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DESCRIVI COME ESEGUIRE L’ESERCIZIO DEL PONTE, PASSAGGI IMPORTANTI PER UN IPOTETICA DEAMBULAZIONE E LE FACILITAZIONI MANUALI/VERBALI CHE PUOI UTILIZZARE

L'esercizio del ponte è fondamentale per rinforzare i glutei come stabilizzatori del bacino, preparando funzionalmente il paziente ai cambi di postura (soprattutto nella fase finale del sit-to-stand) e al cammino, dove i glutei si attivano nel primo contatto per contrastare la forza di reazione del terreno. L'obiettivo è creare un efficace circuito afferenza-efferenza: le informazioni dal tallone devono stimolare una contrazione muscolare appropriata.

Per costruire l'esercizio, posiziono il paziente supino con ginocchia flesse al massimo, in modo da spostare il peso sul retropiede, evita lo scivolamento anteriore dei piedi e permette un lavoro sensitivo sul retropiede in dorsiflessione, competenza essenziale per la futura deambulazione. Durante l'esecuzione, l'attivazione corretta dei glutei determina il sollevamento del bacino, mentre l'uso compensatorio degli erettori spinali causa uno spingimento verso l'alto sul lettino, pattern da correggere.

Le facilitazioni principali includono guidare le ginocchia del paziente verso il fisioterapista per favorire il reclutamento gluteo, assistendo contemporaneamente lo scivolamento anteriore della tibia. È cruciale evitare il blocco della tibia poiché induce compensi con ischio-crurali ed erettori spinali. Posso utilizzare una traversa arrotolata sotto il sacro per la retroversione o comandi verbali come "porta l'ombelico verso il basso e schiaccia la mia mano".

Le facilitazioni manuali specifiche comprendono il lavoro sul quadricipite per guidare lo spostamento anteriore della tibia oppure facilito dalla testa del perone per influenzare di più la tibio-tarsica (ruota internamente la tibia e traslo anteriormente il perone). (simulando il contatto iniziale del cammino), determina dorsiflessione della caviglia e previene la supinazione, creando una base d'appoggio stabile per l'utilizzo del gluteo.

Dal punto di vista delle facilitazioni verbali e propriocettive, utilizzo comandi come "spingi il ginocchio contro le mie mani", palloni da spingere alternando le ginocchia, spugnette di diverse consistenze per compiti cognitivi e afferenze visive. La sequenza metodologica prevede preparazione articolare, posizionamento con enfasi sul carico tallone/tibio-tarsica, applicazione delle facilitazioni manuali e verbali, progressione da bilaterale a monolaterale e integrazione di compiti cognitivi.

I pazienti che non eseguono correttamente l'esercizio tendono a puntare la punta del piede, indicatore di pattern scorretto. Il ponte prepara efficacemente il piede ai movimenti necessari in stazione eretta, poiché quando il paziente lavorerà in piedi, il piede sarà già educato ai pattern motori corretti allenati durante l'esercizio.

Descrivi i passaggi per posturare correttamente un paziente emiplegico in decubito laterale, specificando le differenze tra posizionamento sul lato plegico e sul lato sano. Analizza vantaggi e svantaggi di questa postura rispetto al decubito supino e descrivi le facilitazioni che puoi utilizzare per ottimizzare il lavoro terapeutico

Il decubito laterale rappresenta una postura fondamentale che simula lo schema del passo fornendo estensione del lato portante (quello di sotto) e flessione del lato posto in alto, richiedendo maggiore stabilità sul lato portante per l'interazione diretta con la base d'appoggio. Per pazienti non in fase acuta, è possibile utilizzare il posizionamento "di taglio" per attivare la muscolatura posteriore e addominale.

Differenze tra posizionamento sul lato plegico vs lato sano:

Sul lato plegico, l'obiettivo è facilitare l'attività posturale centrale e prossimale attraverso stimolo del carico e tattile, migliorando la stabilità di questo lato come attività di fondo per liberare l'arto meno colpito. Il lato plegico diventa portante e stabilizzatore, mentre quello sano si muove liberamente. Sul lato sano, si limitano i movimenti poiché è l'unica parte che si muove attivamente, permettendo di mobilizzare la scapola, estendere arto superiore e inferiore, lavorare sulla retroversione del bacino e reclutare i glutei mantenendo la posizione.

Vantaggi: possibilità di variare i set posturali modificando le componenti rotatorie del tronco e degli arti o il numero di cuscini per influenzare la stabilità posturale; grande mobilità tra segmenti prossimali del corpo facilitando il posizionamento di braccio e gamba per migliorare stabilità posturale e forza; fornisce più informazioni rispetto alla posizione supina.

Svantaggi: set molto instabile per base d'appoggio lunga e stretta con centro di gravità più alto rispetto al supino, richiedendo l'utilizzo di cuscini e asciugamani per maggiore stabilità.

Spiega perché la gestione della spalla plegica è cruciale nel posizionamento in decubito laterale di un paziente emiplegico in fase acuta. Descrivi la tecnica corretta per mettere in sicurezza l'articolazione gleno-omerale e le facilitazioni manuali che puoi utilizzare per normalizzare il tono e migliorare il controllo posturale dell'arto superiore plegico.

La gestione della spalla plegica è cruciale perché rappresenta un problema primario nell'emiplegico. Se emi dx in fase acuta dove è necessario posturare il paziente su entrambi i lati per fornire più informazioni.

Tecnica corretta per mettere in sicurezza l'articolazione: prima di tutto bisogna mettere l'arto superiore in gravità per normalizzare il tono e dare afferenze per il controllo posturale. Per posizionare correttamente la gleno-omerale, devo abdurre ed extra-ruotare la scapola in modo da contenere l'omero che si appoggia sopra alla glena ed è extraruotato, evitando assolutamente di trazionarlo.

Facilitazioni manuali: in decubito laterale sul lato plegico, chiedo al paziente di toccare con la mano libera la mia in diversi punti. Questo lavoro permette di mobilizzare la scapola fissandola mentre il tronco si muove su di essa, normalizzando il tono a livello della scapola e dell'arto plegico. È lo stesso principio applicabile con paziente seduto e arto superiore plegico appoggiato a un tavolino mentre l'arto sano si muove. In questo modo il braccio plegico inizia ad avere afferenze e lavora per il controllo posturale e la normalizzazione del tono.

Descrivi un esercizio specifico che puoi proporre a un paziente emiplegico in decubito laterale che non può stare in piedi. Spiega il razionale biomeccanico dell'esercizio, le facilitazioni utilizzate e come questo lavoro prepara funzionalmente il paziente per attività più complesse

Per pazienti che non possono stare in piedi, propongo il seguente esercizio: dopo aver posturato il paziente da supino (una dimensione) a decubito laterale (possibilità di rotazioni e altri movimenti), porto l'anca in estensione (quella in appoggio) e posiziono il piede contro il muro o contro la gamba del terapista per fornire un input di carico.

Esecuzione: il paziente schiaccia giù il tallone e mantenendo questa posizione, muove l'altra gamba lavorando con il gluteo. L'obiettivo è toccare la mano del terapista indietro con la punta del piede e davanti con il tacco, creando afferenze sensitive e contrazioni che vengono ricreate in decubito laterale per un'attivazione selettiva del bacino.

Razionale biomeccanico: questo esercizio ricrea il pattern di carico e scarico tipico della deambulazione in una posizione più sicura, permettendo l'attivazione selettiva del gluteo e il controllo del bacino. Le afferenze sensitive dal tallone in appoggio preparano il sistema propriocettivo mentre il movimento dell'arto controlaterale simula la fase oscillante del passo.

Nell'emiparesi, quali sono i 3 fattori principali che impediscono il controllo fisiologico della spalla e perché è fondamentale avere una scapola stabile prima di lavorare sul reaching?

I 3 fattori che impediscono il controllo fisiologico della spalla nell'emiparesi sono:

1. Perdita di controllo motorio e sviluppo di movimenti anomali

2. Modificazioni dei tessuti molli

3. Sub-lussazione gleno-omerale

È fondamentale avere una scapola stabile prima di lavorare sul reaching perché senza stabilità scapolare il paziente compensa con il tronco e utilizza altri muscoli, mancando quelli che stabilizzano la scapola. Questo compromette l'efficacia del movimento e può portare a pattern motori patologici.

Descrivi i 3 tipi di discinesia scapolare, specificando per ciascuno quale bordo è prominente, quali muscoli sono deboli e come si può trattare il tipo 1.

Tipo 1: Prominenza del bordo infero-mediale

• Debolezza: trapezio inferiore, gran dorsale, dentato anteriore

• Accorciamento: grande e piccolo pettorale

Tipo 2: Prominenza del bordo mediale

• Debolezza: dentato anteriore, romboidi e trapezio

Tipo 3: Prominenza del bordo supero-mediale

• Iperattività dell'elevatore della scapola

• Squilibrio tra trapezio superiore e inferiore

Trattamento Tipo 1: Facilitare il reclutamento degli adduttori delle scapole attraverso:

• Postura seduta in antiversione (facilita estensione del tronco)

• Stazione eretta con mani al muro a +90° (catena cinetica chiusa)

• Uso di pallone Bobath contro il muro con AASS flessi oltre 90°

Quali sono le caratteristiche principali del dolore nella CRPS (Sindrome Dolorosa Regionale) e come si differenzia dalla comune spalla dolorosa post-ictus?

Caratteristiche del dolore CRPS:

• Tipo: bruciore, pungente o strappo profondo

• Distribuzione: regionale e continuo, predominanza distale

• Natura: spontaneo o evocato, sproporzionato in tempo e intensità

• Fattori scatenanti: movimento, contatto, stress fisici/meccanici

• Peggioramento: notturno

• Sintomi associati: iperalgesia, allodinia, edema, alterazioni trofiche (mano distrofica)

Differenze dalla spalla dolorosa:

• La CRPS coinvolge tutto l'arto superiore (spalla, polso, mano)

• Presenta alterazioni cutanee e trofiche evidenti

• Ha componente neuropatica più marcata

• Richiede diagnosi strumentale (radiografia, scintigrafia, test autonomici)

Descrivi le strategie di trattamento per la stabilità della scapola, spiegando l'importanza delle attività di carico sull'arto superiore.

Strategie per la stabilità scapolare:

1. Correzione posizionamento: mobilizzazione + mantenimento posizione corretta

2. Posizionamento con tutori: emiskin (evitare tutori che portano in intrarotazione/flessione)

3. Mantenimento ROM

4. Integrazione tronco-AS: normalizzazione del tono tramite movimenti del tronco

5. Trattamento precoce della mano: facilitazione attraverso estensione del polso

6. Stimolazione neuromuscolare (NMS): deltoide posteriore e sovraspinato

7. Esercizi di forza contestuali: specifici per l'obiettivo funzionale

8. Allineamento biomeccanico del tronco: ri-orientamento della glena

Importanza attività di carico:

• Aumenta il controllo posturale del tronco

• Migliora il controllo motorio dell'AS

• Fornisce stimolazione tattile, propriocettiva e cinestesica

• Previene edema e dolore

• Utile anche con AS flaccido, garantendo sicurezza e carico corporeo

Qual è l'incidenza della sub-lussazione gleno-omerale nell'emiparesi, quali sono i meccanismi sottostanti e come può evolve nel tempo?

Incidenza: 60% nei pazienti emiplegici

Meccanismi sottostanti:

• Alterato posizionamento della scapola (postura scorretta)

• Deficit della muscolatura della cuffia e del deltoide posteriore (ipotono)

• Assenza di stabilità (strutture passive e attive compromesse)

Tipi di lussazione:

• Inferiore: ipotono muscolare

• Anteriore: ipertono (es. pettorale o trapezio che tira)

• Superiore: rare

Evoluzione: In assenza di traumi importanti, si riduce nella sua gravità nel corso di 2 anni successivi. Tuttavia, può causare danni se non gestita correttamente (es. mobilizzazioni inadeguate durante l'igiene o i trasferimenti).

Come si valuta e cosa caratterizza la spalla dolorosa post-ictus? Quali sono gli elementi prognostici positivi?

alutazione:

• AROM e PROM: con end-feel rigido

• Sensibilità: perdita discriminativa, soppressione stimoli bilaterali

• Localizzazione dolore: se localizzato o diffuso/segmentale

• Tessuti coinvolti: muscolo-scheletrici, vascolari, cutanei

• Modificabilità: se paziente o fisioterapista possono influenzare il dolore

Caratteristiche:

• Incidenza: 30-65% dei pazienti post-ictus

• Inizialmente: dolore acuto a fine movimento, localizzabile

• Evoluzione: dolore diffuso continuo senza posizioni allevianti

• Associato a: ridotto uso funzionale, depressione, scarsa qualità di vita

Elementi prognostici positivi:

• Il paziente può modificare il suo dolore

• Il fisioterapista può modificare il dolore (indice prognostico molto positivo)

• Dolore ancora localizzato (non centralizzato)

PATOFISIOLOGIA SPALLA DOLOROSA

I 3 fattori scatenanti:

• Sub-lussazione

• Spasticità del sottoscapolare e gran pettorale

• Ridotto ROM

SPIEGA LA CRPS E DIAGNOSI

Caratterizzata da dolore alla spalla associato anche a mano e polso con edema e ridotta articolarità di tutto l’AS (non è solo di pz emiplegici, ma anche pz ortopedici traumatici con frattura di polso o spalla). L’incidenza a seguito di un ictus varia dal 12% al 34% e può essere influenzata dal momento e dal tipo di valutazione. Può avere diversi nomi → distrofia simpatica riflessa, algoneurodistrofia, atrofia di Sudeck, osteoporosi transitoria, sindrome spalla-mano! Può essere di 2 tipi: tipo I-> 90% dei casi, senza evidenza di danno ai nervi periferici( in pz neurologici e ortopedici); tipo II-> 10%, nei casi in cui è presente una lesione del nervo periferico. Alcuni ricercatori differenziano 2 sottogruppi: 1) “warm”, con aumento della temperatura cutan

DIAGNOSI →fatta con esami strumentali che vengono fatti sono: ➢ radiografia e scintigrafia ossea-> vedo meglio la trama ossea che è più rarefatta-> deficit di ossificazione; ➢ testautonomici: produzione di sudore a riposo (RSO), temperatura cutanea a riposo (RST), test qualitativo del riflesso sudomotorio dell’assone (QSART). Sono test che valutano le nostre funzioni viscerali, proprie del SNA. 26 EZIOPATOGENESI E’ una patologia infiammatoria con origine sconosciuta, a carico di tessuti nervosi e delle componenti sensitive (alterata percezione del dolore). I pz con CRPS hanno un aumento significativo delle citochine infiammatorie nel tessuto interessato, nonché nel plasma e nel liquido cerebrospinale. Tra i meccanismi proposti per il dolore persistente e l’allodinia vi è il rilascio di mediatori infiammatori e peptidi che producono dolore da nervi periferici.

Definisci l'equilibrio secondo la I legge di Newton e spiega la differenza tra COM, COG, BOS e COP, specificando come l'interazione COM-COP sia importante per il controllo posturale.

Equilibrio: "è lo stato di un oggetto in cui la risultante delle forze applicate su di esso è pari a 0" (I legge di Newton). L'equilibrio dipende dalla posizione del centro di massa (COM) e dalla superficie d'appoggio (BOS).

COM (Centro di Massa): Punto nello spazio tridimensionale situato al centro della massa corporea totale (su L2 in stazione eretta), determinato dalla media del COM di ogni segmento corporeo.

COG (Centro di Gravità): Proiezione sulla base d'appoggio del COM, può variare in base al compito o movimento che stiamo eseguendo.

BOS (Base of Support): Area delimitata dall'unione dei punti in contatto con la superficie.

COP (Centro di Pressione): Punto in cui è applicata la risultante di tutte le forze applicate ad una superficie di supporto.

Interazione COM-COP: È una stima di efficacia del controllo posturale. Questa interazione indica quanto efficacemente il sistema nervoso centrale sta controllando la postura per mantenere l'equilibrio.

Descrivi i fattori che influenzano i limiti di stabilità e spiega cosa si intende per controllo posturale e le sue due componenti principali.

Fattori che influenzano i limiti di stabilità:

1. Posizione COM: posizioni agli estremi aumentano probabilità di cadere e forza necessaria per controllo motorio

   • Dipende da: allineamento corporeo + tono posturale di base (antigravitario con occhi aperti + stiffness intrinseca muscolare)

2. Ampiezza BOS: più è ristretta, minore è la possibilità di spostamento del COM

3. Velocità COM: è più facile rispondere e controllare cambiamenti lenti del COM

4. Limiti percepiti: paziente spaventato riduce movimenti; paziente inconsapevole va oltre i limiti aumentando rischio caduta

Controllo posturale: Atto di mantenere, raggiungere e recuperare lo stato di equilibrio durante un'attività, controllando la posizione del corpo nello spazio.

Due componenti:

• Stabilità posturale: capacità di mantenere la proiezione del COM e del COG entro i limiti del BOS

• Orientamento posturale: abilità di mantenere allineamento appropriato tra segmenti corporei e contesto/ambiente del compito

Descrivi le 3 strategie motorie del reactive balance, specificando quando si attivano, come avviene l'attivazione muscolare e quali muscoli coinvolgono.

Strategia di caviglia:

• Attivazione: perturbazione poco potente (< 1 Hz)

• Pattern: attivazione disto-prossimale della muscolatura

• Muscoli spinta in avanti: gastrocnemio, ischiocrurali, gluteo, erettori spinali

• Muscoli spinta posteriore: tibiale anteriore, quadricipite, addominali

2. Strategia d'anca:

• Attivazione: perturbazione più potente (> 1 Hz)

• Pattern: attivazione contemporanea della muscolatura

• Muscoli spinta in avanti: erettori spinali, ischiocrurali

• Muscoli spinta posteriore: retto femorale, addominali

• Nota: tibiotarsica attivata poco o nulla

3. Passo di protezione:

• Attivazione: perturbazione molto potente che richiede un passo

• Caratteristica: meno dispendiosa energeticamente

• Considerazione: è la più usata quando non si richiede di mantenere i piedi appoggiati; è risposta naturale, non ultima risorsa

Movimenti medio-laterali: attivazione prossimo-distale

• Capo (direzione opposta) → Anca (dopo 20ms) → Tibiotarsiche (dopo 40ms)

Spiega cosa sono le sinergie muscolari e gli aggiustamenti posturali anticipatori (APAs), specificando i fattori che influenzano la generazione degli APAs

Sinergie muscolari: Flessibili combinazioni di poche sinergie muscolari utilizzate dal SNC per produrre un'ampia gamma di movimenti. Permettono di:

• Codificare variabili legate al compito

• Produrre rapidi adattamenti alle richieste ambientali

• Eliminare la necessità di controllare attivamente variabili di livello inferiore (singole articolazioni)

• Semplificare il problema del controllo posturale

APAs (Aggiustamenti Posturali Anticipatori): Meccanismi del controllo proattivo (feed-forward) che anticipano gli effetti destabilizzanti di perturbazioni esterne prevedibili o gli effetti del movimento volontario, contro-bilanciando gli effetti di un movimento volontario con controllo anticipatorio.

Fattori che influenzano la generazione degli APAs:

1. Ampiezza dell'azione motoria volontaria

2. Pratica ed esperienza precedenti: minor esperienza → maggior attivazione

3. Compito posturale: maggior richiesta di controllo motorio → maggior utilizzo di APAs

4. Aspetti cognitivi: il controllo cognitivo toglie risorse al controllo posturale

Descrivi i 3 sistemi sensoriali coinvolti nel controllo posturale e spiega il ruolo delle strategie sensoriali nelle perturbazioni.

. Sistema Somatosensoriale:

• Fornisce info su posizione e movimento del corpo e segmenti corporei nello spazio

• Su sup instabili info inapproriate

• Riduzione segnali dagli AAII causa aumento del COP in statica eretta

• Tocco leggero riduce oscillazioni posturali (stabilizzazione da muscoli lontani dal dito)

2. Sistema Visivo:

• Coordina posture e movimento del capo rispetto agli oggetti

• Fornisce riferimento esterno per allineamento alla verticale

• Difficoltà a distinguere movimento egocentrico da allocentrico

• Info visive importanti nella formazione delle strategie posturali (coerenza sinergie diminuisce ad occhi chiusi)

3. Sistema Vestibolare:

• Fornisce info su posizione e movimento della testa rispetto alla gravità e forze inerziali

• Quadro di riferimento gravitazionale/inerziale per controllo posturale

• Si attiva con esercizi in accelerazione e inclinazione

• Lesioni causano risposte posturali erronee (allineamento agli assi degli arti alle superfici invece che alla verticale)

Strategie Sensoriali nelle perturbazioni:

• Somatosensoriali: elaborazione più veloce, utilizzate per controllare oscillazioni durante spostamenti veloci

• Visive e Vestibolari: più importanti negli aspetti successivi alle risposte posturali (prima preparo il corpo, poi vedo dove afferrarmi)

Illustra le 3 fasi del controllo posturale nella maggior parte dei compiti/esercizi, specificando gli strumenti di valutazione per ciascuna fase.

Steady State:

• Definizione: Fase di controllo di una postura statica

• Strumenti di valutazione: Berg Balance Scale, Scala Tinetti

2. Reactive Balance:

• Definizione: Controllo "a feedback continuo" relativo a perturbazioni esterne non previste, sia nello stato di quiete che nel cammino

• Meccanismo: Utilizza le 3 strategie motorie (caviglia, anca, passo di protezione)

• Strumenti di valutazione: Reazioni posturali, Best test, mini-Best test

3. Controllo Proattivo (Feed-forward):

• Definizione: Serve ad anticipare gli effetti destabilizzanti di perturbazioni esterne prevedibili o gli effetti del movimento volontario

• Meccanismo: Include gli aggiustamenti posturali anticipatori (APAs)

• Caratteristica: Controllo anticipatorio che contro-bilancia gli effetti di un movimento volontario prima che questo avvenga

Descrivi i meccanismi con cui il SNC riorganizza il peso degli input sensoriali in risposta a cambiamenti ambientali.
Hai in reparto un paziente anziano che riferisce frequenti cadute quando esce sul terrazzo. Come indaghi il problema dal punto di vista posturale e sensoriale?

• Quali strumenti usi per valutare il peso sensoriale (es. CTSIB)?

• Come alleneresti la sua capacità di adattamento sensoriale?

Il SNC gestisce il conflitto sensoriale modulando il “peso” di ciascun input (visivo, vestibolare, somatosensoriale).
🔹 Se l’ambiente cambia (es. instabilità visiva), il SNC deve “dare meno peso” al visivo e più agli altri.
🔹 Test: CTSIB → paziente svolge compiti su superfici diverse, con/ senza visione → si identifica il sistema deficitario.
🔹 In riabilitazione: non si “spegne” un sistema ma lo si rende “impreciso” per allenare la capacità di adattamento.
Esempio: Far camminare su una superficie in gomma con occhiali che distorcono la vista → il SNC impara a usare meglio input somatosensoriali.