Casus 7 tot en met 10

Wat zijn de algemene kenmerken van de patiënt in deze casus?

26-jarige patiënt.

Wat is de hulpvraag van de patiënt?

Hulp om minder somber te worden en beter slapen.

Welke psychische klachten ervaart de patiënt sinds enkele maanden?

Toenemende somberheid.

Hoe hebben de stemmingsklachten van de patiënt zich in de loop der tijd ontwikkeld?

Voorheen al lichte stemmingsklachten, maar sinds ongeveer een jaar een significante verslechtering.

Welke somatische en vegetatieve symptomen heeft de patiënt met betrekking tot eten en slapen?

Slechte eetlust, slecht slapen en 5 kg gewichtsverlies.

Wat is de traumatische voorgeschiedenis van de patiënt van één jaar geleden?

Gebruik van LSD, waarna een ernstige psychotische episode optrad.

Welke overtuiging ontstond er tijdens de psychotische episode van de patiënt?

De overtuiging dat hij een einde aan zijn leven moest maken.

Op welke manier heeft de patiënt een suïcidepoging ondernomen en wat was de afloop?

Suïcidepoging ondernomen door van de derde etage te springen. De val werd deels gebroken door een auto, waardoor de patiënt de poging overleefde.

Hoe hebben de suïcidale gedachten en intenties van de patiënt zich na de psychose ontwikkeld?

Sinds het verdwijnen van de psychotische symptomen heeft de patiënt geen suïcidale gedachten of intenties meer gehad.

Hoe is de slaapkwaliteit van de patiënt sinds het traumatische voorval?

De slaapkwaliteit is sindsdien verstoord.

Wat gebeurt er regelmatig rond middernacht tijdens de slaap van de patiënt?

Wordt regelmatig rond middernacht wakker door nachtmerries waarin hij het traumatische voorval herbeleeft.

Waarom heeft de patiënt moeite met inslapen?

Uit angst voor deze nachtmerries.

Welke eerdere behandeling heeft de patiënt twee jaar geleden gevolgd en wat was het resultaat?

Gedurende drie maanden cognitieve gedragstherapie gevolgd. Dit werd ervaren als niet effectief en is vroegtijdig gestopt.

Wat was de eerste indruk van de huisarts bij het lichamelijk onderzoek?

Helder bewustzijn, maakt oogcontact, wat vlakke indruk, normale spraak, geen wanen/hallucinaties en een coherent verhaal.

Welke aandoeningen staan er op de differentiaaldiagnose voor deze psychische klachten?

Depressie, aanpassingsstoornis (aanpassing na heftige life event), PTSS, angst en burn-out.

Wat is het doel van het afnemen van de 4DKL-test als aanvullend onderzoek?

Om ernst en aard van de psychische klachten in kaart te brengen.

Welke oorzaken moeten via aanvullend onderzoek worden uitgesloten bij depressieve klachten?

Somatische oorzaken voor de depressieve klachten (zoals een traag werkende schildklier die ten grondslag kan liggen aan depressie).

Wat is de gestelde werkdiagnose?

Depressie.

Aan welke algemene symptoomcriteria moet worden voldaan voor de diagnose depressieve stoornis?

Aanwezigheid van ten minste vijf van de specifieke symptomen gedurende het grootste deel van de dag, gedurende een periode van meer dan twee weken.

Welke specifieke symptomen behoren tot de criteria voor een depressieve stoornis?

• Sombere stemming.

• Duidelijke vermindering van interesse of plezier in vrijwel alle activiteiten.

• Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige schuld.

• Suïcidale gedachten of plannen.

• Verandering gewicht/slaap.

• Psychomotorische agitatie of remming (vermoeidheid of energieverlies)

• Verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid.

Welke typen interventies worden ingezet bij de behandeling van deze werkdiagnose?

Psycho-educatie, psychologische interventie (POH-GGZ, psycholoog GGZ) en antidepressiva (escitalopram (SSRI)).

Welke ontdekking werd er gedaan over de patiënt na de psychologische interventie?

Na de psychologische interventie bleek de patiënt ADHD te hebben.

Welke medicatie krijgt de patiënt voor deze nieuw ontdekte aandoening?

Ritalin.

Wat is de status van het document over benauwdheid op het moment van printen?

Dit KLC is nog niet aan bod gekomen op het moment van printen. De versie uit 2023-2024 is toegevoegd voor de volledigheid.

Wat zijn de demografische gegevens van de patiënt in de tweede casus?

Mevrouw, 34 jaar oud, woont samen met haar echtgenoot en twee kinderen. Ze is recent bevallen van haar zoon.

Wat is de reden van komst van deze patiënte?

Pijn in de linker schouder en lichte benauwdheid.

Wat is er bekend over de medische voorgeschiedenis van de patiënte met betrekking tot haar schouder?

Bekend met eerdere schouderklachten.

Welke medicatie gebruikt de patiënte momenteel?

Gebruikt de anticonceptiepil sinds fijf maanden; verder geen medicatie.

Wat is de fysieke status van de patiënte bij binnenkomst?

Overgewicht, maar verder gezond.

Welke specifieke klachten uit de patiënte tijdens het eerste consult?

Benauwdheid, pijn aan de linker schouder en linkerzijde van de borstkas (ter hoogte van de longen).

Wat zijn de duur en het beloop van de klachten voorafgaand aan het eerste consult?

Klachten bestaan ongeveer twee weken en zijn geleidelijk ontstaan. Gedurende deze periode voelde patiënte zich "niet lekker".

Hoe wordt de schouderpijn gekarakteriseerd en wanneer is deze aanwezig?

Omschreven als spierpijnachtig, aanwezig in zowel rust als bij beweging. De schouderklachten traden als eerste op.

Hoe wordt het beloop en de intensiteit van de benauwdheid gekarakteriseerd?

Volgde later na de schouderpijn. Is continu aanwezig, lichte intensiteit (niet heel heftig), verergert bij inspanning (zoals het oplopen van twee trappen).

Hoe verloopt het klachtenpatroon 's nachts in vergelijking met overdag?

Klachten zijn 's nachts niet anders dan overdag.

Welke negatieve symptomen worden vermeld in de anamnese met betrekking tot ademhalen, hoesten en de ledematen?

Ademhalen doet geen pijn. Geen hoestklachten. Geen oedeem van de enkels of kuiten.

Welke relevante medische gebeurtenissen zijn bekend uit de familieanamnese?

Zus heeft een operatie ondergaan aan een trombosebeen, waarbij een longembolie optrad als complicatie.

Wat is de hulpvraag van de patiënte en waaraan denkt zij zelf?

Duidelijkheid over de oorzaak van de aanhoudende benauwdheid en pijn. Denkt zelf niet aan een specifieke aandoening.

Wat is de algemene indruk van de patiënte tijdens het lichamelijk onderzoek?

Oogt vermoeid.

Wat zijn de waarden en kenmerken van de vitale parameters tijdens het eerste consult?

Temperatuur: 36,0°C. Polsfrequentie: 102 slagen per minuut (verhoogd). Ademfrequentie: Normaal. Zuurstofsaturatie: 99% (opmerking: betrouwbaarheid kan beïnvloed zijn door het dragen van nepnagels).

Wat zijn de bevindingen bij auscultatie van het cor?

Normale harttonen, geen hartruis.

Welke bevindingen en onzekerheden zijn er bij auscultatie van de pulmo?

Normaal ademgeruis, met uitzondering van een lichte afwijking links basaal. Het is onduidelijk en niet goed te beoordelen of er sprake is van crepitaties of een andere afwijking.

Hoe wordt de percussie van de longen doorgaans toegepast in de praktijkvoering?

Percussie van de longen wordt in de praktijk doorgaans niet routinematig uitgevoerd.

Welke aandoeningen vormen de differentiaaldiagnose bij benauwdheid?

Pneumonie, pneumothorax (klaplong kan bovenin bij de schouder pijn geven), myogeen, hyperventilatie, longembolie en pleuritis.

Welke diagnostische mogelijkheden zijn er respectievelijk binnen en buiten de praktijk?

In de praktijk kan een CRP-test worden gedaan; buiten de praktijk een X-thorax.

Wat is het resultaat van de uitgevoerde CRP-test en waar kan dit op wijzen?

CRP-waarde van 56 mg/L. Dit kan wijzen op een ontstekingsproces (nog niet met zekerheid vast te stellen).

Wat toont het resultaat van de X-thorax en waar kan dit bij passen?

Klein spoortje pleuravocht aan de linkerzijde zichtbaar. Dit kan passen bij een beginnende pneumonie.

Wat is de anatomische verklaring voor de relatie tussen het pleuravocht en de schouderpijn?

Het pleuravocht kan mogelijk de schouderpijn verklaren gezien de nabijgelegen zenuwstructuren.

Wat zegt de richtlijn over het verrichten van een CRP-test bij een vermoedelijke pneumonie en waarom is deze hier toch afgenomen?

Een CRP-test wordt in de huisartsenpraktijk doorgaans niet verricht als een pneumonie waarschijnlijk is op basis van de anamnese. Vanwege de onzekerheid over de diagnose is hier wel een CRP-test afgenomen.

Wat is de ingestelde werkdiagnose na het eerste consult?

Pneumonie.

Welke medicamenteuze behandeling wordt gestart voor de werkdiagnose?

Antibiotica (amoxicilline).

Wat is het beleid omtrent opvolging en wanneer moet de patiënte eerder contact opnemen?

Controleafspraak ingepland voor drie dagen later. Advies om eerder contact op te nemen bij het uitblijven van verbetering binnen 48 uur.

Wat is de reden van komst voor het tweede consult drie dagen later?

Niet-werkende antibiotica.

Welke nieuwe of veranderde klachten heeft de patiënte tijdens het tweede consult?

Veel pijn in de longen, pijn in de linker schouder en longen, koude rillingen en een hoestje.

Welk verloop in de lichaamstemperatuur is opgetreden sinds een dag voorafgaand aan het consult?

Sinde een dag voorafgaand aan het consult is er sprake van koorts.

Hoe beïnvloedt de houding de klachten en het slapen van de patiënte?

Slaapt rechtop omdat liggen niet mogelijk is.

Wat is de algemene indruk van de patiënte tijdens het tweede lichamelijk onderzoek?

Maakte een zieke indruk.

Wat zijn de gemeten vitale parameters tijdens het tweede consult?

Polsfrequentie: 125 slagen per minuut. Zuurstofsaturatie: Varieerde tussen 96% en 99%. Temperatuur: 37,2°C. Ademhalingsfrequentie: Verhoogd.

Wat zijn de bevindingen bij auscultatie van het cor tijdens het tweede consult?

Geen afwijkingen gehoord bij auscultatie.

Hoe klonk de pulmo bij het tweede lichamelijk onderzoek en wat viel op bij het ademen?

Longauscultatie klonk beter dan bij het eerste lichamelijk onderzoek. Doorademen was pijnlijk.

Wat zijn de bevindingen bij het onderzoek van de thorax met betrekking tot een drukkend gevoel?

Geen sprake van een drukkend gevoel op de thorax.

Wat blijft de werkdiagnose tijdens het tweede consult?

Pneumonie.

Welke wijziging in de behandeling wordt ingezet tijdens het tweede consult?

Doorverwijzing naar het ziekenhuis.

Wat is het ziekenhuisbeleid omtrent de behandeling van deze aandoening?

Intraveneuze toediening van antibiotica via een infuus.

Hoe verliep de situatie voorafgaand aan het derde consult en wanneer vond dit plaats?

In het ziekenhuis was patiënte wat opgeknapt. Eenmaal thuis verslechterde de situatie opnieuw. Het consult bij de huisarts vond drie dagen na ontslag uit het ziekenhuis plaats.

Welke klachten presenteert de patiënte tijdens het derde consult?

Steken in de borst, veel ademhalingsproblemen, veel hoesten, veel spierpijn door het hele lichaam, pijn in de rechter schouder/bovenarm.

Wat was de algemene status en het fysieke vermogen van de patiënte in de wachtkamer?

Voelde zich steeds zieker. Kon in de wachtkamer niet goed meer zitten.

Hoe beïnvloedt de houding de pijnsteken tijdens het derde consult?

Rechtop zitten kon niet vanwege pijnsteken, maar het zitten was wel beter dan liggen.

Wat is de algemene indruk van de patiënte wat betreft haar ademhaling tijdens het derde consult?

Fors dyspnoïsch.

Wat zijn de geregistreerde vitale parameters tijdens het derde consult?

Temperatuur: 37,8°C. Zuurstofsaturatie: 98%. Polsfrequentie: 130 slagen per minuut. Ademhalingsfrequentie: 40 per minuut.

Wat zijn de bevindingen bij auscultatie van de pulmo tijdens het derde consult?

Klonken beiderzijds normaal bij auscultatie.

Welke bevindingen zijn er bij palpatie van de thorax en wat is de mogelijke verklaring?

Enige drukpijn op de thorax, beiderzijds ter hoogte van de ribben (mogelijk passend bij spierpijn door frequent hoesten).

Wat is het resultaat van het aanvullend onderzoek dat in de praktijk is uitgevoerd tijdens het derde consult?

CRP-waarde gemeten in de praktijk van 35 mg/L.

Welke aandoeningen staan er op de differentiële diagnose tijdens het derde consult?

Pneumonie rechts, longembolie en hyperventilatie.

Welke acute behandeling en logistieke actie worden ondernomen tijdens het derde consult?

Direct naar de spoedeisende hulp gebracht en geholpen door een longarts.

Wat is de uiteindelijke diagnose die wordt vastgesteld na onderzoek door de longarts?

Bilaterale longembolieën met enkele longinfarcten en tekenen van overbelasting.

Wat zijn de algemene biologische oorzaken van een pneumonie?

Meestal veroorzaakt door een virus of een bacterie.

Wat is de meest voorkomende virale oorzaak van een pneumonie bij kinderen?

Vaak het rhinovirus.

Welke microbiologische oorzaak van een pneumonie komt vaker voor bij volwassenen?

Bacteriële oorzaak komt vaker voor.

Welk mechanisme of proces verhoogt de kans op het ontstaan van een bacteriële pneumonie?

De kans op een pneumonie door een bacterie is verhoogd indien er al een virale infectie aanwezig is.

Welke onderliggende aandoeningen gelden als risicofactor voor het ontwikkelen van een pneumonie?

Afweerstoornis, hartfalen, COPD.

Welke demografische factor vormt een specifiek risico voor het krijgen van een pneumonie?

Leeftijd (met name ouderen).

Welke leefstijlfactoren en medische behandelingen verhogen het risico op een pneumonie?

Roken, gebruik van bepaalde medicatie (zoals chemotherapie).

Welke preventieve maatregel verlaagt de kans op het ontstaan van een pneumonie?

Het krijgen van de griepprik verlaagt de kans op het ontstaan van een pneumonie.

Hoe groot was de voorafkans op een pneumonie bij de specifieke patiënte uit de casus?

Bij deze patiënte was er op basis van de anamnese geen sprake van een verhoogde voorafkans op een pneumonie.

Welke symptomen en klinische verschijnselen horen bij het algemene beeld van een pneumonie?

• Matig ziek zijn/Koorts

• Acuut hoesten/Auscultatoire afwijkingen

• Hoge ontstekingswaarden

Hoe uit de klinische presentatie van een longembolie zich in het algemeen en wat betekent dit voor de diagnostiek?

Kan zich zeer divers uiten en is moeilijk te diagnostiseren. Niet iedereen heeft de specifieke symptomen.

Welke symptomen kunnen optreden bij een longembolie, hoewel ze niet bij iedereen aanwezig zijn?

• Tachypneu

• Benauwdheidsklachten

• Trombosebeen

• Hoestklachten

• Pijn bij ademhaling

Welke fysieke trauma's en operatieve factoren verhogen het risico op een longembolie?

Recente operatie en trauma aan het been.

Welke risicofactoren voor longembolie?

• Trauma aan het been > Immobilisatie > Recente operatie

• Pil of hormoontherapie > Zwangerschap/kraamperiode

• Actieve maligniteit + Positieve familie-anamnese

• BMI groter dan of gelijk aan 29

Welke fysiologische toestanden en gezinshistorie vormen een risicofactor voor een longembolie?

Zwangerschap/kraamperiode en positieve familie-anamnese.

Welke pathologische aandoeningen en antropometrische waarden verhogen het risico op een longembolie?

Actieve maligniteit en BMI groter dan of gelijk aan 29.

Wat is de leeftijd van de patiënte in de casus over recidiverend hoesten en wanneer zijn de klachten begonnen?

Patiënte is 85 jaar oud. De hoestklachten zijn begonnen toen zij 70 jaar oud was.

Wat is de woonsituatie van deze oudere patiënte?

Zij woont samen met haar echtgenoot.

Wat is de specifieke reden van het consult voor deze patiënte?

Aanwezigheid van ontiegelijk veel hoesten.

Welke chirurgische ingrepen en chronische aandoeningen vormen de medische voorgeschiedenis van deze patiënte?

Hypertensie, gonartrose (total knee prosthesis links), coxartrose, heupluxaties rechts, appendectomie, cholecystectomie, nierstenen.

Welke actuele medicatie gebruikt de patiënte momenteel?

Furosemide, lercanidipine, magnesiumhydroxide.

Wat is er bekend over de historische respiratoire en dermatologische tractus van deze patiënte?

Geen bronchitis, geen KNO-aandoening, geen eczeem. Als kind geen hoestklachten gehad.

Hoe wordt de aard van de hoest omschreven en wat gebeurt er als er slijm aanwezig is?

Droge hoest met weinig groen slijm. Bij aanwezigheid van slijm is er sprake van roggelen.

Hoe worden het beloop, de duur en de lengte van de hoestbuien omschreven?

Voorafgaand aan het bezoek wekenlang last van lange hoestbuien. Hoestbuien kunnen maandenlang aanwezig zijn en weer tijdelijk verdwijnen. Een heftige hoestbui kan twee minuten duren.

Welke bijkomende symptomen treden op tijdens of als gevolg van een hoestbui?

• • Gevoel van stikken (dyspneu)

  • Tranen tijdens een hoestbui

  • Soms stemverlies en aanwezigheid van vermoeidheid.

  • Geen pijn bij het hoesten