BÀI 7 QUAN SÁT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RĂNG HÀM MẶT

1. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT RĂNG HÀM MẶT

1.1. Giới thiệu về phẫu thuật răng hàm mặt trong thực hành lâm sàng

• Định nghĩa và phạm vi:

  • Chuyên về chẩn đoán và điều trị bệnh lý ảnh hưởng đến vùng mặt, hàm, cổ và khoang miệng.

  • Yêu cầu kết hợp kiến thức RHM sâu rộng và kỹ năng phẫu thuật chính xác.

  • Bệnh nhân dao động từ khỏe mạnh đến nhiều bệnh nền.

• Phân loại Phẫu thuật răng hàm mặt:

  • Phẫu thuật răng và ổ răng (Dentoalveolar Surgery):

    • Nhổ răng thường/tiểu phẫu

    • Phẫu thuật răng khôn, răng mọc ngầm/lệch

    • Xử lý chân răng gãy, tổn thương vùng chóp.

  • Phẫu thuật nội nha (Endodontic Surgery):

    • Phẫu thuật quanh chóp

    • Điều trị tái nhiễm

    • Cắt chóp răng.

  • Phẫu thuật hàm mặt (Oral and Maxillofacial Surgery):

    • Chỉnh hình xương hàm

    • Điều trị gãy xương hàm mặt

    • U nang vùng hàm mặt

    • Cấy ghép implant phức tạp.

  • Xử lý nhiễm trùng vùng RHM:

    • Cấp tính (áp xe nha chu, quanh chóp)

    • Mạn tính (viêm xương hàm, viêm xương sau xạ trị)

    • Dẫn lưu mủ và điều trị kháng sinh.

  • Phẫu thuật khớp thái dương hàm (TMJ):

    • Chẩn đoán/điều trị rối loạn chức năng khớp

    • Xử lý đau cơ vùng mặt

    • Can thiệp phẫu thuật trường hợp nặng.

1.2. Vai trò quan sát trong quá trình học tập

• Ý nghĩa:

  • Hiểu rõ nguyên lý khoa học (ứng dụng lý thuyết vào thực tế)

  • Phát triển tư duy lâm sàng (phân tích, đánh giá nguy cơ, ra quyết định)

  • Chuẩn bị tâm lý (làm quen môi trường, giảm căng thẳng).

• Nguyên tắc quan sát hiệu quả:

  • Quan sát có mục đích (xác định mục tiêu, ghi chép có hệ thống)

  • Quan sát toàn diện (quy trình, giao tiếp, xử lý bất ngờ)

  • Tương tác tích cực (đặt câu hỏi, thảo luận).

• Chuẩn bị trước khi quan sát:

  • Kiến thức (Giải phẫu đầu cổ - mạch máu, thần kinh, nguyên tắc gây tê, vô khuẩn)

  • Tâm lý (sẵn sàng với hình ảnh khó chịu, tình huống khó, tôn trọng bệnh nhân)

  • Thực tế (trang phục, sổ ghi chép, tắt điện thoại).

2. KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

2.1. Quy trình khám lâm sàng

• 2.1.1. Khám ngoài mặt (Extraoral Examination):

  • a) Khớp thái dương hàm (TMJ):

    • Đặt ngón tay trước lỗ tai, yêu cầu mở-đóng từ từ.

    • Quan sát độ mở miệng (bình thường 35 - 45mm).

    • Nghe âm thanh:

      • Lục cục (click), lạo xạo (crepitus).

    • Đánh giá đường đi (lệch không).

  • b) Hạch bạch huyết:

    • Dưới hàm (dưới góc hàm), cổ sâu (dọc cơ ức đòn chũm), nách trước tai (trước lỗ tai), cổ nông (dọc mạch cảnh chung).

    • Hạch to, cứng, dính cần chú ý đặc biệt, sinh thiết loại trừ ác tính.

  • c) Tính đối xứng của mặt:

    • Nhìn phía trước, phía bên (profile), khi nghỉ và khi cười.

      → Mất đối xứng trước phẫu thuật cần ghi nhận để tránh nhầm là biến chứng sau mổ.

  • d) Khám dây thần kinh sọ (đặc biệt ca nguy cơ tổn thương thần kinh):

    • Thần kinh V (Tam thoa):

      • V1: cảm giác trán, mi mắt trên

      • V2: má, môi trên, răng hàm trên

      • V3: hàm dưới, môi dưới, răng hàm dưới

    • Thần kinh VII (Mặt):

      • Yêu cầu nhăn trán, nhắm mắt, cười, thổi má $\rightarrow$ Đánh giá đối xứng.

  • e) Tuyến nước bọt:

    • Sờ nắn tuyến mang tai (trước lỗ tai), tuyến dưới hàm (trong miệng và ngoài da).

    • Quan sát lưu lượng nước bọt.

    • Tăng kích thước tuyến hoặc giảm tiết nước bọt có thể gợi ý viêm tuyến, tắc ống dẫn, hoặc hội chứng khô miệng do thuốc.

• 2.1.2. Khám trong miệng (Intraoral Examination):

  • a) Niêm mạc miệng:

    • Môi, má, lưỡi, sàn miệng, khẩu cái cứng/mềm, họng.

    • Lưu ý:

      → Tổn thương loét không lành > 2 tuần gợi ý ung thư.

  • b) Sờ nắn xương ổ răng:

    • Dùng ngón tay trỏ.

    • Đau (nhiễm trùng/chấn thương), khối sưng (răng mọc ngầm, nang, u).

  • c) Sờ nắn hai tay tuyến nước bọt và khối mô mềm:

    • Đánh giá độ di động, tính chất bề mặt:

      • Khối cứng, không di động: nghi ác tính

      • Khối mềm, có dao động: áp xe/nang

      • Khối thay đổi màu khi ép: u mạch máu.

• 2.1.3. Đánh giá tình trạng răng miệng:

  • a) Khớp cắn:

    • Class I: bình thường

    • Class II: hàm trên nhô trước

    • Class III: hàm dưới nhô trước.

    • Đánh giá khớp cắn hở/chéo.

  • b) Tình trạng răng:

    • Răng ngầm/mọc 1 phần, phục hồi nhiều, vệ sinh kém, mòn răng, nghiến răng.

  • c) Bằng chứng chấn thương:

    • Răng đổi màu, lung lay, nứt/gãy, tổn thương mô mềm.

2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

• 2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh (X-quang):

  • Nhổ răng thường quy:

    • X-quang quanh chóp (Periapical).

    • Chỉ cần khi có bệnh sử y khoa phức tạp mới làm thêm xét nghiệm máu

  • Nhổ răng khôn hàm dưới:

    • X-quang quanh chóp / Toàn cảnh (Panoramic).

    • Đối với răng nguy cơ cao dùng CBCT (Cone-Beam CT) hay X-quang chùm tia hình nón để đánh giá quan hệ với ống thần kinh răng dưới.

  • Phẫu thuật răng mọc lệch:

    • X-quang quanh chóp (Kỹ thuật Parallax - áp dụng quy tắc SLOB).

    • CBCT liều thấp (đặc biệt cho răng nanh hàm trên ngầm).

  • Xử lý nhiễm trùng:

    • X-quang Quanh chóp / Toàn cảnh.

      → Để đánh giá mức độ lan rộng của nhiễm trùng, tìm kiếm các dấu hiệu tiêu xương, áp xe, hoặc mảnh xương chết (sequestrum)

    • CT scan (cho nhiễm trùng xương phức tạp, lan rộng).

• 2.2.2. Xét nghiệm máu khi cần thiết:

  • Đông máu:

    • INR: bệnh nhân dùng warfarin

    • aPTT: tiền sử rối loạn/dùng heparin

    • Số lượng tiểu cầu: nghi giảm tiểu cầu hoặc RLĐCM.

  • Chức năng gan thận:

    • Bệnh nhân có tiền sử gan thận mạn tính.

  • Đường máu:

    • HbA1c:

      • Chỉ định cho bệnh nhân tiểu đường cần phẫu thuật lớn để đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất

    • Đường máu lúc đói

    • Đường máu bất kỳ (cấp cứu).

2.3. Đánh giá sức khỏe tổng quát và phân loại nguy cơ (Hệ thống ASA)

• 2.3.1. Phân loại ASA:

  • ASA I: Khỏe mạnh, không bệnh lý toàn thân.

  • ASA II: Bệnh lý toàn thân nhẹ:

    • Viêm gan

    • Rối loạn đông máu nhẹ

    • Dùng steroid

    • Động kinh

    • Khuyết tật trí tuệ

  • ASA III: Bệnh lý toàn thân trung bình:

    • Tiểu đường không kiểm soát

    • Suy giảm miễn dịch

    • Phẫu thuật phức tạp

  • ASA IV:

    • Bệnh lý toàn thân nặng, đe dọa tính mạng (rối loạn đông máu di truyền, bệnh không kiểm soát).

• 2.3.2. Quản lý bệnh nhân có bệnh nền:

  • Tim mạch:

    • HA > 160/100 mmHg cần thuốc cầm máu sau mổ, còn lại thì bình thường.

    • Đau thắt ngực: dùng nitroglycerin dưới lưỡi trước mổ.

    • Nhồi máu cơ tim:

      • trong vòng 3 tháng không phẫu thuật không cấp cứu

  • Gan / Thận:

    • Thận trọng thuốc tê/an thần.

    • Bệnh nhân chạy thận: mổ vào ngày sau chạy thận.

  • Tiểu đường:

    • Đo đường máu trước mổ:

      • < 5.0 mmol/L cần uống glucose.

    • Mổ vào buổi sáng.

    • Cấy ghép implant cần HbA1c < 6%.

  • Động kinh:

    • Ưu tiên an thần tĩnh mạch vì có tác dụng chống co giật.

2.4. Lấy đồng thuận và tư vấn bệnh nhân

• 2.4.1. Nguyên tắc:

  • Thảo luận hai chiều, bệnh nhân cần hiểu rõ tình trạng, lựa chọn điều trị, lợi ích/nguy cơ, hậu quả nếu không điều trị.

• 2.4.2. Nội dung tư vấn:

  • Giải thích tình trạng bệnh (ngôn ngữ dễ hiểu)

  • Thông tin thủ thuật (quy trình, thời gian, vô cảm)

  • Nguy cơ và biến chứng; Chăm sóc sau phẫu thuật.

• 2.4.3. Quản lý kỳ vọng:

  • Thảo luận thời gian hồi phục, mức độ đau, hạn chế hoạt động, thẩm mỹ, khả năng mổ bổ sung.

3. QUAN SÁT CÁC THỦ THUẬT PHẪU THUẬT CƠ BẢN

3.1. Nhổ răng thường quy

• 3.1.1. Chuẩn bị:

  • Tư thế:

    • Răng hàm trên (ghế nâng cao, đầu ngửa)

    • Hàm dưới (ghế thấp, đầu thẳng).

  • Dụng cụ/vật liệu:

    • Bộ phẫu thuật bóc tách/khâu, hệ thống rửa, chlorhexidine 0,2% (súc 1 phút).

  • Gây tê:

    • Lidocaine: thường dùng, có adrenaline.

    • Articaine:

      • Hiệu quả vùng hàm dưới nhưng không dùng gây tê thần kinh răng dưới

• 3.1.2. Quy trình:

  • Làm lỏng răng:

    • Dùng Luxator hoặc bẩy/nạy (Elevator).

  • Kìm nhổ răng:

    • Răng 1 chân dùng Warwick James/Couplands.

    • Răng nhiều chân dùng kìm chuyên dụng (Kìm hàm trên cho răng cối lớn mỏ kìm hướng về má).

    • Động tác:

      • Xoay trục dọc (1 chân), Lắc má-lưỡi/khẩu cái, "Hình số 8" (nhiều chân).

  • Xử lý khó khăn:

    • Dùng thêm elevator, phân chia chân răng, mở vạt.

• 3.1.3 & 3.1.4. Sau nhổ và Theo dõi:

  • Rửa sạch ổ răng, ép gạc ẩm.

  • Giảm đau mỗi 4 - 6 giờ (trong 24-48h).

  • Súc chlorhexidine 0,2% (10ml x 1 phút, 2 lần/ngày).

  • Gọi điện kiểm tra Homecheck sau 4-6 giờ.

  • Hẹn tái khám khoảng 1 tuần tháo chỉ.

3.2. Phẫu thuật răng khôn và răng mọc lệch

• 3.2.1. Phẫu thuật răng khôn hàm dưới:

  • Nguy cơ:

    • Đánh giá bằng CBCT mối quan hệ với ống thần kinh răng dưới.

  • Quy trình Cắt thân răng (Coronectomy):

    • Chỉ định khi nguy cơ tổn thương thần kinh cao.

    • Rạch nướu (dao 15) $\rightarrow$ Khoan xương mặt ngoài $\rightarrow$ Phân chia răng (mũi khoan chìm vào tủy, mở rộng hai bên) $\rightarrow$ Nhấc thân răng bằng Warwick James $\rightarrow$ Kiểm tra bề mặt cắt (loại bỏ men răng bằng mũi hoa hồng).

      → Lưu ý: Nếu chân răng lung lay, phải nhổ bỏ hoàn toàn.

• 3.2.2. Phẫu thuật khác:

  • Răng nanh ngầm (X-quang parallax, phối hợp chỉnh nha).

  • Răng cối nhỏ mọc ngầm.

• 3.2.3. Xử lý chân răng gãy:

  • Ưu tiên phân chia thay vì mở vạt.

  • Nếu mở vạt:

    • Tạo vạt má hai bên nhỏ (dao 15, rạch giữa), lấy xương má bảo tồn.

3.3. Xử lý nhiễm trùng cấp và mạn tính

• 3.3.1. Nhiễm trùng cấp tính:

  • Tại chỗ:

    • Thường do răng sâu/răng khôn viêm quanh thân răng.

    • Xử lý:

      • Loại bỏ nguyên nhân, dẫn lưu mủ, kháng sinh.

      • Trẻ em có thể cần nhập viện truyền kháng sinh.

  • Lan rộng:

    • Dấu hiệu nguy hiểm:

    • Khó nuốt, thở, nói $\rightarrow$ nhiễm trùng vùng dưới lưỡi, dưới hàm, cạnh họng $\rightarrow$ Nhập viện ngay.

    • Xử lý:

      • Gây mê toàn thân loại bỏ nguyên nhân.

      • Rạch dẫn lưu kinh điển dưới hàm.

• 3.3.2. Nhiễm trùng mạn tính:

  • Viêm xương hàm:

    • Xác định bệnh nhân có yếu tố dễ mắc nhiễm trùng mạn tính không

    • Vùng bệnh có thể không có biểu hiện lành vết thương hoặc viêm, có hoặc không đau khi sờ

    • Hạch bạch huyết có thể to hoặc không

    • Tốc độ lắng hồng cầu có thể tăng

    • Dấu hiệu và triệu chứng có thể bị che giấu bởi việc dùng kháng sinh hiện tại hoặc gần đây

    • Xử lý:

      • Thăm dò phẫu thuật sớm (nếu kéo dài > 2 - 3 tuần).

    • Kháng sinh dài hạn:

      • Nếu đau hoặc triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng kéo dài sau lần phẫu thuật thứ hai, có thể kê đơn clindamycin 6 tuần

  • Nhiễm trùng sau xạ trị (Viêm xương):

    • Nguy cơ cao khi tổng liều > 60Gy.

    • Xử lý:

      • Nhổ răng trước xạ trị 3 tuần.

    • Kháng sinh dự phòng, súc chlorhexidine 0,2%.

    • Nhổ không chấn thương (Luxator, periotome).

    • Xử lý:

    • Nhổ răng trước xạ trị:

      • Cần thực hiện tại bệnh viện 3 tuần trước khi bắt đầu điều trị

      • Đồng thuận đặc biệt:

        • Bao gồm chấp nhận nguy cơ viêm xương sau xạ trị

      • Kháng sinh dự phòng và súc miệng chlorhexidine gluconate 0,2%

      • Nhổ răng không chấn thương:

        • Sử dụng Luxator và periotome

        • Kháng sinh sau mổ

        • Theo dõi chặt chẽ sau mổ

3.4. Kỹ thuật gây tê và vô cảm

• 3.4.1. Lựa chọn:

  • a) Tư duy lựa chọn

    • ▪ Lựa chọn đầu tiên:

      • Gây tê tại chỗ

    • ▪ Các trường hợp cần cân nhắc gây mê toàn thân:

      • - Gây tê tại chỗ thất bại trước đó

      • - Phẫu thuật phức tạp

      • - Nhiều vị trí phẫu thuật lớn

      • - Thời gian dự kiến > 40 phút

      • - Lo âu nha khoa và không hợp tác

  • b) Chống chỉ định gây mê ngoại trú:

    • - Nhà cách xa > 2 giờ lái xe

    • - Không có người đưa đón

    • - Tình trạng y tế ASA >3

  • c) An thần nội khoa:

    ▪ Cân nhắc an thần bằng đường miệng hoặc tĩnh mạch

    ▪ Lưu ý bệnh nhân cao tuổi rất nhạy cảm với liều midazolam

• 3.4.2. Kỹ thuật gây tê:

  • a) Lựa chọn thuốc tê

    • - Lidocaine:

      • Thuốc tê thường dùng nhất, thời gian tác dụng 4 giờ

    • - Articaine:

      • Có thể hiệu quả hơn khi thấm tại vùng hàm dưới nhưng không dùng cho gây tê thần kinh răng dưới

    • - Có adrenaline:

      • Tạo độ tê sâu hơn và cầm máu tốt hơn

  • b) Các kỹ thuật gây tê chính

    • ▪ Gây tê thấm:

      • Tiêm trực tiếp vào vùng cần tê

      • Hiệu quả tốt cho răng hàm trên

      • Articaine có thể hiệu quả hơn cho răng hàm dưới

    • ▪ Gây tê dẫn truyền:

      • Thần kinh răng dưới: Cho tất cả răng hàm dưới một bên

      • Thần kinh khẩu cái lớn: Cho vùng khẩu cái cứng

      • Thần kinh mũi khẩu cái: Cho răng cửa hàm trên

  • c) Biến chứng của gây tê

  • ▪ Tê kéo dài: Thường do tổn thương thần kinh, hiếm gặp nhưng cần theo dõi

  • ▪ Chọc trúng mạch máu: Rút kim ra và tiêm lại vị trí khác

  • ▪ Ngất xỉu: Do lo âu hoặc phản ứng với adrenaline

  • ▪ Dị ứng: Hiếm gặp với lidocaine nhưng có thể gặp với các chất bảo quản

• 3.4.3. Quản lý đau sau mổ:

  • Paracetamol (tối đa 4g/ngày, chống chỉ định suy gan nặng)

  • Ibuprofen (tối đa 2,4g/ngày, chống chỉ định loét dạ dày, suy thận, dùng warfarin).

  • Phối hợp Paracetamol + Ibuprofen hoặc uống luân phiên.

4. QUẢN LÝ BIẾN CHỨNG VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

4.1. Nhận biết và xử lý biến chứng trong mổ

• 4.1.1. Chảy máu:

  • Tuyệt đối không cho bệnh nhân về khi chưa cầm máu.

  • Sớm sau phẫu thuật:

    • Xử lý dưới gây tê có adrenaline $\rightarrow$ Làm sạch máu đông $\rightarrow$ Đặt gạc phẫu thuật (hydroxylysed cellulose) $\rightarrow$ Khâu vết thương (có thể vạt tiến má).

  • Do rối loạn cầm máu:

    • Bệnh Hemophilia A, B, Von Willebrand (Cần yếu tố VIII 50 - 75% trước mổ, dùng desmopressin, tranexamic acid, tránh tê TK răng dưới).

    • Giảm tiểu cầu:

      • Tiểu cầu > 80 × 10⁹/l mổ tại viện, < 80 × 10⁹/l truyền tiểu cầu, tránh NSAID.

  • Muộn (> 24 giờ):

    → Thường liên quan nhiễm trùng.

• 4.1.2. Gãy răng và mất mảnh răng:

  • Gãy chân răng: Mảnh < 3mm ở chóp có thể để lại.

  • Tổn thương cấu trúc lân cận:

    • Thông xoang hàm:

      • Yếu tố nguy cơ (Răng khôn trên lệch, gãy củ hàm trên).

      • Xử lý (Sửa chữa tức thì bằng vạt tiến má hoặc vạt má pad mỡ).

    • Tổn thương TK răng dưới / TK lưỡi:

      • Tê bì môi dưới/cằm/lưỡi (Tạm thời 2%, Vĩnh viễn 0,2-2%).

      • Xử lý:

        • Vitamin B, gabapentin, pregabalin

      • Phẫu thuật trong vòng 3 tháng đầu nếu đứt thần kinh.

4.2. Quản lý biến chứng sau mổ

• 4.2.1. Viêm ổ răng khô (Dry Socket):

  • Định nghĩa:

    • Phân hủy cục máu đông, khởi phát 2 - 4 ngày sau nhổ.

    • Tỷ lệ 5%.

  • Chẩn đoán:

    • Đau dữ dội không đáp ứng thuốc, hôi miệng.

    • Ổ răng trống rỗng chứa thức ăn, không viêm, không hạch.

      → Nguy cơ: thuốc tránh thai, tiểu đường, hút thuốc, nhổ khó.

  • Xử lý:

    • Rửa ổ răng bằng nước muối, đặt gạc kháng khuẩn (Alvogyl, Varnish Whitehead, BIPP - đặt lỏng lẻo không nhét chặt).

    • Rửa băng sau 6 - 12 giờ.

• 4.2.2. Nhiễm trùng sau phẫu thuật:

  • Ổ răng kéo dài/tái phát (sót mảnh răng/xương chết):

    • Thăm dò lại dưới gây tê, loại bỏ mảnh chết.

    • Dùng Clindamycin 300mg x 3 lần/ngày x 7 ngày.

  • Viêm xương hàm:

    • Phẫu thuật bỏ xương chết, Clindamycin 6 tuần (Cảnh báo: Viêm đại tràng giả mạc, khuyên ăn sữa chua).

• 4.2.3. Đau mạn tính:

  • Đau thần kinh:

    • Thuốc chống động kinh:

      • Gabapentin 300-600mg × 3 lần/ngày

    • Thuốc chống trầm cảm:

      • Amitriptyline 10 -25mg trước ngủ

    • Vitamin B complex: Hỗ trợ tái tạo thần kinh

    • Tư vấn tâm lý: Giúp bệnh nhân thích nghi

  • Đau cơ mặt: Diazepam 2-5mg x 2-3 lần/ngày, vật lý trị liệu.

4.3. Nguyên tắc kê đơn và theo dõi

• Kháng sinh:

  • Chỉ định:

    • Nhiễm trùng lan rộng.

    • Kháng sinh dự phòng hiếm khi chỉ định (NICE: không chỉ định phòng viêm nội tâm mạc; Chỉ dùng cho hoại tử xương do thuốc, sau xạ trị, suy giảm miễn dịch nặng).

  • Lựa chọn:

    • Đầu tiên là Amoxicillin 500mg x 3 lần/ngày x 5 ngày.

    • Thay thế:

      • Metronidazole 400mg,

      • Erythromycin 250-500mg,

      • Clindamycin 150-300mg.

• Thuốc súc miệng:

  • Chlorhexidine 0,2% (10ml x 1 phút x 2 lần/ngày, dùng 7-10 ngày, có thể nhuộm màu răng).

• Bệnh nhân đặc biệt:

  • Chống đông (Không tự ý ngừng thuốc, tránh NSAID, chỉ dùng Paracetamol).

  • Tiểu đường (Kháng sinh có thể dùng dài hạn hơn).

4.4. Hướng dẫn chăm sóc tại nhà và hẹn tái khám

• Trong 24 giờ đầu:

  • Cắn gạc 30 phút.

  • Không súc miệng mạnh, khạc nhổ, hút thuốc, uống ống hút.

  • Chườm đá 15 phút/nghỉ 15 phút trong 2 - 4 giờ đầu.

• Cấp cứu ngay nếu:

  • Chảy máu không cầm sau 1 giờ ép gạc, khó thở/nuốt, sưng nghiêm trọng cổ/mặt, sốt > 39°C.

• Lịch tái khám:

  • 1 tuần (tháo chỉ, kiểm tra).

  • 1 tháng (nếu phẫu thuật phức tạp).

  • Dài hạn (3 tháng, 6 tháng cho tổn thương thần kinh).