Obstruktiva lungsjukdomar

Vad är kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)?

Det är en tillstånd med kronisk obstruktivitet i luftvägarna. Vid sjukdomen har man vanligtvis emfysem OCH bronkiolit → inflammation som orsakar obstruktivitet på grund av tilltagande fibros och inflammatoriska celler såsom neutrofiler och makrofager.

Vad är emfysem och bronkiolit?

Emfysem: Inflammation i alveolerna leder till degenerering av väggarna och kärl genom bland annat elastase och MMP9 → minskad elasticitet samtidigt som infästningpunkter mellan alveoler och bronkioler minskar. Det finns olika typer av emfysem:

• Paraseptal

• Centeroacinär

• Panacinär (överallt)

Bronkiolit: Inflammation i bronkiolerna som leder till irreversibel fibros som gör dessa stela och obstruktiva. Ökad produktion mucus och förträngningar i luftvägarna genom fibrotisering av fibroblaster. Förmedlas framförallt av makrofager och neutrofiler.

Hur ser kärlen i lungorna ut vid KOL (pulmonell hypertension)?

Lungartärerna kommer vid KOL att bli mindre samtidigt som det sker vaskulär remodellering → mer fibros och hypertrofi av tunica media. Det leder till en vaskulär stelhet och högre tryckbelastning för höger kammare → cor pulmonale (högersvikt).

Det sker generell vasokonstriktion eftersom det är hypoxi och perfusionen försöker matcha ventilationen.

Vad är patofysiologin vid emfysem och bronkiolit?

Den minskade elasticiteten och infästningarna mellan alveoler och bronkioler leder till “air trapping” och minskad expiratorisk förmåga. Återfjädringskraften i lungorna blir mindre.

Det leder till en minskad FVC och därmed även FEV₁. Det leder till ett förhöjt andiningsmedelläge med ökad residualvolym.

Vad är etiologin för KOL?

90% av alla patienter med KOL är rökare. Riskfaktorer är:

• Rökning

• Luftföroreningar

• Hereditet

• Astma

• Hög ålder

• Alfa-1-antitrypsinbrist

Vad är alfa-antitrypsin-1?

Det är en proteas inhibitor som produceras av levern. Brist på enzymet leder till emfysem med nedbrytning av elastin med elastase bland annat. Det ger en panacinär emfysembild. Brist kan ge emfysem.

Vad är KOL-exacerbationer?

Patienter med KOL drabbas periodvis av försämring i sin sjukdom. Det kan bero på:

• Luftvägsinfektioner

• Pneumokocker

• Moraxella

Vilka symptom kan KOL ge?

Kan vara asymptomatisk ifall kvoten är över 0,75.

• Långvarig hosta med eller utan slem

• Ronki

• Dyspné

• Viktnedgång (minskad aptit)

• Exacerbationer

Hur ställs diagnos vid KOL?

Anamnes med riskfaktorer och symptom. Spirometri visar en obstruktiv bild med kvot under 0,7. Reversibilitetstest är negativt och steriodbehandling normaliserar inte obstruktionen.

Hur fungerar eb COPD-mätare?

Det görs även screening med en COPD-6-mätare. Den visar FEV₁, FEV₆ samt kvoten mella dessa (⅙). Ifall denna kvot är under 0,73 bör man göra en riktig spirometri. Ifall FEV <80% bör också spirometri att göras. 

Vilka komplikationer kan KOL ge?

KOL är en systemisk sjukdom som ger upphov till flera effekter:

• Inflammation: ökad produktion av cytokiner från inflammatoriska celler i luftvägarna.

• Hyperkapne och hypoxi: pump- och lungsvikt ger ökat pCO₂ och försämrat gasutbytet (mindre diffussionsvävnad).

• Pulmonell hypertension: elastisk vävnad förstörs och ökat pCO₂ ger vasokonstriktion.

Hyperkapne och hypoxi leder till en acidos som kompenseras av njuren → ökad natrium och vattenretention → ökat CO och blodtryck → pulmonell hypertension. Sekundär polycytemi pga ökat EPO vid hypoxi.

Vilken behandling ges vid KOL?

Alla pateinter med KOL rekomenderas rökstopp och livsstilsförändringar (träning, kost).

Vilken farmakologisk behandling ges vid KOL?

Behandling syftar till symptomlindring och förebyggabnde av försämring i sjukdomen → mindre exacerbationer och minskad mortalitet.

Det finns 4 läkemedelsgrupper:

• LAMA: Långverkande antikolinergika. Kan ge muntorrhet. 

• LABA: Långverkande beta-2-agonister. 

• Inhalationssteroider: Ges alltid i kombination med beta-2-agonister. 

• Roflumilast: En PDE-4-hämmare som leder till ökat cAMP i celller → mildare symptom och mindre immunceller i luftvägarna.

Vad är astma och vilka besvär ger det?

Asmta är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna som leder till reversibel eller irevversibel obstruktion.

Det kan ge besvär såsom hosta, pip i bröstet, andfåddhet och liknande.

Vad är bronkiell hyperreaktivitet?

Vid inflammation i luftvägarna får man bronkiell hyperreaktivitet. Det innebär en ökad känslighet för olika irritanter som exempelvis kyla, kemikalier eller allergener.

Vad är etiologin vid asmta?

• Hereditet

• Atopi

• Rökning

• Infektioner i tidig ålder

Vad är patofysiologin vid astma (initialt och sent skede)?

Inflammationen medieras av Th2-celler och kommer att leda till produktion av IgE. Cytokiner såsom IL3, IL5 och IL13 medierar inflammation tillsamans med eosinofiler, mastceller, neutrofiler och basofiler.

Exponering för antigen leder till aktivering av mastceller och vagal aktivering → vasokonstriktion av bronker (bronkospasm) via M₃-receptorer och ökad produktion av slem. Kärlen får ökad vaskulär permabilitet → mer eosinofiler rekryteras.

Skadorna är ofta reversibla med behandling men kan vara irreversibla vid långvarig astma utan behandling.

Hur utreder man astma och ställer diagnos?

Man gör följande undersökningar vid misstanke om astma (baserat på anames) → luftvägssymptom spontant eller vid ansträngning.

1. Sprimoteri med obstruktiv bild men positivt rev test (𝛽₂-reversibilitet > 12% och minst 200 ml ökning).

2. Ifall spirometri är normal kan man göra PEF-kruva över 1-2 veckor. Nedsatt med 15-20% innebär astma.

3. Metakolintest för att se retbarhet i luftvägarna.

4. Normalisering med ICS är förenligt med astmadiagnos.

Vid kvarvarande obstruktivitet kan det vara KOL eller kronisk nedsatt lungfunktion. Ifall behandling för asmta fungerar → asmta.

Vad är behandlingen vid astma?

Syftet med behandlingen är symptomfrihet och god livskavlitet utan biverkningar från läkemedel.

• Inhalationsteroider (ICS): ges till alla patienter. Biverkningar kan vara osteoporos, oral candida (svamp) och tillväxtstörningar.

• FABA: Fast acting BA.

• LABA - långverkande 𝛽₂-agonister

• Leukotrienantagonister (LTRA) 

• Glukokortikoider för systemiskt bruk (OCS): peroralt kortison

• Makrolid (azitromycin): antibiotika

• Biologiska läkemedel: Anti-IgE, anti-IL5/4/13 .

Vilka receptorer uttrycker lungornas bronkioler?

Lungorna uttrycker kolinerga och adrenerga receptorer (muskarina och 𝛽₂). I lungorna fungerar M₂-receptorer som auto-inhibitoriska → de begränsar frisättning av acetylkolin från postganglionära neuron som leder till bronkokonstriktion. Hos astmaiker är dessa dysfunktionella vilket leder till vagal hyperreaktivitet via M₃-receptorer. Det är eosinofiler som verkar som antagonister mot M₂-receptorer.

Vad använder man metakolintest för?

Positivt metakolintest indikerar bronkiell hyperreaktivitet. Metakolin kan vara retande för luftvägarna vid astma.

Vad är yrkesastma och hur vanligt är det?

Det är en astma som är relaterad till exponering för ett ämne eller process i arbetet eller en kraftig förvärring av redan existerande astma.

Det ska finnas ett samband mellan exponering och lungfunktion. 15-20 % av alla vuxna med astma har fått det via sitt yrke.

Vilka typer av partiklar/exponeringar kan orsaka yrkesastma?

• Högmolekylära: tex från djur (epitel, urin, saliv), kvalster. latex, trädamm eller enzymer.

• Lågmolekylära: metaller, tobaksrök, aminer osv.

• Irritanter: klorgas och nitrösa gaser.

• Fysikaliska eller psykologiska påfrestningar: kyla, fysisk ansträning eller stress.

Hur sker deponering av dammpartiklarna?

Beroende på partiklarnas storlek kan de deponeras i lungorna på olika sätt. Ju mindre en partikel är desto längre ner i luftvägarna kan de komma. Optimalt med 4-6 mikrometer i diameter för astma.

Hur påverkar gasernas vattenlöslighet deras deponering i luftvägarna?

Beroende på hur lätt de löser sig når de olika långt i luftvägarna. Icke-vattenlösliga kan ta sig långt ner.

Vad är arbetsrelaterad KOL och hur många fall är detta?

Det är KOL som orsakas av oorganiskt damm, tex sten och kol. Ca 14% av alla fall av KOL upskattas vara arbetsrelaterade.

Vilka arbetsmedicinska lungsjukdomar finns?

Se bilder. Kvarts kan ge silikos. Cancinogener kan ge lungcancer eller mesoteliom.