helsetjenester til eldre

ansvar og oppgaver er delt på to ulike forvaltningsnivåer, hvilke?

• kommunen forvalter primærhelsetjenesten og omsorgstjenesten. Kommunehelsetjenesten har et bredere perspektiv på pasienters helsetilstand og er o en omforming og utviklingsprosess for å kunne ta mer ansvar for forebygging, behandling og rehabilitering.

• staten forvalter spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten preges av en tankegang hvor målet er medisinsk behandling og helbredelse. Spesialisthelsetjenesten gir spesialisert hjelp og behandling på et avgrenset område over en begrenset, ofte kort periode.

kommunale helse og omrosrgstjenester

Rammer for kommunens helsetjenester er nedfelt i lov om kommunale helse og omsorgstjenester, og lov om pasient og brukerrettigheter. Ansvaret omfatter alle pasient og brukergrupper, men eldre over 80 år utgjør den største gruppen. Tjenester kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtaler med andre tjenesteytere, offentlig eller private. Alle kommuner skal etter lov om kommunale helsetjenester tilby:

• Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordninger

• Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

• Andre helse og omsorgstjenester, herunder

  • Helsetjenester i hjemmet

  • Personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt

  • Plass i institusjon som sykehjem

  • Avlastningstiltak

hvordan har kommunale helse og omsorgstjenester utviklet seg

I senere år har kommunehelsetjenesten utviklet seg og vektlegger mer hjemmebaserte tjenester, og mindre vekt på tjenester i institusjon. Det er i tråd med en generell avinsitusjonalisering i samfunnet. Det er grunnet økonomiske ressurser, og at de fleste har det best i eget hjem så lenge de får tilstrekkelig hjelp der. De fleste som mottar hjemmebaserte tjenester har avgrenset eller middels bistandsbehov. De med omfattende bistandsbehov tildeles langtidsopphold i institusjon eller korttidsopphold for rehabilitering eller avlastning. Tjenestene skal ytes på et forsvarlig nivå i samasvar med behovene som skal dekkes ifølge forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene. I tilrettelegging og utføring av tjenestene skal kommunen vektlegge at:

• Tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenestene vedkommende har behov for, til rett tid

• Det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenestene.

• Brukere av pleie og omsorgstjenestene, og evt pårørende/verge/hjelpeverge tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av tjenestene.

oranisering av kommunale tjenester

Innenfir rammene som er gitt i lovverket står kommunene fritt til hvordan de vil oppbygge, organisere og dimensjonere tjenestene. Tilbudene kan dermed variere, men mange kommuner organiserer slike tjenenester slik som beskrives nedenfor.

oranisering av kommunale tjenester: tjenester for hjemmeboende

Det er et overordnet politisk mål at man skal kunne bo hjemme lengst mulig Tjenester gis i form av hjemmehjekp og andre lavterskeltilbud i form av hjemmesykepleie.

• Lavterskeltilbud: Her inngår tiltak som hjemmehjelp, matombringing, transporttjeneste og ulike former velferdsteknologi som trygghetsalarm. Andre tilbud er dagssenter og dagsaktivitetstilbud, for eksempel tilpassede dagtilbud til demente. Dette kan også virke avlastende for pårørende. Slike tilbud er forebyggende tjenester som bidrar til at eldre med funksjonssvikt kan fortsette å bo hjemme. Kommunen må tilby omsorgslønn til de som har særlig tyngende omsorgsoppgaver, BPA og individuell plan (IP). Slike tjenester tildeles i liten grad eldre. Mange tiltak utføres av frivillige med eller uten offentlig støtte. Kommunene organiserer arbeidet gjennom frivilligsentral, frivilligkoordinator eller i direkte kontakt med organisasjoner og enkeltpersoner.

• Hjemmesykepleie: eldre er den største mottakergruppen. Brukere av tjenesten får enkeltvedrak om hva slags og hvor mye hjelp de skal få

• Omsorgsbolig: botilbud som reguleres av husleieloven. Beboere i omsorgsboliger bor juridisk sett hjemme og tildeles hjemmetjenester i henhold med enkeltvedtak. Kommunen har ingen lovregulert plikt til å tilby medisinske tjenester i omsorgsboliger. For eksempel er det ikke krav på legetjeneste tilknyttet tilbudet (må bruke egen fastlege) eller at det skal være personale til stede eller ansvarlig sykepleier tilgjengelig. Ofte er de likevel delvis bemannet eller uter heldøgns pleie og omsorgstjenester. Omsorgsboliger har ikke besøk av tilsynsfarmasøyt som sykehjem har.

oranisering av kommunale tjenester: institusjon

lovpålagt tjeneste som er forbeholdt eldre. Det er vanligst med langtidsopphold på sykehjem, men tilbudet gis også i noen grad i aldershjem. Beboere i sykehjem bor juridisk sett på en institusjon og har krav på heldøgns sykepleie og omsorgstjenester, organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og tannlegetjeneste. Korttidsplass tildeles eldre som trenger utredning, behandling eller rehabilitering. Aldershjem forsvinner og erstattes gradvis med omsorgsboliger. Aldershjem har kun krav om å tilby heldøgns omsorg og pleie.

oranisering av kommunale tjenester: kommunale akutte døgnplasser (KAD)/ øyeblikkelig hjelp døgnenhet (ØHD)

kommunene har lovpålagt plikt til å yte øyeblikkelig hjelp i form av døgntilbud. Tilbudet gis på ulike måter og det brukes ulike betegnelser på tjenestene: distriksmedisinske sentre, lokalmedisinske sentre, forsterkende korttidsavdelinger o.l. KAD er vanligste betegnelse. Ordningen er ny, men intermediære enheter og KAD ser ut til å være egnede tiltak for å bedre overgangen mellom sykehus og kommune for eldre med kronisk sykdom. I tillegg til å gi øyeblikkelig hjelp kan tilbudene utgjøre et viktig ledd i kommunehelsetjenestens arbeid med medisinsk behandling og oppfølging til innbyggere. I et lokalmedisinsk senter eller i en forsterket korttidsavdeling kan det skje kartlegging og observasjoner for å avklare behov for sykehusinnleggelse, og tilbud behandling av pasienter før istedenfor kun i etterkant av sykehusopphold.

 

spesialisthelsetjenester

 sykehusenes viktigste oppgave er å håndtere akutt og alvorlig syke og skadde personer som trenger innleggelse. Mange av eldre som innlegges i sykehus har en sammensatt helsetilstand med flere diagnoser, kognitiv svikt eller demens, samt sammensatte årsaksforhold og symptomatologi. Halvparten av de mellom 80 og 90 mottar også kommunale tjenester. Eldre med fremtredende aldersforandring, samsykdom pg fysisk eller mental funksjonssvikt bør behandles med tverrfaglig spesialkompetanse i geriatri. I sykehus finnes også spesialistpoliklinikker, også innenfor geriatri og mulighet for planlagt innleggelse og utredning.

geriatrisk utrednings og behandlingsenhet

dette er en klassisk geriatrisk enhet, der medisinsk diagnostikk og behandling kombineres med mobilisering og rehabilitering. En slik enhet er utviklet til å ivareta akutt syke gamle, samt de med mer kroniske problemer og pasienter i fasen etter akutt sykdom(postakutt). I en slik enhet gjøres en sammensatt geriatrisk vurdering, med kontroll over utredning, behandling og oppfølgning. Behandling av gamle med akutt sykdom og samtidige funksjonsproblemer i en geriatrisk utrednings og behandlingsenhet gir bedre overlevelse og funksjon ved utskrivning enn når disse pasienten behandles i en vanlig medisinsk avdeling.

akuttgeriatrisk enhet

en vidererytvikling av den geriatriske utrednings og behandlingsenheten, og har som spesielt mål å behandle akutt somatisk syke gamle. Målsetningen med behandlingen i en akuttgeriatrisk enhet er at pasienten skal nå tilbake til funksjonsnivået før den akutte sykdommen. Ved siden av optimal medisinsk diagnostikk og behandling er hovedelementene derfor forebygging av sykehuspåførte komplikasjoner og bedring og bevaring av funksjon (rehabilitering). Rask og bred medisinsk diagnostikk og behandling er et grunnprinsipp, derfor må enheten være lokalisert sentralt i sykehuset og nær sykehusets andre akuttfunksjoner som laboratorium, radiologiavdeling, overvåknings og intensivenhet. Utredning og behandling er tverrfaglig, og lege, sp, fysioterapaut og ergoterapaut er sentrale aktører, men også farmasøyt, sosionom, ernæringsfysiolog og logoped bør være tilgjengelig. Behandlingsteamet skal ha spesialkompetanse inne geriatri. Den individuelle behandlingsplanen som utarbeides skal inneholde diagnoser, medisinsk behandling, utredningsplan, øvrige tverrfaglig behandling og plan for utskriving, dette skal revurderes daglig. Akuttgeriatrisk enhet er en genrell indremedisinsk enhet som kan behandle alle former for akutt sykdom hos gamle.

geriatrisk polyklinikk og daghospital

 omtrent alle sykehus som har spesialist i geriatri har en geriatrisk poliklinikk der gamle tas imot for utredning og vurdering. Konsultasjonene omfattes ofte en tverrfaglig utredning. Om problemene er sammensatte eller pasienten er skrøpelige kan utreningen foregå ved dagopphold i et daghospital. Ofte gjøres det hjemembesøk. Undersøkelse og oppførling i geriatrisk poliklinikk kan ofte være hensiktsmessig etter et sykehusopphold i forbindelse med akutt sykdom og er vist å kunner reduserre skrøpelighet og dødelighet. Medisinsk utredning består av legeundersøkelse, blodprøver, røntgenundersøkelser og noen ganger andre spesialistundersøkelser som ekkokardiografi og gastroskopi. Funksjon, omsorgsforhold og sosiale forhold av tverrfaglig personell vurderes også.

kliniske problemer som kan utredes i geriatrisk polyklinikk

• Kognitiv svikt, inkludert førerkortsvurderinger og vurdering av samtykkeevne

• Fall og falltendens

• Inkontinens

• Generell funksjonssvikt

• Polyfarmasi

sykepleierens rolle i geriatrisk poliklinikk og daghospital

• Observere og bistå pas under oppholdet

• Kartlegge ADL-funksjon gjennom observasjon og intervju med pas og evt pårørende

• Kartlegge omsorgsforhold og sosiale forhold ved p innhente opplysninger fra pas og pårørende.

• Kommunisere med pas: hvordan opplever han eller hun selv sin situasjon

• Kommunisere med pårørende: hva er deres oppfatning av situasjonen

• Kommunisere med omsorgstjenestene: innhente info om omsorgstiltak, observasjoner av pas og anmode om nye tiltak

• Utøve spesifikke funksjonstester, for eksempel kognitiv funksjon

• Utføre spesifikke undersøkelser som veiiing, høydemåling, EKG, blodtrykksmåling osv

• Informere og veilede pas og pårørende

aldersprykiatri

 tar seg av gamle med alvorlige psykiatriske lidelser-->en gruppe pasienter som kommunehelsetjenesten ikke kan gi et tilstrekkelig behandlingstilbud til. Det gjelder særlig alvorlige depresjoner, psykoser og personer med demens som har alvorlige psykiatriske tilleggssymptomer eller atferdsproblemer. Innenfor alderspsykiatiren er det sengeavdelinger, poliklinikker og dagbehandlingstilbud. En alderspsykiatrer er spesialir i psykiatri og har spesiell kompetanse innen psykiatriske lidelser hops gamle. Det er ingen godkjent spesialitet i norge  men er et fagfelt med økende utbredelse og viktighet. Det jobbes etter en tverrfaglig modell der også ergoterapauter, fysioterapauter og sosionomer er med. Støtteterapi og miljøterapi er sentralt i en alderspsykiatrisk avdeling og foregår ofte pasalellet med medikamentell behandling. Ved alvorlige depresjoner hvor pas trenger sykehusinnleggelse er elektrokonvulsiv behandling (ECT) en viktig behandlingsbetode.

samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten

et godt, effektivt samarbeid mellom primær og spesialisthelsetjenesten er en forutsetning for å få helse og omsorgstjenester for gamle til å fungere godt. Det er både kostnadseffektivt og mest skånsomt. Mange eldre jar behov for spesialiserte helsetjenester som krever innleggelse i sykehus, og de flete vil kunne utskrives til hjemmet i etterkant. Mange andre vil også ha behov for annen og mer omfattende oppfølging fra kommunen som for eksempel økt hjemmetjeneste, oppfølgende medinsisk behandling, rehabilitering, lindring og vurdering av hva som er det riktige kommunale tjenestenivået. For slike hensyn kan opphold i korttidsavdeling være hensiktsmessig. Andre ganger vil heldøgns pleie og omsorg være riktig.  Det kreves gode rutiner for henvisning og rapportering sant kommunikasjon mellom alle kategorier av helsepersonell som er involvert i arbeidet med pas.

Fastlegen er oftre den som henviser til kommunale akutte døgnopphold og til spesialisthelsetjenesten og som mottar rapport tilbake. Ofte er sp sentrale pådrivere og viktige informanter til fastlegen når henvisningen til en annen instans er akutuell. Det er også sentralt at fastlegen deler viktig info fra spesialistvurderinger og sykehusopphold videre til sp og andre som er involvert i oppfølging av pas. Om det ikke skjer automatisk skal slik info etterlyses.

henvisning til spesialist

 for å få spesilaistvurdering eller bli innlagt i sykehus må det foreligge skriftlig henvisning fra lege. Unntaket er når pas blir innlagt sirekte med ambulanse grunnet en livstruende tilstand. Det er ofte fastlege, sykehjemslege eller legevaktlegen som skriver slik henvisning. Når pas mottar omsorgstjenester har lege ofte behov for opplysninger fra sp om pas funksjonsnivå og om eventuelle endringer i dette, samt info om observerte symptomer og tegn, andre viktige forhold i pas hverdag og en korrekt legemiddelliste. Sp ser ofte pas behov først og må ofte være pådriver for å få en henvisning for, for eksempel sykehusinnleggelse. Da er det sentralt å dokumentere observasjoner om pas tilstand for å bregunne behov for innleggelse.

henvisning til spesialist: rapportering

Epikrise er en rapport som oppsummerer et sykehusopphold. Den er skrevet av lege som hadde hovedansvaret for pas under oppholdet. Mange steder skrives også sykepleieepikrise. Ofte sendes epikrise fra legen også til hjemmesykepleien, men det kan i prinsippet bare gjøres ved samtykke fra pas. Det er viktig og nødvendig av pasientens lege og sp utveksler info etter at pasienten har vært innlagt i sykehus. I forbindelse med sykehusopphold blir pas behov for videre omsorgstjenester ofte endret. Ofte er det behov for økte hjemmetjenester eller heldøgns pleie og omsorg. Behovet må meldes fra fra sykehus til omsorgstjenestene i kommunehelsetjenesten. Slike behov skal meldes tidlig under oppholdet (helst ila første døgn), sammen med forventet utskrivningsdato. Ny mld sendes til omsorgstjenestene om utskrivningsklar pas. Også ved polikliniske konsultasjoner skrives rapport i form av poliklinisk journalnotat som sendes til lege. Etter en tverrfaglig vurdering i en geriatrisk poliklinikk er det hensiktsmessig at sp og tverrfaglig personell i kommunehelsetjenesten får tilgang til denne informasjonen. Sp bør aktivt søke infoen.

henvisning til spesialist: kommunikasjon

 i tilegg til henvisninger og rapporter er god kommunikasjon mellom de enkelte aktørene nøvendig for best mulig ivaretakelse av pas. Kommunikasjon kan skje ved direkte møter, via tlf eller elektronisk mld. Ved mange sykehus er det rutine at representanter for hjemmetjenesten kommer til et vurderingsmøte i sykehuset. I møtet diskuteres pas behov og muligheter for tjenester etter utskrivning, samt tidspunktet. For all kommunikasjon bør målet være beste løsning for pas. Derfor må pasientens medinsiske og funksjonmessige situasjon og pasienten og deres pårørendes preferanser være styrende. De som skal ta del i slik kommunikasjon må forbedre seg godt og sette seg inn i pas situasjon.

 

muligheter og utfordringer

 Det har pågått en vektforskyvning fra sykehus til kommuner når det gjelder helsetjenester, samtidig som det har vært stor vektst og utvikling i de kommunale tjenestene. De kommunale tjenestene er gjennomgående billigere enn spesialisthelsetjenester. I kommunene har trenden vært å bygge ut de hjemmebaserte tjenestene heller enn å stanse på å øke kapasiete i insitusjoner.

medisinsk behandling og oppfølging i kommunen

En eldre pas som daglig har hjemmesykepleie vil ofte innlegges i sykehus da det ikke finnes kvalifisert hjelp i kommunen. Dette er både dyrt og uhensiktsmessig for pas. Stadig flere trenger kompeks medisinsk behandling og oppfølging i den kommunale omsorgstjenesten, særlig de med kroniske og sammensatte lidelser. Om kommunene oppgraderer det medisinske tilbudet vil de i større grad kunne drive forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging.

Det medisinske tilbudet til pas i sykehjem er styrket betydelig dels grunnet at den tidlige ordningen med tilsynslege erstattes med sykehjemslege som inngår i instirusjonens everrfaglige team, og dels ved at antall legeårsverk i sykehjem er ca doblet siden 2006. Det er behov for å styrke legetilbudet til eldre som mottar hjemmetjenester. Når helsen svekkes kommer hjememboende eldre stadig skjeldnere til fastlegen fordi det er krevende. Det er foreslått refusjonsordringer som sikrer nødvendige hjemmebesøk hos syke og skrøpelige eldre og at det etableres faste lokale kontaktpunkter mellom fastlegen og hjemmesykepleien.

Sentrale virkemidler i samhandlingsreformen er å gi kommunene økonomiske insentiver til å utbygge alternativer til sykehusinnleggelse. Summer er overført fra sykehusenes budsjetter til kommunenes rammetilsudd, og kommunene må betale sykehusene for å ha utskrivningsklare pasienter fra første dag.

koordinerte tjenester og gode, helhetelige pasientforløp

mange eldre har sammensatte tilstander med behov for hjelp over tid fra ulike instanser på tvers. Multisyke pasienter og nedsatt funksjon er en utfordring. Mange helse og omsorgsoppgaver ligger i grenseland mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og må løses utifra lokale forhold.

Et pasientforløp defineres som den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse og omsorgstjenestene. De kritiske periodene i et pasientforløp er gjerne overgangen mellom tjenester internt og mellom de ulike helsetjenestenivåene. Det er mange organisatoriske oppsplittinger både innad i kommunene og i sykehusene og få systemer som er rettet mot å ivareta helheten i tjenestene og pasientens samlede behov. Tjenestene oppleves ofte fragmenterte og uoversiktlige, og vekslingen mellom dem kan oppleves problematisk for eldre med kronisk sykdom.

institusjon vs hjelp hjemme

 Deknignsgraden for institusjonsplasser har gått ned. Kommuneøkonomgien er mer bestemmende for dekningsgraden enn antall innbyggere over 80år. En forutsetning for å lykkes med at flere får hjelp hjemme er at de hjemmebaserte tjenestene er tilstrekkelig dimensjonert og utviklet . Bemanningen er styrket i sykehjem de siste årene, men ikke i hjemmetjenesten. Det går utover skrøpelige eldre som bor hjemme eller i omsorgsboliger. Sykepleiere mener at terskelen for å få sykehjemsplass er for høy. De gir også utrykk for at en gruppe av de aller sykeste og mest hjelpetrengende eldre som mottar tjenester hjemme eller i omsorgsboliger ser ut til å trenge et mer omfattende helse og omsorgstilbud. Rapport fra norsk legeforening sier også at omsorgsboliger er et verdifullt tilbud, men at utviklingen nå har fått for langt ot at det må stilles klare kvalitetskrav til omsorgsboliger.

tjenester med fokus på mestring

 Den faglige omstillingen er først og fremst tilknyttet å vektlegge reheabilitering, tidlig innsats, aktivisering, nettverksarbeid, miljøbehandling, veiledning av pårørende og til innføring av omsorgsteknologi. Tjenestene vektlegger i økende grad god livskvalitet, mestring og trygghet i hverdagen.

Kommunen plikter å tilby nødvendig utredning og oppfølging til dem som har behov for rehabilitering, uavhengig av boform. Rehabiliteringstilbudet må styrkes i kommunene. For å imøtekomme dette innfører mange kommuner en arbeidsform som kalles hverdasrehabilitering. Det er en tverrfaglig målrettet og tidsbegrenset innsats i brukerens eget hjem og nærmiljø. Et tverrfaglig team som ofte består av ergoterapaut, fysioterapaut, sykepleier og helsefagarbeider bistår brukeren i å nå sine aktivitetsmål. Tilbudet viser seg å ha god effekt på aktivitetsnivå, fysisk funksjon og ulike aspekter ved helse. Motivasjonen øker ved at rehabiliteringen skjer i hjemmet og ved at tiltakene tilpasses den enkeltes ressurser og tilstnad. Mange kommuner etablerer også egne rehabiliteringsenheter eller døgnplasser for korttidsopphold med opptrening, ofte so, em del av et lokalmedisinsk senter eller andre samorganiserte tjenester.

Frivillige organisasjoner vil spille en stor rolle for utviklingen av velferdssamfunnet. Den frivillige arbeidsinnsatsen er likevel begrenset og sårbar fordi det ikke er noe apperat som har det formelle ansvaret for at tiltaket vedvarer.

Forventninger til pårørende kan bli for høye. Kommunenes viktigste strategi for å ivareta og utvikle familieomsorgen å øke andelen avlastnings og dagtilbud.

velferdsteknologi

Bruken av velferdsteknologi og universell tilpasning vil kunne bidra til at flere kan bo hjemme til tross for nedsatt funksjonsevne. Det vil også kunne gi en samfunnsøkonomisk effekt. Velferdsteknologi er teknologiske løsninger som kan brukes for mestring, samfunnsdeltakelse og livskvalitet, og kan bli viktige verktøy når andelen eldre i samfunnet øker. Begrepet brukes som en samlebetegnelse på teknologiske hjelpemidler som ikke er en egen type teknologi, men tilpasses behovene som eldre og funksjonshemmede har i både hjem og institusjon.  Det er 3 grupper av behov:

• En gruppe er hjelpmidler som har til hensikt å bidra til trykkhet. For eksempel teknologi som kan forebygge en ulykke, varsle om noe skjer, og dempe skadelige konsekvenser av hendelser. For eksempel varslings og lokaliseringsteknologi som GPS og ulike former for trygghetsalarmer.

• Den andre hovedtypen er behov for å assistere mennesker med kognitiv svikt, slik at de kan leve og mestre et hverdagsliv i egen bolig så lenge som mulig.

• Tredje behovet er sosial kontakt. Nye sosiale mediser gjør det mulig for menneskelig kontakt på digitale måter.

behandling og omsorg ved livets slutt

ifølge tall fra 2017 døde 30% i sykehus, 52%i sykehjem eller lignende og 13% hjemme. Det kan være hensiktsmessig å utvikle egne lindrende avdelinger eller senger i eller i tilknytning til sykehjem for å sikre kvalitet på tilbudet. Døende eldre må slippe å bli sent frem og tilbake mellom hjem, sykehjem og sykehus.

kapasitet, kvalitet og kompetanse

Mellom 2009 og 2012 ble det gjennomført tilsyn med kommunale helsetjenester til eldre, og det ble avdekket lovbrudd ved 2/3 av tilsynene. I en kartleggingsstudie av sykepleieres erfatinger fra eget arbeidssted fremkommer det at lav bemanning og tidspress går ut over kvaliteten på tilbudet. Kun halvparten svarer at eldres behov for ernæring, hygiene, pleie og medisinske behov ivaretas godt. Eldres behov ivaretas dårligere i hjemmesykepleien enn i institusjon.