué complicación neuromuscular puede causar disnea por fatiga Diafragmática?

Fatiga muscular en crisis miasténica.

¿Cuál es el paso final del algoritmo de disnea aguda?

Reevaluación continua de respuesta al tratamiento y nuevos hallazgos.

¿Qué maniobra reduce la precarga y mejora disnea en ICC?

Nitroglicerina sublingual o en infusión.

¿Cuál es la indicación de intubación en asma aguda?

Hipercapnia progresiva, agotamiento o alteración del estado mental.

¿Cómo se llama la prueba de imagen de referencia para EP en embarazo?

Gammagrafía V/Q de ventilación-perfusión.

¿Qué signo radiográfico indica atelectasia lobar?

Signo de la silueta y desplazamiento de estructuras mediastínicas.

¿Qué parámetro define hipoxemia severa?

PaO₂ < 60 mmHg o SpO₂ < 90 %.

¿Qué valor de PaCO₂ define hipercapnia?

45 mmHg.

¿Qué estructura corporal suele revisarse para buscar TVP al sospechar EP?

Venas femorales y poplíteas mediante ecografía compresiva.

¿Cuál es el mecanismo de acción del albuterol?

Agonista beta-2 adrenérgico que produce broncodilatación.

¿Qué dato clínico sugiere broncoaspiración como causa de disnea?

Inicio durante la ingesta y tos con restos de alimentos, más crepitaciones basales.

¿Qué signo cutáneo acompaña con frecuencia a shock anafiláctico con disnea?

Urticaria o eritema generalizado.

¿Qué antiinflamatorio sistémico se administra en exacerbaciones EPOC?

Prednisona 40 mg VO o equivalente IV.

¿Qué valor de lactato sérico se asocia a disnea por sepsis grave?

2 mmol/L.