T.10: cocos gram - de interés médico

Mecanismo de acción de la proteasa IgA de neisseria meningitidis

1. Destruye la IgA

2. Favorece colonización de la mucosa

Completa para el dx de meningitis:

1. En un paciente con SIDA, ver levaduras encapsuladas en una muestra de LCR puede ser indicativo de infección por:

2. En un paciente con meningitis post traumatismo craneoencefálico debemos pensar para el cultivo en bacterias de crecimiento especial como:

3. Cuando recibimos una muestra de LCR debe venir siempre con:

4. El diagnóstico de meningitis vírica debe hacerse con:

5. La aglutinación por VDRL es útil en el diagnóstico de:

6. Si el paciente ha tenido neumonía previa pensamos en meningitis por:

7. Cuando la prueba en LCR para antígeno capsular es positiva pensamos en meningitis por:

1. Cryptococcus neoformans

2. Propionibacterium acnes

3. Presión de apertura, recuento celular, proteínas totales, glucosa, tinción de Gram, cultivo y PCR

4. PCR Del LCR

5. Neurosífilis

6. Streptococcus pneumoniae

7. Cryptococcus neoformans/gattii o Streptococcus pneumoniae

Estructura antigénica de Neisseria meningitidis y su papel en la patogeni

1. Fimbrias: adhesión

2. Cápsula: antifagocítica y antiopsónica + antigénica (clasifica los tipos de bacterias) + adhesión

3. Lípido A: endotoxina que genera síntomas como fiebre, sudoración o malestar

4. Proteasa IgA: destruye IgA y favorece la colonización de la mucosa

5. Proteínas fijadoras de hierro (meningobactina): extracción de hierro de la ferroportina

6. Proteínas superficiales de la membrana externa

   1. PorA y B (proteínas I): porina

   2. Opa (proteína II): adhesión y agregación

   3. Rmp (proteína III) protección frente a anticuerpos

Cápsula de N. meningitidis. Importancia clínica, epidemiológica y preventiva.

Está presente en muchas cepas que son verdaderamente virulentas. Se encarga de la adhesión y evita la opsonización y la fagocitosis de la bacteria. Es de origen polisacárido y gracias a ello se pueden clasificar según su composición en 13 serogrupos (A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y, Z).

Las que más frecuentemente producen infección en el ser humano son la B y la C, pero la B está compuesta por ácido siálico que no es inmunógeno porque también está en nuestro organismo. Sin embargo, las que producen infecciones con más frecuencia son la cepa A, W135 e Y.

La mortalidad sin tto es cercana al 100% y con el correcto es aprox del 10%

Gracias a la existencia de los distintos polisacáridos en la cápsula, se han creado vacunas contra ellos.

• Menjugate, Meningitec, Neus Vac-C: monovalente contra el grupo C

• Menveo y Nimenrix; tetravalente contra A, C, W135 e Y

• Vacunas proteicas (proteínas superficiales) contra la cepa B: bexsero y Trumenba

Debido al incremento de la incidencia de la enfermedad, están incluidas en el calendario vacunal

¿Por qué se produce necrosis de extremidades en sepsis meningocócica?

Debido a la pérdida de vascularización por trombosis de pequeños vasos en zonas mñas periféricas y distales

Factores de virulencia de Neisseria Gonorrhoeae

1. Fimbrias: adhesión A células del epitelio columnas o transicional, movilidad (ya que no tienen flagelos) y son responsables de la hipervariabilidad antigénica (por el cambio de posición de estas)

2. Lípido A: endotoxina que genera síntomas como fiebre, sudoración o malestar

3. Proteasa IgA: destruye IgA y favorece la colonización de la mucosa

4. Proteínas fijadoras de hierro (meningobactina): extracción de hierro de la ferroportina: quedan el hierro a transferrina y lactoferrina

5. Proteínas superficiales de la membrana externa

   1. PorB (proteína I): porina (IMPORTANTE: NO HAY PorA), inhibe la formación del fagolisosoma (antiopsonización, ya que no tiene cápsula) y confiere resistencia a la destrucción mediada por complemento (antigénica: porque no tiene cápsula)

   2. Opa (proteína II): adhesión y agregación

   3. Rmp (proteína III) protección frente a anticuerpos

Patogenia de los procesos por Neisseria gonorrhoeae

1. Adhesión a las células del epitelio transicional/ columnar de uretra, cérvix, ano, faringe y conjuntiva

2. Endocitosis: pasa al espacio subepitelial

3. Multiplicación en el espacio subepitelial. Los macrófagos captan los gonococos y ejercen sobre ellos su acción lítica por lo que la endotoxina se libera. Esta endotoxina y otros productos liberados producen daño celular local

4. Reacción inflamatoria que genera material purulento, restos celulares y numerosas unidades infecciosas. Este material es altamente contagiosos por su alto contenido en bacteria. Si no se trata en la fase aguda puede llegar a una fase crónica con inflamación Y se acaba fibrosando

5. Puede producirse diseminación hemática que llega a piel y articulaciones

Diagnóstico por laboratorio de los procesos de Neisseria gonorrhoeae.

1. Recolección de muestra de secreción purulenta:

   1. VARÓN: uretral y recto antes de la primera orina de la mañana: exudado visible (torunda ext) y no visible (torunda int)

   2. MUJER: endocervical (espéculo estéril sin lubricante) y recto (torunda int) en posición ginecológica

   3. Si fuera necesario se toman muestras de otras localizaciones donde haya lesiones

2. Transporte medio Stuart o Amies

3. Hemocultivo en caso de fiebre

4. Tinción de Gram o azul de metileno: cocos Gram- intra y extracelulares y células (PMN)

5. Cultico de inmediato en aerobiosis enriquecido con CO2 (Agar chocolate, Thayer-Martin, Martin Lewis, New York City)

6. Identificación del microorganismo por espectofotometría de masas MALDI-TOF

6) Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)

Una gota purulenta por la mañana desde la uretra de un varón es sospecha de:

Uretritis gonocócica

Patogenia de Neisseria meningitidis

1. Colonización nasofaríngea

• se transmite por aerosoles o secreciones y coloniza la nasofaringe (único reservorio natural)

• Las fimbrias son las principales adhesinas que se unen a receptores en células epiteliales columnares no ciliadas.

• Inhibe la función de IgA secretora y secreta endotoxinas y polisacáridos capsulares para facilitar la adhesión.

2. Invasión al torrente sanguíneo

• Atraviesa la mucosa nasofaríngea por endocitosis y transcitosis

• Las proteínas superficiales (Opa y Opc) facilitan la internalización por células epiteliales.

3. Supervivencia en el torrente sanguíneo

• La cápsula protege de la fagocitosis y de la inmunidad

• Las proteínas fijadoras de hierro facilitan el crecimiento y replicación bacteriana.

4. Cruce de la barrera hematoencefálica Por transcitosis

5. Inflamación y daño neurológico

• En el espacio subaracnoideo, se multiplican sin impedimento por falta de defensas del huésped.

• La lisis bacteriana libera LOS (endotoxina) que desencadenando una cascada inflamatoria masiva.

• Ruptura de la barrera hematoencefálica, infiltración de neutrófilos, aumento de presión intracraneal, y generación de radicales libres que causan daño neuronal oxidativo y potencial muerte del paciente.

Ante sospecha de meningitis bacteriana, vÌrica, amebiana, etc. ¿QuÈ pruebas he de hacer?

Tras la toma de muestra de LCR se pueden realizar las siguientes pruebas, teniendo en cuenta que se harán de acuerdo con la sospecha clÌnica:

1. Observación microscópica: tinción Gram o azul metileno (bacterias), tinciones especÌficas como Ziehl-Neelsen (Mycobacterium tuberculosis), tinta china (Criptococcus neoformans), tinción Giemnsa (amebas). Siempre hacer informe preliminar.

2. Cultivo: como agar sangre y agar chocolate donde crecen los principales patógenos productores de meningitis. Se puede pedir cultivos anaerobios en pacientes con traumatismos craneoencefálicos, Neurocirugías. Cultivos especÌficos→ Saboraud

3. Pruebas de detección de antígenos mediante aglutinación para detección antÌgenos capsulares de Criptococos

4. SerologÌa de LCR mediante detección de neurolúes por VDLR en caso de sospecha y clÌnica de sífilis neurológica

5. Amplificación de ácidos nucleicos (PCR) para meningitis vírica, aunque puede detectar bacterias e identificar la especie

Procesamiento del LCR por sospecha de meningitis

• Se obtiene la muestra mediante punción lumbar en los espacios intervertebrales L3- L4, L4-L5 o L5-S1. Se deben tomar 3 tubos (estudio microbiológico, bioquímico y citológico). Hay que registrar la presión de salida, si está aumentada puede ser indicativo de meningitis. También tiene que registrarse el aspecto (transparente, como agua de roca, con sangre).

• Las muestras han de llevarse en la mano, con el puño cerrado, con el objetivo de que las muestras se mantengan calientes (más de 32ºC) para asegurar la viabilidad de N. meningitidis.

• La toma de la muestra ha de realizarse, a ser posible, antes de la administración de antibióticos, y ha de acompañarse siempre de hemocultivos del paciente

Manifestaciones de la gonorrea en hombre y mujer

HOMBRE: Periodo de incubación de 2-5 días.

• Uretritis anterior aguda con exudado purulento que aparece en el meato ureteral. Provoca dolor, molestias abdominales, disuria (más marcada en la primera orina de la mañana).

• A veces cursa con complicaciones

  • epididimoorquitis

  • prostatitis

  • abscesos periuretrerales

  • Proctitis

  • Infertilidad

MUJER:

• Más comúnmente la endocervicitis, afectando al epitelio columnar o detransición de la mucosa. Se pueden observar masa de material purulento que acaba excretándose junto al flujo vaginal (leucorrea).

• A veces, puede producir uretritis (con clínica de cistitis).

• Las complicaciones son más frecuentes y pueden ser:

  • endometriosis

  • Salpingitis

  • abscesos tuboováricos

  • Enfermedad pélvica inflamatoria

  • Infertilidad

Caso clínico: paciente con exudado purulento matutino uretral.

1. ¿Cuál es el agente responsable más probable?

2. Toma de muestras.

3. Pruebas rápidas para confirmar diagnóstico.

1. Gonococo (Neisseria gonorrhoeae). También puede ser Trichomonas vaginalis o Chlamydia Trachomatis.

2. Toma de muestras uretrales y rectales antes de la 1ª orina (en varón) con dos torundas finas de un material que permita raspar células, una para cultivo y otra para tinción. También se puede recoger la orina de la primera mañana sin desechar la primera parte para PCR.

3. Pruebas rápidas para confirmar diagnóstico: Transporte en medio de Stuart o Amies.

● Muestra 1: Tinción de Gram o azul de metileno. Permite observar diplococos Gram - en forma de granos de café (gonococo) y PMN.

● Muestra 2: Cultivo en agar chocolate u otros medios durante 48h en atmósfera aerobia.

● A partir de la orina o exudado: PCR. La mejor opción ya que permite distinguir entre los tres microorganismos más frecuentes y en el caso del gonococo no se necesita hacer antibiograma.

Una de las siguientes relaciones entre los factores de virulencia y el mecanismo patogénico de Neisseria gonorrhoeae es incorrecta:

a. La presencia de algunas proteínas de la membrana externa contribuye a la protección frente a los anticuerpos.

b. Las fimbrias favorecen a la adhesión de la bacteria al epitelio columnar o de transición.

c. La estabilidad de la estructura antigénica de las fimbrias contribuye a que no sean posibles las reinfecciones.

d. e. El lípido A es responsable de la activación de la cascada de la coagulación. La proteasa de la IgA facilita la colonización de las mucosas.

C. La estabilidad de la estructura antigénica de las fimbrias contribuye a que no sean posibles las reinfecciones.

Ante una imagen como esta (no es una tinción de Gram), la bacteria pertenece a la especie:

a. Staphylococcus epidermidis

b. Staphylococcus aureus

c. Enterococcus faecalis

d. Neisseria meningitidis

e. Streptococcus pyogenes

D. Neisseria meningitidis