BÀI 3 CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC P2

Các loại nghiên cứu can thiệp?

3.1.1. Khái niệm:

• Nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch.

• Có thể coi là một nghiên cứu thuần tập tương lai (xác định tình trạng phơi nhiễm rồi theo dõi sự phát triển bệnh).

• Điểm khác biệt cốt lõi so với thuần tập:

  → Tình trạng phơi nhiễm do người nghiên cứu chỉ định một cách ngẫu nhiên.

• Ba loại chính:

  • Thử nghiệm lâm sàng/thực nghiệm

  • Thử nghiệm phòng bệnh, và can thiệp cộng đồng (đối tượng là các cộng đồng).

• Sơ đồ nguyên lý (Trích xuất từ hình):

  • Từ Mẫu nghiên cứu→ Chọn ngẫu nhiên (hoặc không ngẫu nhiên).

  • Chia làm 2 nhánh: Nhóm A - can thiệp và Nhóm B - chứng.

  • Nhóm A → Tiến hành can thiệp → Tạo ra Nhóm A can thiệp (với tỷ lệ RRR(A)).

  • Nhóm B → Không can thiệp (chứng) → Tạo ra Nhóm B chứng (với tỷ lệ RRR(B)).

  • Kết quả cuối cùng:

    → Hiệu quả can thiệp (HQCTrrr) = RRR(A) - RRR(B) hoặc dùng test X² để so sánh.
    

3.1.1.1. Thử nghiệm lâm sàng

• Áp dụng ở bệnh nhân bị một bệnh nào đó để xác định khả năng giảm bớt triệu chứng, giảm nguy cơ chết của một phương pháp/thuốc.

  • Chia 2 loại chính:

• (1) Thử nghiệm phương pháp điều trị:

  • Phẫu thuật, vật lý trị liệu ung thư, chế độ ăn, tập thể thao, cách quản lý/chăm sóc bệnh nhân.

• (2) Thử nghiệm thuốc điều trị (chia làm 4 giai đoạn):

  • Tiền lâm sàng (Nghiên cứu trên động vật/phòng thí nghiệm - mất khoảng 4,5 năm).

  • Giai đoạn I: Dược lý lâm sàng và độc tính.

    • Mục đích: Nghiên cứu tính an toàn (không phải tính hiệu quả) và xác định liều sử dụng.

    • Đối tượng: 15 - 30 người tình nguyện khỏe mạnh, sau đó là một số nhỏ bệnh nhân.
      

  • Giai đoạn II: Bước đầu điều tra ảnh hưởng điều trị.

    • Mục đích: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn trên phạm vi nhỏ.

    • Cỡ mẫu: Ít hơn 100 người tình nguyện / khoảng 100 bệnh nhân.
      

  • Giai đoạn III: Đánh giá trên phạm vi lớn.

    • Đồng nghĩa với khái niệm "thử nghiệm lâm sàng".

    • So sánh thuốc mới với phương pháp hiện tại.

    • Cỡ mẫu: Từ 100 đến 1000 người tình nguyện. (Tổng Giai đoạn I, II, III mất khoảng 8,5 năm).

  • Chấp thuận bởi FDA (Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ - mất khoảng 1,5 năm).
    

  • Giai đoạn IV: Giám sát trên thị trường.

    • Mục đích: Giám sát phản ứng phụ hiếm gặp/tác động tiềm tàng, nghiên cứu lâu dài về mắc/tử vong, quan tâm của thầy thuốc.
      

3.1.1.2. Thử nghiệm phòng bệnh

• Đánh giá tác dụng làm giảm nguy cơ bệnh ở người khỏe mạnh có nguy cơ.

• Ví dụ 11: Thử nghiệm vaccin bại liệt của Francis ở Mỹ năm 1954. Trẻ em từ 11 bang chọn ngẫu nhiên. Nhóm tiêm 3 mũi vaccin vs nhóm tiêm 3 mũi placebo. Kết quả: Tỷ lệ mắc nhóm vaccin thấp hơn 50%.

• Nguyên tắc phân tích/Sai số:

  • Cỡ mẫu lớn khắc phục được sự may rủi.

  • Lựa chọn ngẫu nhiên hạ thấp khả năng sai số có hệ thống và phân bố đều các yếu tố gây nhiễu.

  • Làm mù (mù một lần/hai lần) hạn chế sai chệch quan sát.

• Vấn đề đạo đức/Tuân thủ:

  • Phải phân tích TẤT CẢ người đã được chọn ngẫu nhiên (không được loại trừ người không tuân thủ).

  • Nếu loại trừ sẽ dẫn đến sai số hệ thống.

Các loại thiết kế nghiên cứu can thiệp?

3.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm (experimental)

• Là thiết kế DUY NHẤT chứng minh được quan hệ nhân quả trên thực tế.

• 3 đặc tính cổ điển:

  • (1) Tiến hành can thiệp

  • (2) Có nhóm đối chứng

  • (3) Chọn ngẫu nhiên

• Điểm mạnh:

  • Loại bỏ tác động của biến nhiễu nhờ ngẫu nhiên.

• Hạn chế:

  • Giới hạn về mặt đạo đức khi áp dụng trên người.

  • Ít thích hợp cho nghiên cứu can thiệp cộng đồng.
    

3.2.2. Nghiên cứu mô phỏng/bán thực nghiệm (quasi-experimental)

• Ra đời do khó khăn thực hành/đạo đức ở cộng đồng (không thể chọn ngẫu nhiên, khó duy trì nhóm chứng).

• Đặc tính: Bị mất ít nhất một đặc tính của thực nghiệm (hoặc không ngẫu nhiên, hoặc không có nhóm chứng riêng rẽ).
  

• Các loại thiết kế phổ biến:

  • Loại 1: Hai/nhiều nhóm (có nhóm chứng), theo dõi Trước - Sau can thiệp nhưng không chọn ngẫu nhiên.

    • Ví dụ 12: GDSK tiêm chủng. Chọn 1 xã can thiệp GDSK, 1 xã không (chứng). Tỷ lệ bao phủ tiêm chủng được đo lường trước-sau. Gọi là bán thực nghiệm vì chọn xã không ngẫu nhiên.

  • Loại 2: Chỉ có một nhóm can thiệp, phân tích Trước - Sau can thiệp (gọi là nghiên cứu "Trước - sau").
    

• Hạn chế: Nếu không có nhóm chứng, kết quả sẽ không chính xác do bị ảnh hưởng bởi sự kiện bên ngoài (ví dụ: đài truyền thông đại chúng nâng cao nhận thức cả cộng đồng chứ không riêng GDSK của người nghiên cứu).
  

3.3. Chiến lược phân tích và chỉ số đánh giá

3.3.1. Chiến lược phân tích (2 chiến lược)

• (1) Phân tích theo thiết kế can thiệp (ITT - Intention-to-treat):

  • Tính theo cỡ mẫu ban đầu, đưa TẤT CẢ đối tượng tham gia vào mẫu số, không quan tâm họ có hoàn thành/tuân thủ hay không.

  • Hạn chế ảnh hưởng của việc bỏ cuộc tới tính ngẫu nhiên.

• (2) Phân tích theo kết quả đầu ra (PP - Per-protocol):

  • Chỉ đưa những đối tượng hoàn thành đầy đủ các bước vào số liệu tính toán.
    

3.3.2. Chỉ số đánh giá (Công thức toán học sinh tử)

• ẢNH

Giai đoạn I của thử nghiệm lâm sàng nhằm mục đích gì?

Tính AN TOÀN và Liều lượng.

Giai đoạn nào đồng nghĩa với khái niệm Thử nghiệm lâm sàng?

Giai đoạn III.

Có 100 bệnh nhân tham gia ban đầu, 20 người bỏ cuộc giữa chừng. Để tránh sai số hệ thống, nhà nghiên cứu phân tích số liệu trên cả 100 người này.

→ Đây là chiến lược gì?

Phân tích TẤT CẢ (kể cả bỏ cuộc/không tuân thủ) = ITT.

→ Nếu đề nói "Chỉ tính 80 người hoàn thành" = PP.

3 đặc tính của nghiên cứu thực nghiệm?

Can thiệp + Nhóm chứng + Ngẫu nhiên.

→ Hễ MẤT chữ "Ngẫu nhiên" hoặc mất "Nhóm chứng" thì nghiên cứu đó tự động rớt hạng xuống thành Mô phỏng/Bán thực nghiệm (Quasi-experimental).

YÊU CẦU CỦA CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU?

Dù lựa chọn bất cứ loại nghiên cứu nào, mối quan tâm hàng đầu luôn là các kết luận phải chính xác và đáng tin cậy.

4.1. Có tính chính xác và độ tin cậy cao

• Chính xác: Có nghĩa là các kết luận đúng sự thật. (Ví dụ thực tế: Bắn trúng tâm điểm của tấm bia).

• Tin cậy: Có nghĩa là nếu có một nhà nghiên cứu khác sử dụng một phương pháp tương tự trong cùng một hoàn cảnh thì cũng thu được các phát hiện hay kết quả tương tự. (Ví dụ thực tế: Ngắm và bắn đi bắn lại nhiều lần và vẫn thu được các kết quả tương tự, giống nhau giữa các lần bắn).
  

Phân tích sơ đồ bia ngắm (Minh họa trực quan giữa Chính xác và Tin cậy):

• Trường hợp 1: Các mũi tên bắn chụm lại thành một cụm nhưng nằm lệch hoàn toàn ra rìa ngoài của tấm bia.

  • Đánh giá: Tin cậy (+) và Chính xác (-).
    

• Trường hợp 2: Các mũi tên phân tán rời rạc, không chụm lại, nhưng hướng phân bố bao quanh khu vực trung tâm tấm bia.

  • Đánh giá: Tin cậy (-) và Chính xác (+).
    

• Trường hợp 3: Các mũi tên chụm lại thành một khối vững chắc và cắm thẳng vào tâm điểm (nhụy) của tấm bia.

  • Đánh giá: Tin cậy (+) và Chính xác (+).
    

4.2. Đảm bảo tính giá trị của nghiên cứu

• Định nghĩa: Một nghiên cứu có tính giá trị cao (chính xác) là nghiên cứu cho kết quả chính xác hay gần đúng với cái mà ta mong muốn đo lường.

• Nó phải có ít sai số và nhiễu xảy ra.

• Phân loại tính giá trị:

  • Tính nội suy: Có nghĩa là kết quả đó đúng với quần thể/mẫu nghiên cứu.

  • Tính ngoại suy: Kết quả nghiên cứu có thể khái quát hoá ra đối với các quần thể khác.

    • Ví dụ minh họa tính ngoại suy: Kết quả nghiên cứu về kết hợp giữa hút thuốc lá và ung thư phổi ở các thầy thuốc nam giới nước Anh có đúng cho đàn ông ở Anh, hay cho đàn ông của các nước khác?

LỰA CHỌN THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU?

• Nguyên tắc chung:

  • Các nhà nghiên cứu luôn cố gắng loại bỏ yếu tố làm ảnh hưởng xấu tới độ chính xác thông qua việc lựa chọn thiết kế phù hợp.

  • Phải cân nhắc loại thông tin muốn có và đặt ra các chiến lược làm thế nào để có thông tin đó.
    

• Bốn (04) yếu tố quyết định việc lựa chọn một thiết kế nghiên cứu phù hợp:

  • (1) Mức độ hiểu biết về vấn đề nghiên cứu.

  • (2) Bản chất của vấn đề và hoàn cảnh xảy ra vấn đề đó.

  • (3) Nguồn lực sẵn có dành cho nghiên cứu.

    • Bắt buộc phải bao gồm đầy đủ các yếu tố: kinh phí, nhân lực, trang thiết bị, sinh phẩm, hoá chất..., và thời gian.

  • (4) Sự khéo léo và tính sáng tạo của nhà nghiên cứu.

Định nghĩa và hình ảnh 3 tấm bia ngắm.

Chụm lại = Tin cậy (+) (Lặp lại kết quả y hệt nhau), Trúng tâm = Chính xác (+) (Đúng bản chất sự thật).

→ Trong ví dụ cái cân, nó sai bét (Chính xác -) nhưng lần nào cân cũng ra một số cố định (Tin cậy +).