esame obiettivo cutaneo e sottocutaneo

Esame obiettivo della cute e degli annessi cosa valuta in generale?

L'esame obiettivo generale valuta eventuali alterazioni a carico di epidermide, derma e ipoderma tramite due manovre principali: ispezione e palpazione. I parametri fondamentali da descrivere sono: Colorito, Idratazione, Umidificazione, Elasticità, Lesioni.

Durante l'esame sistematico si valutano anche gli annessi cutanei (peli, unghie, ghiandole). Le caratteristiche cutanee variano in base a sesso ed età:

• Adolescenza: Notevoli modificazioni al sistema pilifero e ghiandole apocrine.

• Invecchiamento: La cute diventa più lassa e sottile. Si formano rughe, pseudocicatrici (placche biancastre depigmentate) e lentiggini o lentigo senile (macchie brunastre).

Normalmente se non si rilevano alterazioni: “cute rosea, normoidratata, normoumidificata e normoelastica; annessi cutanei conformi a sesso ed età”.

Elementi da valutare nell’esame obiettivo per la cute

Il primo elemento da valutare (con buona illuminazione) è il colore, che dipende da:

• Capillari: Donano il colorito roseo.

• Melanina: Modificata dall'esposizione solare per proteggere il corpo dai raggi UV; determina anche il colore dei capelli.

• Carotene: Pigmento giallognolo nel grasso sottocutaneo e parti cheratinizzate (palmo, pianta). L'accumulo (diete ricche di carotene o patologie come ipotiroidismo, diabete, epatopatie) porta a cute xantocromica.

• Emoglobina (Hb): Una sua carenza determina estremo pallore; un suo aumento (sopra 5g/dl di Hb ridotta) comporta cianosi.

Per classificare i tipi di pelle esposti al sole si usa la Scala cromatica di Von Luschan / Scala Fitzpatrick (6 tipi, da pelle bianca a nera).

Alterazioni della pigmentazione:

• Depositi di altri pigmenti: Efelidi (da descrivere se numerose) e Nevi (natura benigna ma da valutare attentamente per rischio melanoma con la regola ABCDE: Asimmetria, Bordi, Colore, Dimensione, Evoluzione). Si consiglia la "mappatura" per chi ha molti nevi.

• Voglie / Macchie caffellatte: Se superiori a 6, pongono il sospetto di Neurofibromatosi di tipo 1 (Malattia di von Recklinghausen), patologia genetica a espressività variabile.

• Melasma (o Cloasma gravidico): Macchie di iperpigmentazione simmetriche al volto. Cause: UV, ormoni, farmaci, gravidanza.

• Morbo di Addison: Insufficienza surrenalica primitiva. La riduzione degli ormoni surrenalici causa aumento ipofisario di ACTH e MSH, portando a iperpigmentazione cutanea (mima un'abbronzatura), accompagnata da ipotensione, amenorrea e astenia.

• Vitiligine: Quadro di depigmentazione acquisita (zone bianche senza melanociti, inclusi gli annessi). Prevalenza stimata 1%, probabilmente di origine autoimmune.

• Ittero / Subittero: Colorazione giallastra.

Umidificazione, Idratazione, Elasticità e Mobilità

• Umidificazione: Legata alle ghiandole sudoripare, varia con temperatura e umidità. La cute può essere normale, secca (es. ipotiroidismo, insufficienza renale) o eccessivamente umidificata (es. ipertiroidismo).

• Iperidrosi: Funzione eccedente (localizzata o generalizzata).

• Ipo/anidrosi: Funzione ridotta o assente. Tipica della Malattia di Fabry (deficit genetico con accumulo lisosomiale, alterazioni oculari e angioccheratomi cutanei).

• Idratazione: Legata all'acqua nei tessuti, modificata in grave disidratazione.

• Elasticità e mobilità: Si riduce con l'età. Si valuta sollevando una plica cutanea (solitamente sul dorso della mano).

• Sclerosi sistemica progressiva (Sclerodermia): Accumulo epidermico di collagene; cute inelastica, ispessita e indurita.

• Sindrome di Ehlers-Danlos: Iperestensibilità di cute e articolazioni.

Alterazioni della temperatura cutanea

Si rileva col termotatto. Importante in: patologie vascolari periferiche, patologie articolari (ricerca segni di flogosi) e situazioni ormonali (es. cute calda in ipertiroidismo).

Annessi cutanei (alterazioni)

• Sistema pilifero (capelli e sopracciglia):

• Ipertricosi: Eccesso di peli in sedi normali (es. se lombare, può indicare spina bifida occulta).

• Irsutismo: Eccesso di peli nelle femmine in zone atipiche.

• Alopecia: Perdita di peli/capelli (forme: circoscritta, reticolare, subtotale, totale, universale). Spesso di base autoimmune.

• Unghie:

• Xantonite: Ingiallimento (es. uso di tetracicline).

• Micosi ungueale: Modificazioni da infezione fungina.

• Unghia a ditale da cucito: Incavazioni (unghia impallinata) tipiche della psoriasi.

Lesioni cutanee elementari cosa va descritto? Come si dividono?

Le lesioni vanno descritte per: Sede, Distribuzione (localizzata/generalizzata), Disposizione (lineare, a grappolo) e Disturbi associati (prurito, bruciore). Si dividono in Primarie e Secondarie.

Lesioni primarie

Lesioni Primarie

• Eritema: Modificazione del colorito da dilatazione vasi. Scompare alla digitopressione. Se non scompare, significa che i globuli rossi sono fuoriusciti dai vasi.

• Teleangectasie: Dilatazioni vascolari permanenti che scompaiono (totalmente o parzialmente) alla pressione. Es: spider nevi (insufficienza epatica) e angiomi rubino (fisiologici con l'età).

• Lesioni emorragiche: Stravaso di sangue nei tessuti, non scompaiono alla diascopia. Il colore muta con la degradazione dell'emoglobina (rosso -> blu-verde -> giallo-bruno).

• Petecchie: Piccole dimensioni.

• Ecchimosi: Più estese.

• Porpora senile di Bateman: Lesioni purpuree diffuse da fragilità vascolare negli anziani.

• Papula: Lesione rilevata, circoscritta, da puntiforme a lenticolare (derma/epidermide). Es: mollusco contagioso.

• Nodulo: Formazione solida più grande (fino a un pugno) nel derma o ipoderma. Cause infiammatorie, neoplastiche o accumulo (es. basalioma, xantoma).

• Eritema nodoso: Noduli infiammatori (spesso su gambe in donne), associati a streptococco, tubercolosi, sarcoidosi, malattie infiammatorie intestinali o farmaci.

• Eritema pernio (Gelone): Alterazione del microcircolo da basse temperature (dita, lobo auricolare).

• Livedo: Alterazione cianotica del microcircolo a reticolo (reticularis, marmorata, racemosa). Frequente in Lupus (LES) e Sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

• Sindrome di Sneddon: Trombosi non infiammatorie con complicanze nervose e cerebrovascolari (livedo racemosa è sospetta).

• Verruche e Condilomi: Comuni, provocate da Papilloma virus. Se molto estese, sospettare deficit immunologico.

• Vescicole: Piccole raccolte di liquido intra/sottoepidermico. Causate spesso da virus (Varicella, Herpes simplex, Herpes zoster con relativo dolore nevralgico). Si rompono formando croste.

• Bolle: Raccolte di liquido più grandi (es. ustioni o patologie bollose come il pemfigo).

• Pustole: Raccolte di materiale purulento (es. impetigine, acne).

• Ponfo: Lesione edematosa e pruriginosa, transitoria (sparisce in 24h senza lasciare segno). Tipica dell'orticaria, evocabile anche tramite dermografismo (strisciando la cute con una punta smussa).

• Angioedema: Edema profondo (sottocute/sottomucosa). Rispetto all'orticaria: non prude ma causa dolore/tensione; persiste più a lungo; mediato da chinine (non istamina). Pericolo di ostruzione della glottide. Spesso causato da farmaci antipertensivi (ACE-inibitori).

Lesioni secondarie

• Croste: Essiccamento di liquido organico pre-esistente.

• Squame: Sfaldamento dello strato corneo (tipico di Psoriasi o Ittiosi).

• Escoriazione / Esulcerazione: Soluzione di continuo (traumatica o patologica) superficiale. Guariscono senza cicatrice.

• Ulcera / Ulcerazione: Perdita di sostanza profonda (derma/ipoderma) con scarsa tendenza alla riparazione (es. ulcera diabetica).

• Ragade: Soluzione di continuo lineare molto dolorosa (es. capezzoli in allattamento).

• Cicatrice: Neoformazione di tessuto riparativo. Possono diventare ipertrofiche o formare cheloidi (es. in pazienti con sarcoidosi).

Esame obiettivo del sottocutaneo

In questa sede si valutano edemi (con il segno della fovea) e tessuto adiposo. Ci sono alterazioni che simulano un edema ma in cui non è possibile eseguire il segno della fovea:

• Mixedema: Accumulo di polisaccaridi (edema duro). Tipico dell'ipotiroidismo, ma presente anche nell'ipertiroidismo autoimmune (morbo di Basedow) per anticorpi stimolanti il TSH.

• Lipodistrofie: Alterazioni iper/ipotrofiche del tessuto adiposo.

• Forme congenite: Sindrome di Berardinelli-Seip (generalizzata), Sindrome di Dunnigan/Koberling (parziali).

• Forme acquisite: Sindrome di Lawrence, associata ad antiretrovirali, Barraquer-Simmons. L'atrofia locale può derivare da errate iniezioni sottocutanee di steroidi.

• Linfedema: Accumulo di linfa da anomalie linfatiche. Le forme secondarie derivano da infiammazioni, neoplasie o rimozione chirurgica dei linfonodi (es. post-svuotamento ascellare). Le forme estreme portano ad elefantiasi.