RADIO MSK

INTRO

Wettelijk verplicht op aanvraag?

Klinische inlichtingen + diagnostische vraagstelling

vraagstelling:

• Bevestigen van zeer vermoedelijke diagnose

• Vernauwen van differentiaal diagnose

• Detectie en lokalisatie letsel

• Metingen

• Pre-operatieve evaluatie

• Evaluatie van therapie

• Opsporen van complicaties

INTRO

Wat kan je niet zien op een RX?

• Menisci

• Ligamenten

• Hematomen

INTRO

Absorptie weefsels → grijstint van RX

Geef de zwart-grijs-wit schaal voor RX

INTRO

Principes van radiologische interpretatie

• Min 2 opnames (incidenties)

• Loodrecht op elkaar

INTRO

Indien een patiënt links laterale opname laat maken. Hoe staat deze dan?

Linker schouder tegen plaat.

RX: rechts → links

INTRO

Indien een patient een ‘right anterior oblique’ maakt. Hoe staat deze dan?

Rechterschouder staat tegen de plaat. Patiënt kijkt naar de plaat.

INTRO

Is dit een rechtse of linker schuine opname (3/4)?

Linker (hondje kijkt naar linkerkant van de patiënt)

INTRO

Radiologische anatomie (delen van het lange been)

INTRO

Indicaties voor RX

• Eerste keuze onderzoek voor evaluatie van beenderen en gewrichte

  • fractuur

  • luxatie

  • statiekafwijkingen, vormafwijkingen

  • degeneratie (artrose heup en knie)

  • infectie tumor

  • metabole afwijkingen

  • evaluatie callusvorming (conservatief of na osteosynthese)

INTRO

• voordelen RX

• nadelen RX

• voordeel: anatomische info, biomechanische info (dynamische, stress opnamen), vlot, snel, relatief goedkoop

• nadeel: röntgenstralen, latente periode (oontkalking, osteomyelitis, arthritis, tumor), BM niet zichtbaar (AVN, BME, tumor), weke delen, kwaliteit

INTRO

Voordelen video fluoroscopie?

• Hulp positionering voor RX, begeleiden invasieve procedures

• Dynamische evaluatie gewrichten en arthrodese/osteosynthese

• Evaluatie instabiliteit pols: welk deeltje klikt (nu MRI voorkeur)

INTRO

Verschil tussen stressopnamen en dynamische opnamen?

Voor welke gewrichten toegepast?

• Stress opnamen: radioloog voert passief kracht uit op gewricht of brengt deze passief in uiterste positie

  • → test ligamenten en gewrichtsbanden

  • → enkel, knie

• Dynamische opnamen: patiënt beweegt zelf met eigen kracht

  • → pols, schouder, CWZ, LWZ

INTRO

Wat voor soort opname is dit?

Stress opname (hand radioloogi brengt voet passief tot uiterste beweging)

INTRO

Welk soort opname is dit?

Dynamische opname

INTRO

Wat is een scanometrie - radiometrie?

Indicatie?

3 foto’s nemen waarbij onder het been een meetlat ligt.

Femur en tibialengte, pelvimetrie (MRI 2-3e trimester)

INTRO

Beschrijf deze full spine foto.

S-vormige coliose

• sinistroconvex lumbaal

• dextroconvex thoracaal

INTRO

Techniek arthrografie?

• Enkel dubbel contrast

• wateroplosbaar joodhoudend contrastmiddel

• rechtstreekse injectie

INTRO

Indicaties voor arthrografie?

• Schouder: labrum, rotatorcuff scheur (1e keuze: ECHO)

• Facetgewricht indien infiltratie nodig is

• Enkel: kraakbeen, ligamenten

• Pols (1e keuze: MRI)

• Sommige ligamenten MRI 1e keuze

SCHOUDER

MRI schouder - KENNEN

• D: deltoid

• CH: caput humeri

• LG: labrum glenoidale

• CL Bi: ligament biceps pees

• Sc: scapula

SCHOUDER

• Meest frequente schouderluxatie?

• Complicaties weke delen → opsporen?

• Complicaties bot?

• anterio-inferieur

• kapselscheur, labrumscheur → CT-arthrografie (MRI niet bij acuut)

• Hill-sachs letsels en Bankart letsel (avulsie botfragmentje)

SCHOUDER

DD?

antero-inferieure shcouderluxatie

SCHOUDER

Wat is hier aangeduid?

Hill-sachs letsels na anterio-inferieure schouderluxatie

(avulsie antero-inferieur deel labrum eerder op arthrografie te zien)

INTRO

Indicaties angiografie?

• Diagnostisch en preoperatief

  • primaire vasculaire ziekten (arteritis, varices, …)

  • traumatische vasculaire letsels

  • tumoren

INTRO

Nadelen angiografie?

• Hoge stralingsbelasting

• contrastmiddel-allerfie

• invasief

• complicaties: hematoom, vasospasme, embool, infectie

• kostrpijs

• opleiding en ervaring

(shift naar MR-angiografie)

INTRO - EXAMEN

Grijstinten van een CT-scan:

• Corticaal bot?

• Water?

• Lucht?

• Corticaal bot: +1000 tot +3000 HU (wit)

• Water: 0 HU (grijs)

• Lucht: -1000 HU (zwart)

INTRO - EXAMEN

Welke soort opname is deze CT? (bot/weke delen)

Links: weke delen opname (-200 tot 300 HU met C=50)

Rechts: botopname (-400 tot 1100 HU met C = 350)

INTRO - EXAMEN

Welke C en W hebben het:

• weke delen venster

• longvenster

• botvenster

Venster	C	W
Weke delen	50	500 (-200 tot 300HU)
Longvenster	-350	500 (-600 tot -100HU)
Botvenster	350	1500 (-400 tot 1100 HU)

Betekenis weke delen venster: alles boven 300 HU wordt als wit afgebeeld (botten) en alles onder -200 HU wordt als zwart afgebeeld (vet, longen, lucht).

Betekenis longvenster: alles boven -100 HU in longvenster wordt als wit afgebeeld (water, weefsel, botten) en alles onder -600 HU in longvenster wordt als zwart afgebeeld (lucht).

Betekenis botvenster: alles boven 1100 HU wordt als wit afgebeeld (dikke botten) en alles onder -400 HU wordt als zwart afgebeeld (longen, lucht).

INTRO

Indicaties CT

• 1e keuze

  • trauma: acuut stadium, tijdens follow-up

  • -postoperatief

• 2/3e keuze:

  • verworven afwijkingen (stenose, torsie, …)

  • tumor (enkel osteoïd osteoom, andere MRI)

  • chronische therapieresistente osteomyelitis (enkel bij vermoeden sequester)

icm met arthrografie: eerder MRI (betere evaluatie kraakbeen), wel goede indicatie bij patiënten met instabiliteit na schouder luxatie.

INTRO

Osteoid osteoma

• Wat is het?

• Voorkomen?

• Kliniek?

• Diagnose?

• GA tumor

• Laag frequentie

• ‘s nachts pijn

• D: RX kan dit missen (klein), CT + diagnostische aspirine test

NB: alle andere bottumoren eerder met MRI

INTRO

Sequester

• Wat is het?

• Indicatie voor welke beeldvorming?

Een patiënt met osteomyelitis die niet reageert op AB (chronische osteomyelitis).

→ verklaring: bacteriën schuilen in een dood stukje bot zonder bloedvat (= sequester)

→ opsporen met CT bij vermoeden

→ chirurgisch weghalen van sequester

INTRO

Voordelen CT

• bot: cortex, trabeculair bot, periostale reactie, geen superpositie, osteolyse

• weke delen: spieren, bloedvaten, vet, calcificaties, labrum (zenuwen, abces, discus, ligament, menisculs, kapsel beter op MRI)

• metingen: densiteit, afstanden, hoeken

• reconstructies: 2D (coronaal, sagittaal, transversaal, schuin), 3D, MIP

INTRO

Nadelen CT

• Röntgenstralen

• Contrastmiddelen - allergie

• Beenmerg (beter op MRI, vb. AVN)

• Sommige weke delen (beter op MRI/echo)

• Metaalartefacten (beperkt: CT beter dan MRI)

INTRO

Beeldvormingstechnieken zonder röntgenstralen

• echografie

• scintigrafie: Tc, Ga, Indium, Thallium

• SPECT

• MRI

INTRO

Techniek van scintigrafie

• IV technetium-99 → ~Ca: opgenomen door osteocyten

• 3 fasen scan: perfusie (first pass) - blood-pool - fase botombouw

• Gamma camera

INTRO

Indicaties voor scintigrafie

• Metastasen

• Arthritis

• Ziekte van Paget

(cave; hotspots niet specifiek; ombouw bot = actieve osteoblasten)

INTRO

Verschil SPECT en PET?

• SPECT: Spoort de straling op van één foton ("Single Photon") per radioactief verval, meestal met behulp van Technetium-99m.

• PET: Spoort de straling op van positronen, waarbij twee fotonen tegelijk in tegengestelde richtingen worden gemeten. Dit gebeurt met tracers zoals Fluor-18 (FDG). → PET zelden voor bewegingsstelsel behalve bij febris e causa ignota

INTRO

Voor en nadelen scintigrafie

• zeer gevoelig botdestructie (vanaf 5%)

• niet specifiek (botombouw = actieve osteoblasten)

• slechte anatomische resolutie

• vals normaal bij MM (kan je niet uitsluiten!)

INTRO

Waarom kan je een MM niet uitsluiten via SPECT/scintigrafie?

SPECT toont osteoblasten <=> MM: osteoclasten

INTRO - EXAMEN

Indicaties voor echografie

• Pezen: integriteit, tendinitis, calcificatie, synovitis, …

• Spieren: integriteit, (scheur, hematoom)

• Gewricht: vocht, ligament, congenitale heupdysplasie, luxatie

• Massa: cyste, solide massa (indicatie voor MR!), doppler

• Bloedvaten

• Punctie

INTRO

Voor- en nadelen van echografie

• +: niet-invasief, snel uitvoerbaar, goedkoop, real-time evaluatie, geen metaal artefacten

• -: operator-afhankelijk, moeilijk interpreteerbaar door derde, reflectie bot/lucht/metaal

INTRO

Beeldcontrast bij MRI wordt bepaald door?

• moleculaire samenstelling weefsels

• waterstog atomen + kernen-omgeving (H-O, H-C)

INTRO - EXAMEN

MR beeldcontrast en grijstinten bij T1 (T1vs) en T2 (T2vs)

SE	T1	T2
Vet	Wit (vs: donkergrijs)	Grijs (vs: donkergrijs)
Corticaal bot, Lucht Pees Snelstromend bloed Fibrose/verkalking	Zwart	Zwart
Vocht/gal	Donkergrijs	Wit
Ontsteking	Donkergrijs	Wit
Eiwitrijk vocht	Lichtgrijs	Wit
Tumor	Donkergrijs	Lichtgrijs
Witte stof	Lichtgrijs	Donkergrijs
Grijze stof	donker lichtgrijs	Lichtgrijs
Vers infarct	Zwart	Lichtgrijs
Bloedklonter	Wit	Wit
Hemosiderine	Donkergrijs	Zwart
Geel beenmerg	Wit	lichtgrijs
Rood beenmerg	Grijs	Grijs

INTRO

Welke beeldvorming?

• Links: T1

• Rechts: T2 (CFS = wit)

INTRO

Kleur nucleus pulposus op T1/2? Dehydratatie?

• T1: licht grijs

• T2: licht grijs

• Dehydratatie: donkerder

INTRO

Wat is hier aangeduid? Welke beeldvorming?

MRI T2 (CSF= wit)

Conus medullaris

INTRO

Welke beeldvorming

• Links: T1 (vet is wit, vetkwabje van Hoffa is wit)

• Rechts: T2 met vetsupressie (vet is donkergrijs) en prepatellaire bursitis (wit)

INTRO - EXAMEN

Indicaties MRI

• trauma

• tumor

• infectie, inflammatie

• metabole afwijkingen (beenmerg)

• congenitale afwijkingen

• verworven afwijkingen (hernia!!!)

• alles voor ruggenmerg (1e keuze)

INTRO

Quid?

Links T2, Rechts T1

Lumbale spinaalstenose met bulging naar cauda equina → neurogene claudicatio

INTRO

Quid?

Tethered cord tgv lipoma filum terminale (klinisch short hamstrings)

aangeduid met blauwe pijl: vetkwabje

INTRO

Welke beeldvorming voor kruisbanden?

MRI 1e keuze

INTRO

Welke beeldvorming voor menisci?

MRI

INTRO

Welke beeldvorming voor kraakbeen?

MRI

INTRO

Hoe herken je beenmergoedeem op MRI?

T2 vetsupressie: wit vlekkerig in been (zwart/donkergrijs)

INTRO

Quid?

Beenmergoedeem (T2)

INTRO

Quid?

Vetbeenmerg (op T1: witter/lichtgrijzer <=> T2: grijs)

INTRO

Quid?

Rood beenmerg (bij volwassenen → anemie, roken, EPO, obesitas, …)

rood beenmerg op T1 is grijs, op vetsupressie helder

INTRO

Wat is T1 en wat T2?

Supra: T1 (vet = wit)

Infra: T2 met vetsupressie

INTRO

Beeldvorming spondylodiscitis?

MRI

• T2: hoog signaal (lichter)

• T1: laag signaal (donkerder)

• T1 + Gd: ontstekingsweefsel kleurt, necrose niet.

INTRO

Quid?

Osteomyelitis

• T1: laag signaal (grijzer)

• T2: hoog signaal (witter)

INTRO

MRI nadelen

• relatief duur (400-500 euro)

• 10-15 min onderzoektijd

• Claustrofobie

• Metaalartefacten

INTRO - EXAMEN

Absolute contra-indicaties voor MRI

• ‘losse’ ijzer en nikkelhoudende voorwerpen

  • extern

  • intern (cerebrale vaatclip, ferromagnetische hartklep, metaalsplinter)

• elektrische, magnetische toestellen - implanten

  • pacemaker, gehoortoestel, magnetische tandimplanten

• zwangere vrouw in 1e trimester (3md)

Relatieve CI

• orthopedische implantaten (titanium OK)

• Extra-craniële vaatclips (na 3 md voldoende gefixeerd)

• MR-compatibele implanten (certificaat - merk - type)

• men moet kunnen stilligen

• kinderne onder <6 j (medicamenteuze sedatie)

NB: spiraal toegestaan

INTRO

Wat is beter MRI of RX pelvimetrie?

MRI pelvimetrie

INTRO - EXAMEN (BESLISBOOM)

• bot: eerste keuze RX

• gewrichten en gewrichtsbanden: eerste keuze RX (/ hydrops: echo)

• weke delen: eerste keuze echo

SCHOUDER

Quid?

• Blauw?

• Groen?

• Rood/Geel?

• Blauw: supraspinatus pees

• Groen: bicepspees (in sulcus tubercularis)

• Rood: tub maj

• Geel: tub minor

SCHOUDER

Quid?

Anterio-inferieure schouderluxatie

(humeruskop anterieur en inferieir onder cavita glenoidalis)

SCHOUDER

Hoe labrumletsels opsporen bij schouderluxatie?

CT-arthrografie

SCHOUDER

Waarom na reductie schouder RX nemen?

Een fractuur kan ontstaan in tuberculum maj

SCHOUDER

Quid?

Luxatio erecta, anterieure schouderluxatie

SCHOUDER

Quid?

Posterieure schouderluxatie

INTRO

Welke kliniek mag je bij dit letsel verwachten?

L5 paralyse → dropvoet

INTRO

Quid?

AVN

INTRO

Quid?

Stressfractuur

SCHOUDER

Quid?

Calcificiërende tendinopathie

(pees zichtbaar op echo, niet op RX)

INTRO

Quid? Niveau?

Discus degeneratie L4-L5

KNIE

Quid?

• geel?

• rood?

• blauw?

• beeldvorming?

• Geel: gewrichtsvocht

• Rood: vetkwabje van Hofman

• Blauw: prepatellaire bursitis (vocht voor de patella = zwart)

• T2 met vetsuppressie (vetkwabje is grijs)

INTRO

Quid?

VKB

INTRO

Quid?

AKB

INTRO

Quid?

Sarcoom

INTRO

Beenmerg:

• welk voornamelijk bij jong kind?

• welk voornamelijk bij oudere?

• jong: rood

• oud: geel → indien veel rood (DD: obesitas, anemie, rokers, EPO)

INTRO

Beenmerg:

• Rood BM op T1?

• Geel BM op T1?

• T1 rood: grijs

• T1 geel: epifyse vetbeenmerg witter

INTRO

Beeldvorming voor myositis?

MRI