Semana 8 (Atención Prenatal en casos especiales: ISOINMUNIZACIÓN, DIABETES PREGESTACIONAL, HIPERTENSAS CRÓNICAS, SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, OTROS)

¿Qué es ISOINMUNIZACIÓN?

Se define como la producción de un grupo específico de anticuerpos en la mujer, contra antígenos (proteína) de la misma especie, pero ausentes en ella.

NOTA:

• Los glóbulos rojos tienen proteínas, los cuales son llamados antígenos (estos se encuentran en la superficie).

• Rh es el “antígeno D”, al ser atacado por el mismo cuerpo, produce la Isoinmunización.

• Rh (-): No tiene antígeno (proteína).

¿Cuál es la consecuencia de la ISOINMUNIZACIÓN?

La consecuencia es el desarrollo de la Enfermedad Hemolítica Perinatal o del feto y Recién nacido.

NOTA:

• Cuando se degradan los glóbulos rojos, se produce una alta cantidad de bilirrubina, provocando que el hígado no funcione correctamente y de una respuesta negativa (ictericia- coloración amarilla en piel y ojos).

• Cuando la Ictericia no es tratada, puede llegar a generar Kernicterus- tipo de daño cerebral, causante de parálisis cerebral atetoide o disquinética y pérdida auditiva.

¿Cuáles son los grupos de antígenos implicados en la generación de anticuerpos maternos?

Son el ABO y el Rh.

¿Qué otros grupos generadores de isoinmunización materna existen?

• Kell

• Duffy

• Kidd

• MNSs

• Lutheran

• Diego

NOTA: Están asociados a EHP grave

¿Cuál es el principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de EHP?

Es el Anti- D

¿Cuál es la causa fundamental de la EHRN?

Es la reacción entre el anticuerpo materno de clase IgG (Inmunoglobulina G) y el antígeno presente en los hematíes fetales que trae como consecuencia la destrucción de los mismos, principalmente en el bazo.

¿Cuál es la frecuencia de esta incompatibilidad ABO maternofetal?

Cerca del 20% de los embarazos, pero menos del 2% de los casos, produce hemólisis (Descomposición de los glóbulos rojos), generalmente leve.

¿Cuál es la ETIOLOGÍA de la isoinmunización?

La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo.

•Hemorragia feto materna.

•Transfusiones de sangre y hemoderivados.

•Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos).

•Trasplantes de órganos. El 1-2 % de la Isoinmunización Rh es causada por  hemorragia maternofetal anteparto. Se ha reportado 15 a 50 % durante el parto.

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados?

• Parto o Cesárea

• Aborto

• Embarazo Molar

• Muerte de un gemelo durante la gestación

• Procedimientos Invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Fetoscopia, etc.).

• Embarazo ectópico

• Versión cefálica externa

• Trauma abdominal

• Hemorragia anteparto

• Extracción manual de placenta

¿Qué es titulación?

Es la cantidad de anticuerpos que tienen la paciente, se visualizan por medio de la prueba Coombs.

¿Cuál es el signo de alarma que indica que el bebé tiene anemia?

El signo que indica que el feto padece de anemia son los edemas (retención de líquido), se puede visualizar por medio de una ecografía. Además, se solicita ecografía Doppler de ADM (arteria cerebral media, para determinar la velocidad del flujo de esta arteria).

¿Qué es el Coombs indirecto?

Es una prueba que determina la presencia de anticuerpo en la madre. Si sale positiva se recomienda un tratamiento, este incluye una ampolla llamada gamaglobulina (resuman- nombre comercial).

¿En qué momento se le coloca la ampolla de Gamaglobulina a la gestante?

• Se le coloca la dosis en el primer control y luego del parto siempre y cuando se le realice una prueba para identificar si su Rh es negativa (si ese es el caso, se debe repetir a las 28 semanas).

• En caso salga positiva, se debe repetir a entre las 24 -34 semanas y se le vuelve a colocar después del parto, manteniendo un control habitual.

¿Qué es la Diabetes Pre gestacional? ¿Qué formas hay?

Es una condición metabólica crónica caracterizada por Hiperglicemias, que se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo. Hay dos formas: Tipo 1 y tipo 2

¿Cómo se caracteriza la Diabetes Tipo 1?

Se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la destrucción autoinmune de las células de los Islotes de Langerhans del páncreas. (Aparece en los niños).

¿Cómo se caracteriza la Diabetes Tipo 2?

Es un cuadro de sobre defecto; se inicia con resistencia a la insulina y posteriormente hay una deficiencia relativa de insulina. (Aparece en el adulto).

¿Con qué frecuencia una mujer pre gestante y gestante es diagnosticada como diabética?

• 4- 5% de gestantes:

  • 12% con diabetes pre gestacional

  • 88% con diabetes gestacional

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados?

•Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.

•Antecedentes de diabetes en familiares de 1er y 2do grado. Pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 29 o

más al comienzo del embarazo.

•Antecedentes de macrosomía fetal al nacer (RN ≥ 4000 gramos) o > del percentil 90 a cualquier edad gestacional.

•Glicemia en ayunas mayor de 92 mg/dl.

•Síndrome de poliquistosis ovárica.

•Antecedente de mortalidad perinatal inexplicada.

•Alto o bajo peso al nacer de la madre.

•Antecedentes de preeclampsia .

•Edad de la embarazada ≥ a 30 años.

•Otros factores recientemente incorporados:

a. Hipertrofia del tabique interventricular fetal.

b. Crecimiento fetal disarmónico.

c. Placenta con grosor > 50 mm y sin la presencia de conflicto Rh.

d. Hipertensión gestacional.

Características de la diabetes pre gestacional TIPO 1:

Se asocia a la pérdida de peso, cansancio, poliuria, polidipsia (sed excesiva), visión borrosa. La emergencia hiperglicémica, cetoacidosis diabética, indica deficiencia absoluta de insulina que conduce a una profunda hiperglicemia, deshidratación, lipólisis ilimitada y producción de cetoácidos.

Características de la diabetes pre gestacional TIPO 2:

Se asocia a la obesidad central, hipertensión y dislipidemia (concentración elevada de colesterol y triglicéridos). Este grupo tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Este conjunto de hallazgos con frecuencia se conoce como “síndrome metabólico”.

¿Cuáles son sus principales complicaciones?

• Emergencias de hiperglicemia e hipoglicemia

• Lesiones vasculares:

  1. Microangiopática (renal, ocular, neuropática) donde la hiperglicemia produce daño intracelular.

  2. Macroangiopática (ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular que conduce a infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y ACV.

• Lesión vascular periférica isquémica que conduce a úlceras del pie, infecciones y gangrena).

• En la DPG las lesiones vasculares avanzadas se exacerban con el embarazo.

  • Retinopatía (pérdida de la visión)

  • Nefropatía: trastorno renal en el cual anticuerpos (llamados IgA) se acumulan en el tejido del riñón (empeora si hay hipertensión).

  • Neuropatía: empeora durante la gestación, especialmente si hay síndrome del túnel del carpo preexistente.

¿Cuándo se pide el examen de glucosa?

En la primera atención prenatal y a las 20 semanas. Si sale (+), se le pide una prueba de tolerancia a la glucosa.

Control Metabólico Óptimo

Glicemia: PTG (prueba de tolerancia de la glucosa)

• Ayunas: 70 a 90 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)

  • Postprandial 1 hora: 90 a 140 mg/dl (5,0 a 7,8 mmol/L)

  • Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)

• Cetonuria negativa

• Fructosamina: normal (≤ 300 mmol/L) (residuos de la misma glucosa en la sangre).

• Hemoglobina glicosilada: HbA1 ≤ 7,2 % y Hb A1c < 2DS de X, (glucosa que se ha pegado en la sangre).

• Ausencia de hipoglicemias severas.

¿Cuál es el fluxograma?

1. Examen de glucosa en 1ra atención prenatal

   • Glucosa basal mayor a 126 (Diabetes gestacional)

   • Glucosa basal mayor a 92 y menor a 126 (diabetes gestacional)

2. Se solicita una evaluación: Endocrinología, nutrición, oftalmología, medicina fetal y régimen higiénico- dietético.

3. Control metabólico óptimo

4. Continuar con control de la glicemia

5. Control metabólico y bienestar fetal

6. Parto vaginal espontáneo y no pasar de las 40 semanas

¿Qué es la HIPERTENSIÓN CRÓNICA?

Se describe como la Presión Arterial de 140/90 mmHg o más, detectada antes de las 20 semanas de gestación, en ausencia de enfermedad del trofoblasto. Generalmente, no se acompaña de proteinuria. Los efectos no son tan graves como la preeclampsia.

¿QUÉ ES LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SUPERPUESTA?

Paciente que era hipertensa, queda embarazada y le da más hipertensión (hipertensión crónica- segunda mitad de embarazo). Se complica con proteinuria y edema.

¿Qué es la HIPERTENSIÓN TRANSITORIA?

Paciente tiene hipertensión después del parto y puerperio, posterior a este ya no tiene. No tiene proteinuria.

¿En qué momento se realiza el diagnóstico de preeclampsia?

Se realiza en la segunda mitad de embarazo (prueba de hipertensión y proteinuria).

¿Qué es el síndrome de antifosfolípidico?

Es una afección en el cual el Sistema Inmunitario crea por error anticuerpos que atacan tejidos del cuerpo. Provocan coágulos de sangre en las arterias y venas.

Durante el embarazo puede llegar a provocar aborto espontáneo y muerte fetal intrauterino.

Enfermedad Renal Crónica

• La causa más frecuente de insuficiencia renal crónica son las enfermedades del colágeno, especialmente el lupus eritematoso sistémico, la glorulonefritis aguda y crónica, la nefropatía diabética, los riñones poliquísticos, la tuberculosis renal y los cálculos renales.