GCA ESAME III

COSE CHE MANCANO: - SCHEMA COMPLETO DI RAGIONAMENTO -GUIDA OBIETTIVI -LISTA ESERCIZI

Lesione del lobo frontale

FUNZIONI ESECUTIVE ( RAGIONAMENTO, PIANIFICAZIONE, RISOLUZIONE PROBLEMI, PENSIERO ASTRATTI)

ATTENZIONE

PERSONALITA E COMPORTAMENTO

CORTECCIA MOTORIA PRIMARIA

AREA DI BROCA (LINGUAGGIO) SIN AFASIA DI PRODUZIONE

LESIONE LOBO PARIETALE

CORTECCIA SENSITIVA PRIMARIA - PERCEZIONE DI DOLORE, TATTO, PRESSIONE E EMPERATURA

INTEGRAZIONE SENSORIALE (INFO DAI SENSI PER COMPRENSIONE SPAZIALE DELL’AMBIENTE)

ORIENTAMENTO SPAZIALE

NEGLECT, ANOSOGNOSIA ——- PARIETALE DX

LESIONE LOBO TEMPORALE

CORTECCIA UDITIVA PRIMARIA

MEMORIA - CONNESSA ALL’IPPOCAMPO

AREA DI WERNICKE (LINGUAGGIO)- TEMPORALE DI SINSITRA, DI COMPRENSIONE

LESIONE LOBO OCCIPITALE

CORTECCIA VISIVA PRIMARIA- EMIANOPSIA OMONIMA- PERDITA VISIONE METà CAMPO VISIVO CONTRO LESIONE INE NTRAMBI GLI OCCHI

AFASIA

AFASIA, perdita della capacità di produrre/comprendere il linguaggio, per lesione delle aree cerebrali del linguaggio

BROCA - FRONTALE SINSITRO

WERNICKE - TEMPORALE SINISTRO

EMIPLEGICO DESTRO

AFASIA, perdita della capacità di produrre/comprendere il linguaggio, per lesione delle aree cerebrali del linguaggio

APRASSIA, disturbo del movimento appreso DATO DA DEFICIT DI PROGRAMMAZIONE O SELEZIONE DEL GESTO Valutata sul lato sano.

IDEATIVA NON SA COSA

IDEO MOTORIA , Il paziente sa cosa deve fare, ma non riesce a eseguire correttamente il gesto su comando

Paraprassie: sono sostanzialmente

gli errori commessi dal paziente

nell’esecuzione del gesto:

omissione, sostituzione o aggiunta

di articolazioni, errori spaziali, di

orientamento o temporali

Dissociazioni: il paziente riesce ad

eseguire il gesto in relazione ad un

contesto o una modalità percettiva

ma non in altri: dissociazione

automatico-volontaria (effettua il

gesto spontaneamente me non su

richiesta o imitazione), d. visivo-

acustica (effettua il gesto su

imitazione ma non su richiesta

verbale, o viceversa),

APRASSIA

APRASSIA, disturbo del movimento appreso. Valutata sul lato sano.

Paraprassie: sono sostanzialmente

gli errori commessi dal paziente

nell’esecuzione del gesto:

omissione, sostituzione o aggiunta

di articolazioni, errori spaziali, di

orientamento o temporali

Dissociazioni: il paziente riesce ad

eseguire il gesto in relazione ad un

contesto o una modalità percettiva

ma non in altri: dissociazione

automatico-volontaria (effettua il

gesto spontaneamente me non su

richiesta o imitazione), d. visivo-

acustica (effettua il gesto su

imitazione ma non su richiesta

verbale, o viceversa),

EMIPLEGICO SINSITRO

• Neglect (eminattenzione): mancata esplorazione/consapevolezza dello spazio e/o corpo controlaterale alla lesione, presente anche nell'immaginazione mentale.

• Anosognosia: mancata consapevolezza del proprio deficit, con convinzione di essere ancora capace; se confrontato con la realtà, il paziente confabula.

• Emisomatoagnosia: mancato riconoscimento dell'arto paretico come proprio; se associata a fantasie morbose sull'arto, si parla di somatoparafrenia.

• Pusher syndrome

DISARTRIA

difficoltà motoria nell'articolare i fonemi (muscolatura del linguaggio), senza problemi di comprensione — a differenza dell'afasia. Se totale, si parla di anartria.

DIPLOPIA

visione doppia (uno o entrambi gli occhi), per incapacità di fondere gli stimoli visivi in un'unica immagine.

ATTENZIONE

attenzione sostenuta (capacità di mantenere l’attenzione su un compito per un tempo

prolungato), selettiva (capacità di dirigere l’attenzione sull’elemento significativo per la risoluzione di un

compito; deficitaria generalmente soprattutto nel neuroleso destro/emiplegico sinitro) e/o divisa (capacità

di dirigere l’attenzione su più elementi contemporaneamente; deficitaria generalmente soprattutto nel

neuroleso sinistro/emiplegico destro)

FRONTALE E PARIETALE

MEMORIA

memoria a breve termine, che consente di trattenere e utilizzare informazioni per pochi

secondi o minuti, come accade per la memoria di lavoro e memoria a lungo termine, che consente di

immagazzinare ricordi strutturati per diversi minuti ma anche per tutta la vita (questo sistema si può

suddividere in m. dichiarativa, legata a ricordi esprimibili con il linguaggio, e m. procedurale, legata alle

modalità di svolgimento di un’azione complessa).

MAS

VALUTA LA SPASTIVITA, con mob passiva misurano la RESITENZA ALLO STIRAMENTO ATTRVAERSO

mas 1

mas 2

mas 1+

mas 3

mas 4

GCS

GRAVE <8, 9-13, >14

Ha un punteggio che va da un minimo di 3 a un massimo di 15.

VALUTA IL LIVELLO DI COSCIENZA

LCF 1, COME DAI IL PUNTEGGIO SE SEI IN DUBBIO?

NESSUNA RISPOSTA - COMA

LIVELLO PEGGIORE

LCF 2

RISPOSTA GENERALIZZATA, INCOSTANTE E NON FINALIZZATA AGLI STIMOLI

LCF 3

RISPOSTA LOCALIZZATA- RISPOSTA INCOSTANTE MA SPECIFICA

LCF 4

CONFUSO AGITATO

STATO DI IPERATTIVITà CON DIFFICOLTà ANALIZZARE LE INFO PROVENIENTE DAL’AMBIENTE ESETERNO

LCF 5, COS’è QUETSA SCALA

CONFUSO INAPPROPRIATO

scala che valuta i livelli cognitivi funzionali con un punteggio da 1 a 8

FINESTRE NEUROLOGICHE

SE AGITATO SEGNO POSITIVO

VOGLIO METTERE PAZIENTE IN DECUBITO LATERALE

controinducazioni

• fratture vertebrali non stabilizzate

• fratture costali (lato frattura)

• craniotomia decompressiva opposto al fungo

PEG IN VHE POSIZONE NON POSSO METTERLO?

TRENDELEMBURG

PUSHER SYNDROME, COME LAVORARCI? FATTORE PROGNOSTICO?

TENDENZ AA SPINGERSI CON LATO NON PARETICO VERSO LATO PARETICO PER DISPERCEZIONE DELLA LINEA MEDIANA E IL PZ SI SENTE CADERE

Come lavorare sulla Pusher Syndrome: chiedo al paziente di staccarsi da me e quindi io divento un confine, ma non un confine di appoggio ma un confine come limite (= non venirmi a toccare) oppure se voglio lavorare più selettivamente mi metto dall’altra parte e chiedo al paziente di avvicinarsi a me. La Pusher si manifesta anche in posizione supina → da supino il paziente si spingerà per forza meno,

NEGATIVO

e non riusciamo ad impostare questi prerequisiti su una corretta linea mediana, perché il paziente ha un’alterazione della sua linea mediana, significa che iniziamo il lavoro in seduta ma il paziente il giorno dopo il lavoro l’ha già perso, perché nel frattempo in cui non viene trattato, la Pusher Syndrome torna ad “agire” e quindi resetta il lavoro fatto. In un paziente che invece non ha la Pusher è più facile far passare le informazioni e le afferenze a livello centrale che permettano un corretto allineamento della linea mediana.

POA

(Paraosteoartropatie

ormazione di tessuto osseo ectopico nei tessuti molli periarticolari SOPRATTUTTO ANCA, complicanza tipica di lesioni neurologiche

Se noi, mentre la POA si sta formando, continuiamo a mobilizzare fino a dove riusciamo il più possibile e addirittura magari a mettere il paziente un po’ seduto, quel paziente lì anche con POA completamente formata continuerà a potersi mettere seduto: questo perché ci abbiamo lavorato in maniera precoce e abbiamo “modellato” la forma della POA in accrescimento. Tutto questo per quanto possibile.

IMMOBILITà

QUESTIONI GENETICHE

perchè dovresti rpeoccuparti del diabete?

aumenta il rischio di complicanze come neuropatia periferica, vasculopatia e ritardata guarigione delle ferite. maggiro rischio cardiocircolatorioo

esito di emorragia cerebrale frontale sx in MAV (malformazione artero-venosa), evento del 20/01/2025.

Sesso età

APR: patologie pregresse, terapia farmacologiche: —> ipertensione, diabete

APP: data e modalità esordio (già dato il 20.01.2025), data presa in carico —> circa due settimane dopo, esai strumentali—> tac cranio

interventi? evacuazione ematoma e asportazione mav il 24.01

ESAME SOGGETIVO

• Famiglia

• abitazione

• lavoro

• hobby, sport

ESAME OGGETIVO

OSSERVAZIONE: contatto oculare, paramtri vitali, rispsota verbale, postura a letto presenza di presidi, stato della cute (es presenza edemi, ematomi..)

VALUTAZIONE ARTICOLARE, con mobilizzazione passiva

VALUTAZIONE MUSCOLARE —> MOTRICITY INDEX

SPECIFICO MOTORIO

VALUTARE TONO CON ASWORTH

VALUTARE IRRADIAZIONE VALUTO CON GESTI FUNZIONALI

VALUTARE SCHEMI ELEMENTARI VALUTO CON OSSERVAZIONE GESTO FUNZIONALE

SPECIFICO COGNITIVO

AFASIA

NEGLECT- (TEST BARRAGE, OSSERVANDOLO)

APRASSIA

FUNZIONALE

CONTROLLO DEL CAPO

MANTENIMETO

SOSTEGNO

PROLUNGAMENTI

TRASFERIMENTI E PP- PASS

paziente non parla afasia + cet —> tavola movimenti con testa

Obiettivi:

disalettamento, in ottica anche di prevnzione dei danni secondari e terziari (escara —DIABETE!)

prima alzo testeira pv e paziente (devo capire se sono discordanti le rispote)

seduta legs out paramentri , controllo tronco mantenimento, sostegno e eprolungamento

Da seuta come in ogni emi, mi POSSO ASPETTARE DISTRIBUZIONE DEL CARICO ALTERATO

posso anche fare tcs, decubiti LCF5 dovrebbe eserguire compiti semplici controllo VALUTA ANCHE INTEGRAZIONE PARTE PLEGICA DICE RISPARMIO MA NON IPERTONO POSSO PENSARE CHE SIA UTILIZZATA POCO

Con valutazione del capo e tronco valuto carrozzina

POSSO CHIEDERE CAMMINO ISCHIATICO (MA MATERASSO?)

MOTRICITY INDEX

IRRADIAZIONE

consiste nell’attivazione di muscoli non necessari allo svolgimento dell’azione.

Nel paziente emiplegico l’IRR ABN si può manifestare anche in relazione all’emotività o in concomitanza di processi automatici (es. starnuto o sbadiglio). Inoltre, mentre in fisiologia varia in relazione al compito, nell’emiplegico segue sempre le stesse vie e modalità di manifestazione indipendentemente dal compito o dal fattore che la scatena. Si ritiene che l’irradiazione abnorme dipenda dal fatto che in seguito alla lesione, dopo una fase di inibizione, a livello cerebrale si abbia una “iperattivazione” di aree motorie, in misura maggiore rispetto a quelle necessarie all’azione

TIPI DI IPERTONO E CLONO

. Tale reazione, che si misura con una mobilizzazione passiva da parte del fisioterapista, è inizialmente crescente, ma generalmente dopo aver raggiunto un picco di intensità si rileva un cedimento della resistenza (effetto del “coltello a serramanico”). Questo permette di differenziare la RAaS dalla rigidità che è tipica della persona affetta da morbo di Parkinson (patologia extrapiramidale): in questo caso la resistenza alla mobilizzazione passiva è costante (oppure a “meccanismo di ruota dentata”) per tutto l’arco del movimento. Un altro fenomeno legato alla RAaS è il clono: si tratta di una reazione tipica di un muscolo striato (e quindi volontario), che in seguito ad una sollecitazione anche lieve, come il contatto improvviso, manifesta una successione rapida e ritmica di contrazioni non finalizzate. Il clono viene definito come “esauribile” se spontaneamente rallenta fino a cessare del tutto, “inesauribile” se invece tende a protrarsi fino a quando persevera lo stimolo iniziale

Spasticità→danno 1° MN, aumento del tono muscolare quando tento di vincere la muscolatura antigravitaria, iper riflessia; riguarda la muscolatura antigravitaria (m. flessori degli AASS e m. estensori degli AAII). La rigidità invece è presente in tutte le direzioni → a tubo di piombo. Dovuto a un danno a carico dei gangli della base, fa riferimento al sistema extrapiramidale. Segni specifici: troclea, ruota dentata→invece che essere un movimento fluido, è un movimento a scatti. In un pz parkinsoniano, se proviamo la mobilizzazione passiva è rigido in tutte le direzioni

LCF 6

LCF 7

LCF 8

CARROZINA PZ CON DOLORE CERVICALE E EMI DX

BASCULA CON POGGIATESTA E TAVOLINO

emorragia tetraventricolare da ESA (emorragia subaracnoidea)

MI POSSO ASPETTARE ANGIOGRAFIA E DVE

TRATTAMENTO CON AFASIA IN USCITA

• DOMANDE CHIUSE

• GESTI/PAROLE CHIAVE

TRATTAMENTO AFASIA DI COMPRENSIONE

• PAROLE SEMPLICI

• MIMICA VEDERE COSA FARE E SCANDIRE BENE LE PAROLE

mentre su imitazione si accompagna il paziente al movimento, facendo prima vedere e poi provare (il fatto che il paziente non riesca ad attuare il movimento solo mediante il canale visivo può essere dato da aprassia, che spesso accompagna l’afasia).

TRATTAMENTO IN CASO APRASSIA

GESTIA AUTOMATICI

Aiuto del caregiver: c’è un coinvolgimento emotivo che favorisce il processo, inoltre conosce bene la persona e trascorre molte più ore con il paziente, quindi è più facile trovare un linguaggio comune. Per un fisioterapista è importante fare un percorso collaborativo parallelo insieme alla famiglia.

Per farlo passare dall’automatismo, metto il paziente in una condizione che lo porti istintivamente a fare quella cosa. Per esempio, se devo far camminare il paziente, lo posiziono tra le parallele oppure gli metto il girello davanti. Se l’automatismo non parte vuol dire che, dal punto di vista esecutivo, è molto grave perché gli automatismi sono primitivi.

TRATATMENTO IN CASO DI DISTURBI DI ATTENZIONE

Eseguire il trattamento in un luogo tranquillo, affinché non ci siano stimoli esterni che distolgono l’attenzione dal compito.

• RIDURRE STIMOLI DISTRAENTI

● Divido il compito in più fasi (se è aprassico è meglio non spezzare il gesto): il concetto che sta alla base della divisione del gesto è la variabilità dell’ordine, che richiama l’attenzione sempre su una cosa nuova, stimolando l’interesse e la ricerca di attenzione. Dunque, più il fisioterapista varia le richieste, più stimolerà l’attenzione del paziente.

TEMPI ESERCIZIO BREVI CON RIPOSO PIù LUNGO

TRATTAMENTO IN CASO DI DISTURBI DELLA MEMORIA

TRATTAMENTO ABITUARIO

STIMOLARE CON DOMANDE AL LIMITE DELLA FRUSTRAZIONE

SFRUTTARE TRACCE SCRITTE O VISISVE (CALEDARI O FOTOT)

SEMPLICI FUNZIONALI CON GESTI AUTOMATICI

MANCA APPRENDIMENTO

TRATTAMENTO IN CASO DI ANOSOGNOSIA

TENDE A BUTTARSI DAL LETTO - ABBASSARE LETTI E MATERASSO

CONTENZIONI SOLO SE PRESCRITTE NO ARTO PLEGICO

NON STIMOLARE LA PARTE MOTORIA

HA BISOGNO FOCUS SU ASPETTO COMPORTAMENTALE E COGNITIVO

TRATTAMENTO CON AGITAZIONE

PROPROSTE MOTRIE PIU’ SEMPLICI DELLE SUE CAPACITà

IN PIù MOMENTI DEL GIORNO PER CAPIRE IL MOMENTO MIGLIORE

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO IPERTONO

l botulino ( PRE-REQUISITI: SPASTICITA’ LOCALIZZATA, ANCHE IN MANIERA PREVENTIVA, TENDINE NON ANCORA RETRATTO) si usa prevalentemente per la spasticità localizzata,

0-15 GG DISPERSIONE DEL FARMACO

15 GG-4/6 MESI EFFICACIA DEL FARMACO

l tutore dopo la tossina è necessario per 24h al giorno per i primi 15/20 gg e la mobilizzazione bisogna ripeterla 4/5 volte al giorno. Dopodiché per 15/20 gg il tutore viene tolto per 4/6h al giorno. Successivamente il tutore viene mantenuto solo nelle ore notturne. Il tutore va modificato e valutato giornalmente in modo che si adatti alle nuove lunghezze muscolari.

SI PUò RIFARE OGNI 4/6 MESI

La diffusione non dipende dalla grandezza del muscolo. La dose viene decisa in base al peso del pz. -Se si ha una spasticità generalizzata si utilizza il baclofene (orale o pompa), prima per via orale e successivamente si utilizza la pompa. Come funziona la pompa? il catetere arriva negli spazi subaracnoidei a livello lombare (non sempre). L’efficacia maggiore si ha negli arti inferiori ma in realtà agisce ovunque a livello generale. Degli studi prendono in considerazione il catetere a livello dorsale o cervicale ma non c’è stato un cambiamento significativo.

mentre il Baclofene si usa per un ipertono generalizzato in più segmenti. Il Baclofen può essere utilizzato tramite somministrazione per os o attraverso la somministrazione intratecale, tramite il posizionamento di una pompa che infonde il farmaco direttamente nel liquor, a livello della colonna lombare. Questa seconda modalità di 32 somministrazione risulta più efficiente in quanto le quantità di farmaco da somministrare sono molto minori, con conseguenti meno effetti collaterali. La principale limitazione di questo tipo di somministrazione sta nel fatto che l’efficacia è notevole per la spasticità agli arti inferiori ma agisce in modo abbastanza irrisorio negli altri segmenti corporei (AASS e tronco) PER GRAVITA’. Sono stati fatti tentativi di posizionamento del catete per l’infusione del Baclofen anche a livello della colonna dorsale, ma l’efficacia del farmaco era pressoché uguale. Nel caso di spasticità generalizzate si danno miorilassanti via Peg o per bocca che danno effetti migliori. Il posizionamento della pompa, inoltre, consiste in un vero e proprio intervento con annesso rischio di infezioni.

POSTURE INIBENTI LO SCHEMA

TRATTAMENTO LATEROPULSIONE

IN CASO DI DRUM

TRATTAMENTO CHIRURGICO PER IPERTONO

si può optare per un intervento di radicotomia selettiva che consiste nel recidere le radici nervose motorie portatrici di spasticità, diminuendo l’ipertono ma alterando eventuali movimenti residui che potrebbero essere funzionali e utili per il paziente. L’intervento si prende in considerazione quando si sviluppa una tolleranza alla tossina botulinica e, soprattutto, quando si sviluppa una retrazione strutturata per cui il range di movimento risulta limitato, tanto da impedire l’igiene del paziente. Nel caso siano presenti retrazione importanti che impediscono la gestione igienica del paziente da parte dei care-giver si può optare per un intervento di tenotomia. In questo caso si va a recidere il tendine del muscolo spastico retratto andando a liberare l’articolazione. In alcuni casi il tendine viene lasciato libero per cui si può inserzionare nuovamente sull’osso a modificare gli angoli di attivazione di quello specifico muscolo. Si può, in alternativa, optare per un l’intervento di allungamento muscolare. In questo tipo di intervento si va a tagliare e suturare il tendine del muscolo spastico in modo da allungarlo e permettere un movimento più ampio. Gli interventi di allungamento vengono fatti sul muscolo e non sul tono, che rimane inalterato, per cui non si agisce direttamente sulla causa della retrazione che non viene rimossa. Negli interventi di allungamento muscolare, il muscolo va incontro ad atrofia, fibrotizzazione con conseguente perdita di funzione.

SOLITAMENTE IN GCA QUANDO MASSIMO RECUPERO POSSIBILERAGGIUNGIBILE ENTRO QUANDO

1 ANNO

DIASTASI OMERALE

Diastasi omerale, non c’è tenuta muscolare (in seguito ci può essere una sublussazione, ma quella è già la patologia, ora si parla di diastasi). La diastasi omerale è l’apertura dello spazio articolare per mancanza di tenuta muscolare. Bisogna fare attenzione a questa condizione, perché aumenta il rischio di lussazione e di stiramento di tutte le strutture nervose e vascolari circostanti con conseguente riduzione della vascolarizzazione, comparsa di disestesie, parestesie, il quadro può poi evolvere in sindrome spalla mano che talvolta può diventare CRPS.

La riconosciamo da mano gonfia, fredda o calda (in base alla fase), dolore, aumento della sudorazione a livello della mano.

SI PUO’ VALUTARE DI UTILIZZARE UN TUTORE (- EDEMA, -TRIPLICE FLESSIONE) ALTERNATITA TAVOLINO

Ci sono delle posizioni che un pz flaccido non può assumere?

nessuna, ma bisogna attuare delle accortezze, ad esempio, in decubito laterale svincolando la scapola.

Su un arto superiore spastico, indicazioni e controindicazioni in fase subacuta?

Mobilizzazione cauta, evitare irradiazione, non utilizzare tutto ciò che va ad aumentare il tono, usare tutori per la mano, fare tossina botulinica, assumere posizioni che inibiscono il tono. Bisogna associare il tutore alla mobilizzazione.

-Paziente con GCA con instabilità dei parametri vitali, quali sono i primi obiettivi di un fisioterapista?

posturazione corretta, creare un rapporto, evitare l’instaurarsi di danni secondari, iniziare una valutazione generale, stabilire un programma posturale, fisioterapia respiratoria, disallettamento.

-Paziente con pressione bassa appena alzo lo schienale ha un calo pressorio. Come ci si comporta?

Posso metterlo sulla bascula utilizzando il sollevatore, lasciando il telo sotto in modo tale che per qualsiasi evenienza posso metterlo subito a letto, lascio il monitor attaccato. Posso usare lo standing perché favorisce la circolazione e la respirazione

COME POSSO VERTICALIZZARE IL PAZIENTE?

La verticalizzazione assistita si può effettuare: con lo standing, con il lettino da statica, il girello AB, tra le parallele (sono fisse rispetto al girello). Anche senza controllo di capo e tronco posso metterlo sullo standing in quanto una volta posizionato posso lavorare su capo e tronco.

DIFFERENZA TRA LETTINO DI STATICA ESTANDING

La differenza tra il lettino da statica e lo standing è che il primo viene usato all’inizio per quanto riguarda il controllo dei parametri vitali, quindi se non so come potrebbe reagire il paziente al raggiungimento della statica eretta, uso il lettino cosicché posso innanzitutto raggiungerla progressivamente e lentamente in modo da renderla più facile per il paziente e poi è più facile gestire eventuali criticità; inoltre anche se il paziente non ha il carico da un lato posso metterlo già per simulare un iniziale verticalizzazione togliendo l’appoggio di uno dei due piedi in modo da ovviare a questo problema; infine se sappiamo che il paziente ha un problema di appoggio dei piedi dovuto a retrazioni o ipertoni grazie al lettino da statica possiamo gestirlo e controllarlo perché una volta posizionato, un operatore gestisce il telecomando e l’altro controlla l’appoggio dei piedi, perciò posso andare a lavorare anche con un iniziale carico, per modificare o andare a contrastare la posizione scorretta di uno dei due piedi. Lo standing è invece costituito da: - un incavo dove sono posizionati i piedi del paziente - - - - un appoggio per le ginocchia un appoggio posteriore sul bacino che si chiude una parte anteriore che volendo può contenere il tronco un tavolino davanti NON è assolutamente vero che un paziente per essere messo sullo standing deve avere il controllo del tronco o un controllo del capo perfetto. Può non avere il controllo delle ginocchia e del bacino, può avere un controllo del tronco scarso e anche un controllo del capo non brillante, ma può comunque essere messo sullo standing. Questo perché il controllo di ginocchia e bacino lo si ha dai sostegni, se il paziente non controlla bene il tronco c’è la parte arrotondata che si può regolare in altezza fino a sotto le ascelle se controllo poco, altrimenti si può tenere anche più basso, gli AASS possono anche non aiutare ed essere appoggiati sul tavolino, e uno degli operatori gestisce spalle e capo se il controllo non è perfetto. Il motivo per cui si sceglie questo ausilio anche nei casi di scarso controllo di tronco o capo è che così si va a cercare di stimolare un minimo di controllo attivo del paziente. Quindi ad esempio se ho un paziente con un discreto controllo del tronco, ma non controlla le ginocchia, lo si può mettere sullo standing con l’appoggio delle ginocchia e poi gradualmente si tenta di ridurre l’appoggio del ginocchio da un lato e dall’altro e gli si richiede una contrazione del quadricipite per staccare il ginocchio 37 dall’appoggio; in più si può lavorare anche con l’AS sul tavolino e si può anche posizionare uno specchio davanti, ci sono tante possibilità. Perciò non è necessario un controllo perfetto di tutte le componenti, e si può anche fare una volta il lettino ed una volta lo standing. -Passaggi più importanti per la valutazione del paziente? Leggere la cartella. Importantissimo leggerla perchè si rileva tutto ciò che ci serve, leggerla in modo critico perché a volte ci possono essere dei dati confondenti. Prendere nota del PRI del fisiatra ma poi si deve fare una valutazione personale. La nostra mano conosce al tatto il paziente, attenzione a quello che scrivono, dobbiamo essere indipendenti e dobbiamo saperlo contestare. Successivamente segue la valutazione preliminare (occhi, monitor, allineamento posturale).

SOLITAMENTE CHE CARROZZINA USATA PER QUESTI APZIENTE E QUALI SONO LE CARATTERISTICHE

Tipo di carrozzina usata in questi pazienti? La bascula perché è più contenitiva, questa è composta da: - - - - Contenimento a livello del tronco detto sistema posturale (che è diverso dall’antidecubito) perché va a controllare la postura Molto spesso hanno un tavolino davanti Sono carrozzine che basculano ma che si reclinano anche, con la differenza che quest’ultimo movimento coinvolge solo lo schienale mentre il primo tutta la seduta, e la bascula è preferita perché evita che il paziente scivoli in avanti Si possono usare le misure di contenzione (come la pettorina o la cintura pelvica) per evitare che il paziente scivoli e per problemi comportamentali. Queste misure vengono prescritte insieme all’ausilio e servono, ad esempio, nei pazienti che hanno degli schemi estensori molto gravi che li mette a rischio di cadere dalla carrozzina. Le contenzioni devono essere sempre prescritte da un medico, quindi se servono a letto in cartella c’è l’indicazione del medico ad utilizzarle, mentre nelle carrozzine, essendo legate all’ausilio, queste vengono prescritte insieme ad esse dal fisiatra e il tecnico ortopedico che fornisce la carrozzina monta anche queste contenzioni, le regola e le mette a posto ed è personale del paziente, quindi si possono poi utilizzare sempre. La contenzione pelvica delle carrozzine non è così costrittiva come le contenzioni a letto e difficilmente crea danni collaterali, mentre avere gli arti legati per tantissime ore alle spondine del letto può portare a danni come lesioni periferiche, ma il danno si può sviluppare anche molto rapidamente se il paziente tira tanto.

CRISI NEUROVEGETATIVA PRINCIPALI SINTOMI

risi neurovegetative? I sintomi principali sono: - Ipersudorazione - - - - - Ripasso Ipertensione Tachicardia Febbre Rossore Tremore

è un'improvvisa manifestazione di sintomi legati al sistema nervoso

autonomo, che controlla funzioni corporee involontarie come la frequenza cardiaca, la respirazione e

la digestione. Questi sintomi possono variare ampiamente, ma spesso includono palpitazioni,

sudorazione, tremori, vertigini e problemi gastrointestinali.

Cosa sono le crisi neurovegetative?

Le crisi neurovegetative, o crisi disautonomiche, sono episodi acuti di malfunzionamento del sistema

nervoso autonomo (SNA). Il SNA è responsabile della regolazione di molte funzioni corporee

essenziali che avvengono senza che ce ne accorgiamo, come la pressione sanguigna, la frequenza

cardiaca, la digestione e la sudorazione. Quando il SNA non funziona correttamente, può causare

una serie di sintomi che possono essere sia fisici che emotivi.

Sintomi delle crisi neurovegetative:

• Sintomi cardiovascolari: Palpitazioni, tachicardia (aumento della frequenza cardiaca),

bradicardia (diminuzione della frequenza cardiaca), sbalzi di pressione, vertigini, sensazione

di testa leggera, svenimento (lipotimia).

• Sintomi respiratori: Dispnea (difficoltà respiratoria), fame d'aria, iperpnea (respirazione

accelerata), sensazione di oppressione toracica.

• Sintomi gastrointestinali: Nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, crampi.

• Sintomi neurologici: Tremori, debolezza muscolare, cefalea, emicrania, disturbi della vista,

convulsioni.

• Sintomi emotivi: Ansia, paura, panico, sensazione di imminente pericolo, irritabilità.

Cause delle crisi neurovegetative:

Le crisi neurovegetative possono essere scatenate da diversi fattori, tra cui:

• Stress: Fisico o emotivo, può sovraccaricare il sistema nervoso autonomo.

• Patologie mediche: Alcune malattie, come il diabete, malattie autoimmuni o tumori,

possono danneggiare il sistema nervoso autonomo.

• Farmaci: Alcuni farmaci possono avere effetti collaterali sul SNA.

• Traumi: Lesioni alla testa o al midollo spinale possono compromettere il funzionamento del

sistema nervoso autonomo.

• Fattori genetici: Alcune persone possono avere una predisposizione genetica a sviluppare

disturbi del SNA.

Spina irritativa

descrive un fattore, o una condizione, che agisce in modo continuo o ricorrente, mantenendo o

esacerbando una determinata patologia. È un concetto utilizzato per spiegare come un elemento, a

volte anche di lieve entità, possa innescare o sostenere un processo patologico più ampio o

sintomatologie a distanza.

Paziente uomo, 40 aa, incidente stradale (moto vs guardrail), TCE + danno assonale diffuso di 3° grado, frattura di bacino + distacco di S1, frattura massiccio facciale, frattura ginocchio sx, trauma toracico e addominale, fratture multiple rachide dorsale (NO interessamento midollare).

Quali dati vado a recuperare in cartella? Punteggio GCS, punteggio LCF (entrambe sia al momento del

trauma che al momento della presa in carico, APR e APP (decorso clinico), caregiver, canale

comunicativo, esami strumentali e annessi referti, presenza di LDP, pz infetto o meno.

Quali sono i dati mancati? Quando è accaduto l’evento, funzionalità respiratoria, interessamento

costale, presenza di CET, se respira autonomamente, efficacia della tosse, controindicazioni e presidi,

cautele, come sono state stabilizzate le fratture, occupazione, referto rispetto a DAI, funzioni

cognitive, funzioni motorie, PV e EGA, alimentazione (PEG/SNG).

Cosa vado a valutare e perché?

Il Pri che abbiamo di fronte è del 2/5/2025 -l’incidente è dell’11/4/25 con GCS 6 -LCF attuale 2 -moglie caregiver (presente) -APR muta

42

-occupazione: informatico (tragitto casa-lavoro) -ricoverato in GCA da 20 gg -TCE: interessamento fronto-basilare, temporo-polare sx, interessamento sfenoide (danno importante

e diffuso, mi aspetto che il pz non risponda) -frattura processo trasverso a dx da T3 a T7 (indicazione decubito fino a 40° di flessione e mobilizzato

in asse) -trauma toraco addominale -> PNX mediobasale, frattura 3-4-5 costa e presenza di importante ferita -trauma bacino-> emisacro sinistro, esplosione sinfisi pubica con lesioni lacero contuse con importante

edema in zona addominale e pubica. Stabilizzato il tutto assieme alla frattura del ginocchio con

fissatore esterno il 22/04. -il 17/04 confezionata la tracheostomia e il 24/4 esami clinici manifestano esoftalmo a dx e deficit del

visus -Indicato il mantenimento del decubito supino fino ai 90 gradi di flessione d’anca fino a 2 mesi dal

trauma -pz infetto da klebsiella pneumoniae -posizionata vite per stabilizzazione S1 -capo flesso a 30°+ 40° di flessione di tronco (mobilizzazione solo in asse) -a sx assente la flessione mentre a destra flessione a massimo 40° (non specifica cosa ma presumo

anca)

Cosa vado a fare? -entro in camera e vedo come il/la paziente reagisce -eventuali alterazioni dei PV -presenza di eventuale alterazione neurovegetativa anche dovuta alla nostra presenza come spina

irritativa costituita dalla nostra voce -cercare di instaurare un canale comunicativo efficace (scelgo domande chiuse e posso associarla alla

apertura o chiusura degli occhi ad esempio, nonostante sia complesso) -se non risponde cerca il contatto aumentando, sempre in maniera contenuta, il volume della voce

oppure cercando il contatto con il paziente in modo che quest’ultimo comprenda il mio approccio

mediante l’entità del tocco, il quale non deve né creare disagio né provocare dolore. -osservare i movimenti spontanei (potrebbero essere afinalistici e dunque mascherare disturbi

patologici di diverso tipo) --> movimenti del capo, aggiustamenti a letto, reazione di evitamento,

entrata in schema patologico, sfregamenti sul lenzuolo (fattore prognostico negativo, così come la

presenza di movimenti stereotipati (perseverazione)). -fare richieste specifiche? È un LCF 2 quindi è inutile andare a fare questo tipo di richieste -mobilizzo il braccio e valuto articolarità, lunghezze muscolari, alterazioni del tono (osservo le reazioni

e spiego quello che faccio) --> le prime volte evitare di ricercare la sensazione dolorosa (potrebbe

essere una spina irritativa) -mentre mobilizzo gli AS osservo la respirazione -problematiche toraciche interessano la respirazione, il paziente rientra in quadro di tipo restrittivo.

Obiettivi

Breve termine -instaurare un canale comunicativo efficace -prevenzione delle complicanze secondarie (cercare di evitare questo concetto come automatismo,

ma all’esame cerca di scomporlo perché la prof preferisce) -riadattamento alla posizione seduta e alle diverse posture a letto

COME FACCIO RICONDIZIONAMENTO DELLA POSTURA SEDUTA

a, non c’è più la controindicazione. Impostare il ricondizionamento alla posizione seduta: - - - Valutare i parametri vitali. Valutare l’articolarità del bacino, le lunghezze muscolari, il dolore, e il controllo del tronco e del capo. Provare a metterlo seduto bordo letto per valutare il controllo del tronco e del capo e quindi per capire che tipo di carrozzina scegliere (con uno schienale più o meno avvolgente, con il poggiatesta o senza). In generale, si preferisce una bascula con poggiatesta per permettere al paziente di tollerare per tempi più lunghi la posizione seduta, indipendentemente dal controllo del capo. L’obiettivo infatti è il ricondizionamento alla posizione seduta, non il rinforzo dei muscoli del collo.

ESATTAMENTE COSA FACCIO DOPO TOSSINA BOTULINICA

Le prime cose da fare dopo l’inoculo della tossina sono: la mobilizzazione passiva, il tutore e il

mantenimento di posizioni che favoriscano l’allungamento dei muscoli tossinati. - - - -

In particolare, la mobilizzazione deve essere lenta, andando a ricercare l’allungamento dei gruppi

muscolari inoculati per permettere alla tossina di distribuirsi in tutte le fibre del muscolo per

avere un’efficacia maggiore. Deve essere fatta per 15 minuti ogni circa 4 ore, quindi in maniera

intensiva nei primi 15-30 gg.

Contemporaneamente mettiamo il tutore, per i primi 15-30 gg durante la notte e nelle ore in cui

il paziente non fa il trattamento. Lo si mette ricercando l’allungamento (non massimale) dei

muscoli tossinati (mi accontento che riesca a mantenere la posizione).

Poi, passati i 30 gg, la mobilizzazione continua ma non intensivamente, e non per la tossina, il

tutore invece può essere messo solo di notte.

Associato alla mobilizzazione passiva, fin da subito, se ci sono dei reclutamenti attivi nei muscoli

antagonisti vado a ricercarli. Un tempo si faceva anche l’elettrostimolazione sui muscoli

antagonisti, ora non la si fa più tanto perché secondo qualcuno va a stimolare anche in maniera

negativa il muscolo spastico che è appena stato tossinato. Così come anche il tape, questo veniva

utilizzato sul muscolo tossinato perché si diceva che favorisse l’espansione della tossina. In

sostanza, ognuno sceglie un po’ la sua strategia.

se è in gca mi aspetto

GCS MINORE DI 8

SE TRAUMA TORACICO

COINVOLGIMENTO COSTE- PNX?

VENTILAZIONE ?

SE TRACHEOSTOMIZZATO

HA AVUTO UN PNEUMOTROACE, COSA E’ SUCCESSO?

VENTILATO H24, COSA DEVO CHIEDERMI?

E’ IN PRGRAMMA UNO SVEZZAMENTO?

CASO INFEZIONI CHE ESAME VADO A VEDERE?

COINVOLGIMENTO MIELITE DI CHE ALTRO ZONA?

ESAMI DEL SANGUE

COINVOLGIMENTO CEREBRALE

Donna, 40anni. Esiti di Asportazione tumore endomidollare 2 mesi fa. Quadro di lesione midollare ASIA T5 C. 10anni fa asportazione di K encefalo con quadro di emiplegia sx sfumata

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