Semana 3: Lower back pain

¿Qué proporción de los pacientes con lumbalgia tiene dolor lumbar inespecífico y qué significa este término?

Más del 85% presenta lumbalgia inespecífica.

• Significa que no se identifica una enfermedad subyacente específica que explique el dolor

• Solo ~10% tiene una causa específica y <1% una causa peligrosa.

¿Cuáles son las causas peligrosas de lumbalgia destacadas en el tema?

Cáncer metastásico, absceso espinal y osteomielitis vertebral.

¿Cuáles son ejemplos de causas específicas, pero no necesariamente peligrosas, de lumbalgia?

Fractura vertebral por compresión, estenosis espinal y radiculopatía.

¿Cómo se clasifica la lumbalgia según su temporalidad?

• Aguda: <4 semanas, más común subtipo

• subaguda: 4–12 semanas

• crónica: >12 semanas.

¿Cuál es la diferencia conceptual entre lumbalgia mecánica y no mecánica?

• La mecánica, que es la más común, se relaciona con enfermedad de la columna, discos o tejidos circundantes.

• La no mecánica hace pensar en procesos como cáncer, infección o enfermedad reumática.

¿Qué elementos son fundamentales en la exploración física de la lumbalgia?

• Exploración neurológica: debilidad o estumecimiento

• prueba de elevación de la pierna recta (straight leg raise)

• palpación de la columna en busca de dolor vertebral.

¿Qué utilidad tienen VSG/ESR y PCR/CRP en la evaluación de lumbalgia?

Cuando se sospechan infección, malignidad o espondilitis anquilosante.

¿Cuándo está indicada la imagen en un paciente con lumbalgia?

No está indicada en la mayoría de los pacientes.

→ Se reserva cuando existen red flags que sugieren síndrome de cauda equina, cáncer, infección, fractura u otra patología importante.

¿Qué red flags sugieren posible síndrome de cauda equina?

• Déficit motor o sensitivo progresivo en piernas

• Nueva retención urinaria o incontinencia orinaria

• Nueva incontinencia fecal

• Anestesia en patrón silla de montar

¿Qué factores aumentan el riesgo de fractura vertebral por compresión?

• Edad avanzada

• uso prolongado de glucocorticoides

• trauma

¿Cuál es el papel de la radiografía simple, la RM y la TC en lumbalgia?

• La radiografía puede ser un estudio inicial, ayuda a detectar fracturas por compresión

• La RM es la prueba más sensible y específica.

• La TC suele reservarse para pacientes que no pueden someterse a RM

¿Cuál es el tratamiento general de la lumbalgia inespecífica?

La mayoría mejora con el tiempo.

• Se recomienda:

  • actividad moderada, calor o masaje y AINE.

  • En casos seleccionados pueden utilizarse fisioterapia, terapia de ejercicio, acupuntura, relajantes musculares u opioides.

¿Cuál es el cuadro típico de una distensión lumbosacra?

Suele seguir a trauma o sobreuso. El dolor empeora con movimiento y mejora con reposo; hay limitación del rango de movimiento y sensibilidad de músculos paravertebrales, pero la exploración neurológica es normal.

¿Se necesita imagen en una distensión lumbosacra no complicada y cómo se trata?

No suele estar indicada. Se maneja igual que la lumbalgia inespecífica, con tratamiento conservador.

¿Qué es una radiculopatía lumbar y cuál es su presentación característica?

Es la compresión de una raíz nerviosa espinal lumbar; también se denomina ciática. Típicamente produce dolor lumbar que se irradia hacia una pierna.

¿Cuáles son las principales causas de radiculopatía lumbar?

Hernia de disco, espondilolistesis y estenosis espinal.

¿Cuál es la raíz más frecuentemente afectada en radiculopatía lumbar y qué disco suele causarla?

L5 es la raíz más frecuente.

→ Típicamente se comprime por una hernia del disco L4–L5.

¿Cómo se manifiesta una radiculopatía L5?

Dolor que desciende por la cara lateral de la pierna, debilidad de la dorsiflexión del pie y dificultad para caminar sobre tacones.

¿Cuál es la segunda raíz más frecuentemente afectada y qué disco suele estar involucrado?

S1 es la segunda más frecuente y suele relacionarse con una lesión o hernia del disco L5–S1.

¿Cómo se manifiesta una radiculopatía S1?

Dolor por la parte posterior de la pierna, debilidad de la flexión plantar, dificultad para ponerse de puntas y pérdida/disminución del reflejo aquíleo.

¿Cómo se manifiestan las radiculopatías de raíces altas L2–L4?

Producen síntomas en muslo y rodilla: dolor en muslo anterior y rodilla, debilidad de flexión de cadera y extensión de rodilla y disminución del reflejo patelar. Se relacionan con el nervio femoral.

¿Qué es la prueba de elevación de la pierna recta (Straight Leg Raise) y qué evalúa?

Es una maniobra de cabecera para radiculopatía lumbar. El examinador eleva la pierna extendida del lado sintomático, estirando el nervio ciático y sus raíces.

¿Qué es el signo de Lasègue?

Es el empeoramiento/reproducción del dolor radicular durante la elevación de la pierna recta; apoya el diagnóstico clínico de radiculopatía lumbar.

¿Cómo se diagnostica y maneja inicialmente una radiculopatía lumbosacra aguda sin red flags?

• Si los síntomas son leves/moderados: AINE o acetaminofén y modificación de actividad evitando lo que desencadena dolor.

¿Cuándo debe considerarse neuroimagen en una radiculopatía lumbosacra?

• Sospecha de cauda equina,

• malignidad,

• infección

• fractura;

• falta de respuesta al tratamiento conservador inicial;

• dolor grave/intratable

• debilidad grave;

• persistencia de los síntomas.

¿Cuál es la causa más común de radiculopatía y cuál es su mecanismo?

La hernia de disco

→ Ocurre degeneración del anillo fibroso que rodea el núcleo pulposo, seguida de abombamiento o extrusión del núcleo, lo que puede comprimir unilateralmente una raíz nerviosa.

¿Cómo dx por imagen una hernia de disco lumbar?

RM

¿Por qué las hernias discales ocurren con frecuencia hacia posterior?

Los discos están contenidos por los ligamentos longitudinal anterior y posterior.

• El ligamento longitudinal posterior: proporciona una contención más débil que la anterior.

¿Qué es la espondilolistesis?

Es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral en px que ya tienen una fractura o espondilosis

¿Qué es 'espondilosis'?

El término se usa para describir cambios degenerativos/osteoartríticos de la columna determinados por imagen; el material también lo relaciona con fractura de la pars interarticularis y con el desarrollo de espondilolistesis.

¿Qué es la estenosis espinal lumbar y cuál es su mecanismo general?

Es el estrechamiento del canal espinal

• Relacionado con la edad.

• La degeneración discal reduce el espacio foraminal y, junto con otros cambios degenerativos, puede comprimir raíces nerviosas.

¿Cuáles son los hallazgos degenerativos clásicos asociados con estenosis espinal?

• Artrosis de articulaciones facetarias con osteofitos

• hipertrofia del ligamento amarillo (ligamentum flavum

• abombamiento discal

• espondilolistesis.

¿Qué efecto tiene la postura sobre el canal lumbar en la estenosis espinal?

La postura erguida/columna recta estrecha el canal lumbar. Por ello, la flexión o postura encorvada puede aliviar los síntomas.

¿Qué es la claudicación neurógena o pseudoclaudicación?

Es la manifestación clínica clásica de la estenosis espinal: dolor en las piernas al caminar que puede simular claudicación vascular.

¿Qué patrón postural distingue a la claudicación neurógena?

El dolor puede persistir pese al reposo si el paciente permanece de pie, mejora al adoptar una postura encorvada/flexionada y no hay dolor al sentarse.

¿Qué es una fractura vertebral por compresión y con qué enfermedad se asocia clásicamente?

Es una fractura del cuerpo vertebral por carga de peso y constituye una fractura clásica por fragilidad en la osteoporosis.

¿Dónde ocurren típicamente las fracturas vertebrales por compresión?

En la región torácica media, alrededor de T7–T8, o en la unión toracolumbar, alrededor de T12–L1.

¿Cómo se diagnostica y trata una fractura vertebral por compresión?

• Se diagnostica con radiografía.

• La mayoría se maneja conservadoramente y debe tratarse la osteoporosis; existen vertebroplastia/cifoplastia en casos seleccionados.

¿Qué causas principales pueden producir compresión de la médula espinal?

Trauma, malignidad o absceso.

¿Cuál es el patrón clínico típico de una compresión medular?

Dolor de espalda progresivamente peor, clásicamente peor al estar acostado en cama por la noche, acompañado de debilidad simétrica de extremidades inferiores.

¿Cómo pueden cambiar los reflejos en la compresión medular aguda frente a la crónica?

• En la fase aguda pueden estar disminuidos o ausentes los reflejos osteotendinosos

• en la compresión crónica aparecen signos de neurona motora superior, como hiperreflexia y Babinski positivo.

¿Qué estudio requiere una sospecha de compresión medular?

RM urgente. La posibilidad de compresión medular constituye una situación que no debe evaluarse como lumbalgia inespecífica.

¿Qué es la compresión epidural neoplásica de la médula (ESCC) y qué cánceres la producen con mayor frecuencia?

Es compresión neural causada por metástasis de cáncer. Las fuentes más frecuentes señaladas son próstata, pulmón y mama.

¿En qué región ocurre con mayor frecuencia la ESCC y cómo se maneja?

Es más frecuente en la columna torácica.

• Se diagnostica mediante imagen.

• Si hay déficits neurológicos se administran inicialmente glucocorticoides por su efecto antiedema

• el tratamiento definitivo depende del tumor e incluye quimioterapia, radioterapia y/o neurocirugía.

¿Qué es un absceso epidural espinal y por qué mecanismos puede originarse?

Es una colección infecciosa en el espacio epidural. Puede aparecer por diseminación hematógena, extensión directa desde tejido infectado (p. ej., vértebra) o inoculación directa tras un procedimiento espinal.

¿Cuál es el cuadro clínico y el abordaje diagnóstico del absceso epidural?

Puede producir fiebre, dolor de espalda, déficits neurológicos y elevación de ESR/CRP. El diagnóstico se realiza con hemocultivos y RM.

¿Cuál es el microorganismo más frecuente en un abceso epidural?

Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente.

Tratamiento de un abceso epidural

vancomicina más una cefalosporina de 3.ª/4.ª generación, además de descompresión quirúrgica.

¿Qué causas pueden comprimir el cono medular o la cauda equina y cuál es su importancia clínica?

• Ruptura discal masiva, trauma y tumor

• Defectos del tubo neural.

¿Cómo se presenta el síndrome de cauda equina?

• Cauda equina: lesión de L2 a sacro, a menudo por hernia discal; dolor lumbar irradiado a una o ambas piernas, debilidad hasta parálisis flácida, signos de neurona motora inferior con hiporreflexia, disfunción vesical/intestinal y anestesia en silla de montar.

¿Cómo se presenta el síndrome de cono medularr?

• Cono medular: lesión L1–L2, más asociada a trauma e inicio súbito, anestesia más localizada alrededor del ano, menor debilidad motora, disfunción sexual masculina más frecuente y signos de neurona motora superior con hiperreflexia.

se manifiesta con signos de neurona motora superior

sindrome cono medular

se manifiesta con síntomas de neurona motora inferior

síndrome de cauda equina

En el caso de un paciente con diagnóstico probable de hernia de disco cervical, ¿cual es el estudio de primera elección?

Resonancia Magnética simple de columna cervical

Tratamiento quirúrgico actualmente más utilizado en hernia de disco cervical:

Discoidectomia anterior y fijación con placa

Cual es la causa más común de Lumbalgia:

por esfuerzo

Una hernia de disco cervical C5-C6 causará radiculopatía en la siguiente raíz nerviosa:

C6

Tratamiento quirúrgico mas utilizado en hernia de disco de disco lumbar:

Microdisectomia posterior

¿Cual de las siguiente lesiones radiculares cervicales por compresión, es más común?

C5-C6

Caso clínico:

Paciente femenino de 25 años que tiene antecedente de un esguince cervical e inicia su cuadro posterior a caída de su altura con dolor en brazo y antebrazo derecho, debilidad y adormecimiento de los dedos de la mano. Si la paciente refiere específicamente hipoestesia en el pulgar y dedo índice de la mano derecha, ¿que raíz estaría afectada?

C6

Caso clínico

Paciente femenino de 25 años que tiene antecedente de un esguince cervical e inicia su cuadro posterior a caída de su altura con dolor en brazo y antebrazo derecho, debilidad y adormecimiento de los dedos de la mano. Refiere especificamente hipoestesia en el pulgar y dedo índice de la mano derecha. De acuerdo a lo anterior, ¿cual sería el diagnóstico más probable?

Hernia de Disco Blando

El nivel mas frecuente afectado en una hernia de disco lumbar es:

L5-S1

Estudio de imagen de elección (“gold standard”) en patología de columna y médula:

RM

El primer estudio de imagen que se solicita para observar mejor los agujeros de conjunción de la columna cervical es

Placa de Rx en proyección oblicua

Es el diagnóstico diferencial de la espondilopatía cervical más importante

Esclerosis lateral amiotrófica

Son causas o factores contribuyentes para el síndrome de túnel del carpo

• embarazo

• hipotiroidismo

• acromegalia

Cuando se explora el reflejo aquíleo se está explorando la función de la raíz:

S1

Utilizar el teléfono celular en forma prolongada, dormir en decúbito prono con las manos debajo de la almohada y usar silla de ruedas con factores de riesgo para presentar síndrome de atrapamiento del siguiente nervio:

cubital

Paciente masculino de 46 años de edad, previamente sano, quien refiere dolor lumbar de 2 años de evolución, intermitente, que ha aumentado de intensidad recientemente, con la última crisis de lumbalgia aguda hace 4 meses. A la exploración física se encuentra con obesidad grado I (IMC de 31.14), con signos de neurotensión ausentes. El mejor abordaje terapéutico para este paciente es el siguiente:

Bajar de peso y ejercicio para fortalecimiento abdominal y de músculos paraespinales

Las siguiente descripción corresponde a una radiculopatía de la raíz (¿?): debilidad en la abducción del hombro (deltoides), parestesias en el hombro, disminución de los reflejos pectoral y deltoideo.

C5