Neus-keel-oor onderzoek

Voer een inspectie uit van de hals

pt in neutrale zithouding

• symmetrie van de hals

• zwellingen in schildklier regio

laat pt gezicht draaien naar L en R

Voer een palpatie uit van de lymfeklieren in de hals

• sta ACHTER de pt

• palpeer volgende lymfeklier stations:

⚠ diepe, rollende beweging met vlakke vingertoppen

⚠ 1 KANT PER KEER

1. Pre-auriculair : t.h.v. de parotisklier

2. Post-auriculair : t.h.v. het mastoïd

3. Occipitaal: op de basis van de schedel achteraan

4. Submentaal: een paar centimeter achter de mandibulapunt

5. Submandibulair: halverwege tussen de mandibulahoek en de mandibulapunt

6. sternocleidomastoidaal: Achter musculus sternocleidomastoïdeus en Vóór musculus sternocleidomastoïdeus

7. Supraclaviculair: in de hoek gevormd door de clavicula en het voorste deel van de musculus sternocleidomastoïdeus

Posterieur cervicaal: ter hoogte van de voorste boord van de trapezius

Voer een inspectie en palpatie uit van de schildklier

• neem plaats VOOR de pt

• inspectie: symmetrie? zwellingen?
  

• voel onder het uitstekend thyroïdkraakbeen kan men het cricoïdkraakbeen als een ringvormige structuur voelen

• onder dit cricoid bevindt zich de isthmus van de schildklier

• houd de schildklier nu vast in tanghouding en palpeer zachtjes

• nu, terwijl je de SK vast hebt, vraag pt om te slikken: “Kunt u nu even slikken?”

→ je zal een assymetrie of eventuele zwelling in de schildklier voelen meebewegen

• neem nu plaats schuin achteraan de pt

• palpeer dezelfde regio opnieuw maar nu met zachte circulaire bewegingen

❌nu weer met de tanghouding en vraag pt om te slikken: “Kunt u nu opnieuw even slikken?”

Voer een inspectie en palpatie uit van de speekselklieren

• palpeer de speekselklieren:

  • Parotisklier: Voor het oor, achter en bovenop de mandibula

  • Submandibulaire speekselklieren: Onder de mandibula

  • sublinguale speekselklier

•  voel voor: 

  • zwelling (steenvorming)

  • mucocoele

  • ranula

Voer een inspectie uit van het oor

• ❌mastoïditis? 

TIP: Trek de top van het oor naar voor om ook de regio achter het oor te kunnen inspecteren. Dit kan belangrijk zijn wanneer er argumenten zijn om te denken aan mastoiditis waarbij de retroauriculaire regio rood en gezwollen kan zijn.

• microtie?

• pre-auriculair aanhangsel?

• ❌afstaande oren / flaporen?

• bloemkooloor?

• hoorn / cornu cutaneum?

• erisypelas?

• hematoom?

• chondrodermatitis nodularis helicis
  (pijnlijk knobbeltje boven op de oorschelp dat vaak voorkomt bij kloosterzusters en mensen die een kepi dragen tot op hun oren)

• actinische keratose? SCC? BCC?

• Kaposi sarcoma?

• melanoma?

Voer een palpatie uit van het oor

opzoeken van pijnpunten van de ooronderdelen: oorschelp, trachus, pre-auriculair, retro-auriculair

Voer een otoscopisch inspectie uit van het oor

• breng een gepaste oorspeculum op de otoscoop

• breng de tip van de otoscoop binnen 

• breng het oor naar boven en achteren 

• breng de otoscoop nu verder binnen

NORMAAL TROMMELVLIES:

• ❌ perforaties

• ❌ inflammatie

• ❌ inflammatie

• ✅ normale lichtreflex

• kleur: grijswit

• ❌ retractie 

• ❌ bulging

herkenningspunten:

• lichtrreflex van Politzner

• pars flaccida / membraan van Shrapnell

• pars tensa

• manubrium mallei

• processus lateralis

• chorda tympani

• ronde venster / foramen rotundum

• lig mallei anterior

• lig mallei posterior

(zie onderste tekening)

PATHO TROMMELVLIES

• acute otitis externa

• chronische otitis externa

Voer een verwijdering van de oorsmeerproppen uit

• verzamel je materiaal:

  • nierbekken

  • ❌water op lichaamstemperatuur

  • oorspuit

  • handdoek voor de pt

• breng de handdoek rond de pt en laat de pt het nierbekken zelf vasthouden

• breng de spuit voorzichtig in het gehoorkanaal

• ❌breng voorzichtig het water in terwijl je de spuit in verschillende posities brengt

• blijf water inspuiten TOT je de prop eruit ziet vloeien

Voer een uitwendige inspectie van de neus

• symmetrie

• scherpstand ⇔ scheefstand

• onregelmatigheden?

• zwellingen?

• verkleuringen?

• brede neusrug (bij kinderen soms door neuspoliepen)

• rhynopyoma

❌laat pt nu in profiel draaien eerst naar ene kant dan naar andere kant

Voer een uitwendige palpatie van de neus

met duim en wijsvinger

• eerst beenderige gedeelte

• dan kraakbeenderig gedeelte

Voer een inwendige inspectie uit van de neus

in neutraal stand

• neuspunt naar boven duwen of met neusspeculum horizontaal de neus inkijken

• evalueer:

  • neusbodem

  • neusseptum

  • en onderste neusschelp / concha inferior

met hoofd in licht retroflexie (neusspeculum nog steeds in neus houden

• evalueer nu de middenste neusschelp / concha media

doe nu hetzelfde aan de andere kant!!

⚠ Probeer het septum niet met het speculum aan te raken, dit doet pijn

⚠ Wanneer je het speculum verwijdert, hem nog lichtjes openhouden, om te vermijden dat je neusharen uittrekt

Welke afwijkingen kan je zien?

• neus septum deviatie (kan congenitaal of traumatisch verworven zijn)

• neus septum perforatie (meestal door traumatische of iatrogene oorzaak)

• bloedende locus van Kiesselbach
  
  

• allergische rhinitis (bleek, wit-blauw gezwollen slijmvlies met dikke secreties

• chronische rhinitis (bleek, wit, droog-schilferige secreties)

• polyposis nasi / neuspoliepen (niet bloedend, niet pijnlijk, gesteeld, meestal onder concha media)

• sinusitis (soms is er streepje etter onder concha media te zien)

• neustumoren

⚠ Tip: Als een poliep te groot is om neusgang te zien of als de mucosa zodanig gezwollen is dat er poliepen achter verborgen kunnen zitten → wiek met vasoconstrictorisch middel in de neus te brengen en daarna opnieuw te kijken als beter zicht in de neusgang mogelijk is

⚠ Tip: Bij vermoeden van poliepen is inspectie van de keel nodig omdat je soms een antrochoanalepoliep tot in de keel kunt zien hangen. Omdat de poliepen de tuba auditiva kunnen dichtdrukken en zo sereuze otitis media veroorzaken is ook otoscopie een noodzakelijk deel van het onderzoek.

Voer een stelping van een neusbloeding uit

situatie 1: beperkte neusbloeding: eerst neus snuiten en dan dichtknijpen

situatie 2: overvloedige neusbloeding: tamponeren!

• “Deze neusbloeding kan ik meteen stelpen met een gaasje, dus u hoeft u geen zorgen te maken” (geruststellen van de pt)

• drenk de 2 neuswiekjes met een oplossing van adrenaline en lidocaïne

• open een van de neusgaten met het neusspeculum en neem 1 van de wiekjes vast

• plaats het neuswiekje PARALLEL met het neustussenschot

• open het andere neusgat en doe hetzelfde

• “Nu ga je 3 minuutjes druk moeten uitoefenen thv de neustip zodat het productje goed kan inwerken” (beeld het voor)

• na 3 minuten: neem 1 voor 1 de neuswiekjes voorzichtig eruit

• inspecteer nu het voorste deel van de neus en kijk mediaal op het septum naar de plexus van Kiesselbach en kijk voor mogelijke opgezette bloedvaten

als bloeding nog STEEDS niet gestelpt is: anterieure neustamponade

• open neusgat met neusspeculum

• breng parallel met het neusseptum een neustamponade binnen (ipv een neuswiekje)

• “Kunt u even uw hoofd een beetje naar achteren kantelen?”

• breng nu fysiologische druppeltjes op de tamponade zodat deze zwelt

• knip nu het ⅔ van het draadje af en plak het laatste stukje uit de weg, op de wang bvb

⚠ Deze neustamponade mag je nu max 48u in de neus laten zonder AB dekking

Voer een uitwendige en inwendige mondinspectie uit

INWENDIG

• symmetrie lippen en wangen?

UITWENDIG

• neem een tongspatel

• “Kunt u even uw mond licht openen?” (tong NIET laten uitsteken)

• duw met tongspatel de tong naar beneden

• “Zeg eens ‘aaah’”

⚠ Door de patiënt A te laten zeggen. Zo heb je een idee over de beweeglijkheid van het palatum molle (n. IX en n X) en zie je ook de ruimte tussen het palatum molle en de farynx. De wurgreflex (n IX) kan je uitlokken door de farynxwand aan te raken. Duw met de tongspatel de tong naar beneden om de pharynxte inspecteren: Uvula, voorste en achterste bogen, het zacht gehemelte, het hard gehemelte en de tonsillen.

• inspecteer:

  • gehemeltebogen

  • tonsilloges

  • huig / uvula

  • oropharynx wand

• breng nu de tongspatels naar de mondranden voor inspectie van het wangslijmvlies en de uitmonding van de speekselklieren (L en R)

• bekijk het volledige gebit bovenaan als onderraan (vergeet de voortanden niet)

• kantel het hoofd van de pt nu een beetje naar voren en bekijk de mondbodem en de tong

• ❌kijk daarna nog eens in detail naar de tong: “Kunt u even uw tong uitsteken?”

• ❌“Naar links? Naar rechts? En duw nu eens tegen de tongspatel?”

Welke afwijkingen kunnen we zien?

• leukoplakie (witte plaque die niet af te krabben is, itt schimmel en gist infecties
  ⇔ parakeratose (door chronische irritatie)
  ⇔ lichen planus

• hemangioma

• lymfangioma

• torus mandibularis (exostose van het bot thv de binnenzijde van de mandibula)

• torus palatinum

• te kort tongfrenulum

• vergrote tonsillen

• vernauwd gehemelte

• acute faryngitis (vuurrode farynx met soms hals adenopathie, keelpijn, lichte malaise, weinig koorts, 2-3 d, daarna genezing )

• acute angina 

• angina pultacea (witte vlekjes op de tonsillen)

• membraneuze tonsillitis / witte angina

• Plaut-Vincent angina / angina ulceromembranacea

• herpangina

• chronische faryngitis

• candida

❌⚠ De opening van de ductus van Stenson (Parotis): een kleine papil op de bucale mucosa t.h.v. de 2de bovenste molaar.

Door op de parotis te duwen kan je vaak secreet zien afvloeien.

❌⚠ De opening van de ductus van Wharton (Submandibulaire speekselklieren): papillen aan beide zijden van het tongfrenulum.

Bij ontsteking van deze klieren kan men soms etterig vocht uit deze papillen zien stromen.

Voer een inwendige palpatie van de mondholte uit

• doe handschoenen aan

• palpeer met middelvinger want die reikt dieper

• doe een bimanuele palpatie van:

  • wangslijmvlies

  • ❌parotis speekselklier

  • mondbodem

  • ❌submandibulaire speekselklier

  • ❌sublinguale speekselklier

• doe nu de andere kant

• doe een bimanuele palpatie van:

  • ❌de masseter (achteraan naast kiezen)

• doe nu de andere kant

Voer de proef van Romberg uit

• “Kan u rechtop staan met de voeten tegen elkaar, en de armen gestrekt naar voren.”

• ga voor pt staan met armen zwevend errond, zodat als deze valt, die zich geen pijn doet eh

• observeer

• “Kan u nu hetzelfde doen, maar met de ogen gesloten”

• observeer:

1. normaal: er gebeurt niets

2. ❌patho 1: pt zal voelen ALSOF die valt en de ogen spontaan openen (pseudo-positieve Romberg)
   → om te confirmeren: handgreep van Jendrassik: als je hoofd van pt met het gestoorde labyrinth naar voor draait, valt pt naar voor
   
   

3. ❌patho 2: pt zal vallen of overhellen (bij lichte stoornis) naar de kant van het gestoorde labyrint.

Interpretatie: positieve Romberg = 

1. achterstreng-letsel 

2. recente perifeer vestibulaire aandoening

Voer de proef van Fukuda uit

• “Ik zal hier rond u blijven staan, zodat u zeker niet valt. Kunt u nu stappen in die richting (wijs) met gesloten ogen?”

• observeer

1. normaal: er gebeurt niets

2. patho 1: pt valt in richting van zieke labyrinth

Interpretatie: positieve Romberg = 

1. perifeer vestibulaire stoornis

Voer de proef van Sterloop uit

• “Kunt u nu enkele stappen naar voren en enkele stappen naar achteren zette met gesloten ogen?”

Interpretatie: /

Voer een nystagmus test uit

• ❌“Kunt u rechtuit kijken? Nu naar rechts? Nu naar links? Naar boven? Naar onder?”

⚠ Bij naar onder kijken altijd het bovenste ooglid wat naar boven trekken!

• observeer

1. normaal: ogen bewegen normaal

2. patho 1: nystagmus (snelle oogbewegingen) naar de contralaterale kant van het zieke labyrinth indien acuut

3. patho 2: nystagmus (snelle oogbewegingen) naar de ipsilaterale kant van het zieke labyrinth indien chronisch

Interpretatie: 

• perifeer vestibulair lijden (verdwijnt bij visuele fixatie)

• centraal vestibulair lijden (verdwijnt NIET bij visuele fixatie)

Voer de proef van Dix-Hallpike uit

houdt het hoofd van de pt in 45° naar 1 kant wijzen (naar L of naar R, afh van het aangetaste deel!! HET HOOFD DRAAIT NAAR DE AANGEDANE KANT) “Laat je nu rustig achterovervallen met je rug op tafel” blijf hoofd vasthouden en begeleid observeer nu voor 5-20 seconden en zeg: “Laat het me weten als u zich duizelig voelt” normaal: er gebeurt niets patho: na 5 sec ontstaat er een nystagmus wnr het aangetaste labyrinth zich aan de onderzijde bevindt, dit gaat gepaard met duizeligheid en blijft ongeveer 20 seconden duren Interpretatie: benigne paroxysmale positie-afhankelijke duizeligheid (BPPD)